PAGEPAGE1內部資料注意保管醫療核心制度手冊瑪麗婦產醫院醫務部印制二○一三年一月目錄一、首診負責制……………………….1二、查房制度………….1（一）臨床科室查房制度…………….1（二）三級醫師查房規范…………….4三、等級護理制度…………………….8四、術前討論制度…………………….9五、疑難病例討論制度……………….9六、死亡病例討論制度…………….10七、危重患者搶救制度…………….10八、會診制度……………………….11九、查對制度……………………….12(一）

臨床查對制度……………….12(二）

輸血查對制度……………….13(三）

手術查對制度……………….13(四）

發藥查對制度……………….13(五）

醫技檢查查對制度………….14(六）

供應室查對制度…………….14十、病歷書寫基本規范與管理制度……………….14（一）病歷書寫基本要求………….14（二）病案形成過程中各級醫務人員責任……….15十一、交接班制度………………….16（一）醫師值班、交接班制度…………………….16（二）護理值班、交接班制度…………………….17十二、新技術準入制度…………….17十三、臨床用血管理制度………….18十四、手術分級管理制度………….20（一）手術科室手術分級管理規定……………….20（二）手術科室手術分類………….22一、首診負責制為提高危重患者的救治水平，充分發揮我院的綜合優勢，確保醫療安全，制定門急診、住院患者的首診負責制。1.門診患者首診負責制對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者，首診醫師均不得拒診。接診醫師應詳細詢問病史，進行必要的體格檢查，認真書寫門診病歷，并耐心向患者介紹其病種及應去就診科室。對邊緣性疾病患者，首診醫師應負責該患者的診療工作，必要時，可請有關科室會診。嚴禁互相推諉患者。2.急診患者首診負責制2.1.一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診室護士通知有關科室值班醫師。2.2.重危病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行一般搶救，并馬上通知有關科室值班醫師，共同參與救治。在接診醫師到來后，詳細向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發生問題，由首診醫師負責。2.3.如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并通知醫政科或總值班人員，以便立即調集各相關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。3.住院患者首診負責制患者住院期間病情突然發生變化，如涉及其他專業的，主管醫師應及時請相關科室醫師前來會診，共同商討下一步的救治工作，并及時將患者轉入相關科室。如患者暫不具備轉科條件，或接收科室不具備條件（如無床等），主管醫生應擔負該患者的診療工作，相關科室應常規進行會診，參與患者的診治工作。患者病情極危重或有其他情況，應及時上報醫政科。二、

查房制度（一）臨床科室查房制度1.查房目的與要求查房主要在于及時了解患者病情、思想、生活情況，進一步明確診斷，制定合理治療方案和觀察治療效果，做好患者思想工作；同時檢查醫療、護理工作完成情況和質量，對醫療缺陷實行環節控制，同時結合臨床護理實踐進行教學，培養醫護人員。查房要求是：1.1各級醫師查房必須按時進行，查房時要嚴肅、認真、全面、細致，詳細檢查患者癥狀和體征，重視患者主訴及思想活動，對患者熱情親切，注意保護性醫療措施，要與患者家屬及時溝通病情，使其充分了解患者病情程度，充分理解對患者所進行的每項檢查和治療。1.2查房前要做好準備。查房中要自上而下嚴格要求。在上級醫師查房前，住院醫師、護士應做好病歷、X光片檢查報告及檢查器械等各項準備工作，保持病房安靜、整潔。1.3查房時要站好位置，不得有串位現象。查房時要堅持背、查、問、講，要發揚技術民主，要重視下級醫護人員的意見；但最后由上級醫師決定方案，下級服從上級，查房后住院醫師應將上級醫師的診治意見和決定翔實記入病程，并請上級醫師審閱簽字。1.4科主任、主任醫師每周查房1～2次，主治醫師每日查房一次，住院醫師對自己所管患者每日至少查房二次。1.5對危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化及時處理，并做好重癥記錄和病程記錄，必要時可酌請科住院、主治醫師、二班醫師、科主任、主任醫師臨時檢查患者，給予妥善處理。1.6查房時各級醫師應將手機置于靜音狀態。2.查房內容2.1科主任、主任醫師查房：要解決疑難、重癥病例，審查對新入院危重患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療并抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取下級醫師、護士長對診療護理工作的意見；進行教學查房，培養進修醫師及實習醫師。2.2主治醫師查房：要求對主管病區患者進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病入，進行重點檢查與討論；聽取下級醫師及護士的意見，傾聽患者的陳述：檢查病歷糾正其中錯誤并給予評分；了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉院、會診等問題。以上內容都要結合教學來進行，對實習醫師、進修醫師、住院醫師進行必要的考核。2.3住院醫師查房：要求重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開次晨特殊檢查或手術醫囑；檢查患者飲食情況，征求患者對醫療、護理、生活方面的意見；同患者本人或家屬進行術前談話；指導實習醫師的臨時實習。2.4護理查房：由護士長或者護理部主任主持，護理人員參加，主要檢查醫囑執行情況、護理措施落實情況，研究解決疑難危重護理問題，進行護理教學，提高護理質量。2.5教學查房：根據臨床教學計劃定期組織。由帶教老師主持，醫療和/或護理見習、實習、進修生參加。由教學秘書記錄。2.6院長查房：每月一次，由院長或者院長委托的副院長主持，各職能部門負責人、科主任、護士長以及相關人員參加，主要了解科室醫療質量、教學質量及各項任務完成情況、科內情況、病房管理情況及存在問題，及時研究解決。科主任及科護士長要系統匯報本科情況。（二）三級醫師查房規范1.目的1.1三級醫師查房是滿足住院患者醫療需求、完成醫療任務，保證醫療服務質量的關鍵過程，為確保此關鍵過程質量制定本規范。1.2三級醫師查房規范化，是有效實施《住院醫療服務過程實現控制程序》的中心環節。1.3三級醫師查房規范化，是規范醫療行為的基本要求。1.4三級醫師查房規范化，是提高醫療技術水平，加強各級醫師培訓和進行繼續醫學教育的重要措施。1.5科主任以身作則，率先實施規范化查房，是實現三級醫師查房規范化的關鍵。1.6實施科主任規范化查房，是充分發揮科主任學術帶頭人作用及本科首席管理者職能的基本途徑。2.職責權限通過三級醫師查房實施三級醫師的醫療技術和質量管理職責權限。2.1科主任、主任（副主任）醫師查房的職責權限2.1.l對重點病例進行檢查，解決疑難技術問題，作出重要的醫療決策；必要時組織指導危重患者搶救及疑難患者會診。2.1.2貫徹執行本院質量方針，實施《住院醫療服務過程實現控制程序》及其它相關過程控制程序，嚴格技術把關，進行醫療技術考核。2.1.3傳授醫學新知識和醫療技術，總結臨床經驗。2.1.4督促檢查規章制度、醫療常規、診療規范和技術操作規程的執行，采取糾正、預防措施，加強醫療安全防范。2.1.5督促檢查醫、護、技質量接口，按照《住院醫療服務過程實現控制程序》5.3.4條款要求，協調醫護人員之間、本科與檢驗、放射等醫技科室之間、以及臨床與藥劑科之間的業務協作和質量接口。2.1.6通過查房進行臨床教學和技術指導，對下級醫師進行“三基”培訓。2.2主治醫師（經治醫師組組長）查房的職責權限2.2.1

對本組患者進行巡診和系統檢診，解決本組病例的關鍵醫療技術問題，并作出相應的醫療決策，參加本組危重患者搶救和會診。2.2.2在本組范圍內實施《住院醫療服務過程控制程序》及其它相關過程控制程序，對本組醫師進行技術指導和技術考核。2.2.3加強本組醫療服務過程監視、測量、醫療質量檢控和醫療安全防范。2.2.4實現三級醫師查房過程中的醫、護、技質量接口要求（見C7.5.1-3程序文件的5.3.4）。2.2.5通過查房加強與患者及其家屬的溝通，履行“醫療服務有關要求評審”職責。2.3住院醫師查房的職責2.3.1對所管病床住院患者按時進行查房巡診，擬定診療計劃，請上級醫師審定。2.3.2實施各項過程控制程序對住院醫師規定的工作要求，查房后及時書寫病程記錄，書寫或更改醫囑，并執行或指導護理人員正確執行醫囑。2.3.3在查房過程中，進行診療操作的自我撿控，進行不合格項控制，實施糾正、預防措施，確保醫療安全。2.3.4通過查房巡診，嚴密監測住院患者病情變化，及時向上級醫師報告、請示，以采取相應醫療措施。2.3.5通過查房，加強與患者及其家屬的溝通，滿足患者的合理要求。3.要求3.1實現三級醫師查房的整體職能3.1.1醫療決策及規范醫療行為的管理職能。3.1.2醫療服務過程有關要求評審職能。3.1.3逐級檢控、醫療質量控制及質量接口協調管理職能。3.1.4技術把關：醫療安全防范職能。3.1.5患者溝通：履行“醫患關系準則”管理職能。3.1.6技術指導：“三基培訓”和繼續醫學教育職能，以及臨床醫學教學職能。3.1.7住院醫師技術考核職能。3.2查房頻次：執行C7.5.1-3程序文件的5.3.1條款規定，科主任除每周查房外，對重癥、特殊新病例應在24小時內進行檢查。科主任查房分為日常常規查房和示范性大查房。示范性大查房頻次，除按院長要求安排外，一般情況下由科主任自行安排。3.3參加人員：3.3.1主任示范性大查房參加人員：a）科住院醫師；b）各經治醫師組組長（主任、副主任醫師和主治醫師）；c）有關住院醫師；d）護士長或主班護師。（全院性示范查房，需要吸收其它人員參如時，由醫務科確定參加范圍）。3.3.2科主任的常規查房，應有科住院醫師和所查病例的經治醫師及住院醫師參加。4.查房紀律和注意事項4.1三級醫師查房應堅持“四嚴要求”，即組織嚴密性、規章制度嚴肅性、醫療技術規范嚴格性和臨床思維嚴密性。杜絕任何粗枝大葉，草率從事和走過場現象。4.2主任醫師查房時，應按職稱各站其位，隊列有序，保持查房秩序。4.3規定時間查房，不準遲到、早退。4.4查房期間，關閉手機和Bp機等通訊工具。4.5參加查房人員，禁止吸煙和交頭接耳或高聲喧嘩。4.6查房過程中注意“保護性醫療”和消毒隔離。5.程序和標準5.1主任醫師查房應按照“背”、“查”、“問”、“講”、“解”程序進行，并達到以下標準要求：5.1.1背：住院醫師離開病歷陳述“人院志”、“病程記錄”、“擬診意見（印象）”和“診療計劃”，以及醫囑執行情況、患者感受和意見及體征觀察情況。背誦陳述標準：a）病歷陳述符合；b）病情觀察周密，體征判斷準確；c）臨床思路、擬診意見和診療計劃符合醫療規范；d）主動報告自我檢控存在的問題及診治難點、疑點。5.1.2查：主任醫師進行五項檢查：a）檢查患者癥狀、體征，并查看檢驗、檢診報告；b）檢查病歷質量；c）檢查診療方案及醫囑執行情況；d）檢查醫護人員“三基”水平；e）查詢患者療效感受和意見。5.1.3問：結合病例，科主任與下級醫師進行向提問、答辯和解答。“三問，三答”標準要求：a）針對具體病例診療的關鍵技術問題由科主任提問，住院醫師答辯；b）針對病歷質量問題和醫療處置存在的質量問題進行提問答辯；c）科主任對下級醫師提出的疑難問題和請示，進行解答。5.1.4講：科主任結合具體病例進行比較系統的學術講解或質量講評，達到“三講要求”：a）結合病例進行循證分析（即該病例或該病種有關的臨床醫學資料綜述及診斷、治療的科學依據分析）；b）結合具體病例講解國內外醫學進展；c）結合具體病例的病歷質量、療效觀察、服務質量；以及可能存在的風險及不安全因素，進行質量講評。5.1.5解：a）科主任解決下級醫師解決不了的疑難技術問題；b）作出醫療決策或會診決定；c）解決欠妥的診療計劃問題；糾正不當的醫療措施。5.2主治醫師（經治醫師組組長）查房，按照“驗”、“查”、“問”、“講”、“定”程序進行（見C7.5.1-3程序文件的5.3.2.2）。5.3住院醫師查房，執行“檢”、“察”、“問”、“聽”、“記”程序（見C7.5.1-3程序文件的5.3.2.1）。6檢測與評價科主任查房水平是三級醫師查房的整體水平的標志，因此應對科主任查房進行檢測與評價。6.1采用ABCD檢測法，由各科自行檢測規范化查房水平。檢測內容包括：a）堅持查房頻次與考勤；b）病歷和質量檢查；c）“問”、“講”水平；d）必要時，可增加英語查房水平檢測。6.2檢測標準：6.2.1檢查水平：A～五項全能檢查達標。B～有一項檢查缺少或不充分。C～缺少兩項檢查或不充分。D～有三項或三項以上未檢查或不充分。6.2.2“問”、“講”水平：A～雙向問答和“三講要求”全面到位。B～六項要求中有一項缺少或不充分。C～有2～3項缺少或不充分。D～4項或4項以上缺少或不充分。6.2.3堅持查房頻次和考勤：A～按頻次要求準時全勤查房；B～達到頻次要求，但有缺勤或不準時的情況；C～在“大查房周期內”，月平均少一次科主任查房；D～科主任查房或主治醫師查房每周期月平均少法和檢測標準，對該科進行院級檢測（由參加大查房的全體人員共同檢測）。6.3按檢測表評分。臨床科查房水平檢測表科室名稱：

檢測日期：

年

月

日檢測項目單項分值A～權值=1.OB～權值=0.9C～權值=0.7D～權值=0.5得分1檢查水平352問與講水平303查房頻次和考勤354英語查房水平加分6.4周期總評：各科每輪到一次大查房為一個總評周期。總評計分公式如下：某科周期總評分數=（A×4+B）÷5式中：A～大查房檢測得分；B～本科日常常規查房自評平均分數。7.記錄7.1每次和主任查房的內容和醫囑由住院醫師及時寫在病程記錄之中。7.2醫務部印發科主任查房登記表，每次記錄交醫務部備案。三、

等級護理制度目的：等級護理是根據病情輕重緩急，規定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊的進行，有利于提高護理質量。醫生根據患者病情決定護理等級以醫囑形式下達。1.等級護理標準1.1特別護理（一級病危）:適用于病情危重，隨時需要搶救的患者；各種復雜的大手術或新開展的手術，如臟器移植、各種嚴重外傷、大面積燒傷等。1.2一級護理：適用于病重、病危、各種大手術后及需要臥床休息、生活不能自理者；各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰竭；癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥等患者，以及早產嬰。1.3二級護理：適用于病重期急性癥狀消失、大手術后病情穩定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者；年老體弱或慢性病不宜過多活動者；一般手術后或輕型先兆子癇者等。1.4三級護理：適用于輕癥、一般慢性病、手術前準備階段的患者、正常孕婦等；各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；可以下床活動，生活可以自理者。2.等級護理內容2.1特別護理（一級病危）：2.1.1安排專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。2.1.2制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫特別護理記錄。2.1.3備好急救所需藥物和用物。2.1.4做好基礎護理，嚴防并發癥，確保患者安全。2.2一級護理：2.2.1每15～30分鐘巡視患者一次，觀察病情及生命體征變化。2.2.2制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫護理記錄。2.2.3做好基礎護理，嚴防并發癥，滿足患者身心需要。2.3二級護理：2.3.1每1～2小時巡視患者一次，觀察病情。2.3.2按護理常規護理，給予必要的生活和心理協助，滿足患者身心需要。2.4三級護理：2.4.1每日巡視患者2次，觀察病情。2.4.2按護理常規護理。2.4.3給予衛生保健指導，督促患者遵守院規，滿足患者身心需要。3.護理等級標識根據護理等級做出相應標記：“一級護理病危”者以紅色表示；“一級護理”者以綠色表示；“二級護理”者以黃色表示；“三級護理”者不做標記。四、

術前討論制度1.術前討論是防止疏忽、差錯，保證手術質量的重要措施之一，必須認真執行。手術前討論在術前準備基本完成時進行，也是對術前準備工作的最后一次檢查。2.凡大、中型手術以及新開展的手術，均應進行術前討論。急診手術時間不允許進行術前討論，中型手術由主治醫師以上確定手術方案，大型手術由副主任醫師以上或科主任確定手術方案。3.中型手術術前討論由醫療組長主持，本醫療組醫務人員參加，特殊情況應提交科室討論。大型較復雜疑難和新開展手術的術前討論應由科主任或由科主任委托副主任以上醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、本科室醫師、護士長、責任護士及有關人員參加，并根據病情邀請相關專家參加。特殊病例需有院領導參加討論。4.術前討論應取得麻醉醫師會診意見或邀請麻醉醫師參加。5.術前討論應在術前一周內組織進行。經治醫師應在討論前做好各項準備工作，負責在討論中匯報病情，提供有關資料，做好討論記錄和登記。參加人員應對手術指征、手術方案、術中可能出現的困難、危險、意外及防范措施、術后觀察和護理要求等提出針對性意見和建議，充分進行討論，最后由主持人總結并確定手術方案。五、

疑難、危重病例討論制度1.疑難、危重病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫療質量，確保醫療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養各級醫師診療水平的重要手段。2.疑難、危重病例討論范圍：凡入院2周以上診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院本地區首次發現的罕見疾病；病情危重或者需要多科協作搶救病例以及科室認為必須討論的其他病例。3.疑難、危重病例討論參加人員：由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。進修、實習的其他醫務人員也應參加討論會。4.疑難、危重病例討論程序：討論前由經管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師應詳細分析病情，提出開展本次討論的目的及關鍵的難點疑點等問題；參加討論的人員針對該案例充分發表意見和建議；最后由主持人進行總結，并確定進一步診療方案。討論由經管醫師負責記錄和登記。六、

死亡病例討論制度1.為總結死亡病例的診療經驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率制定本制度。2.死亡病例均應在病人死亡后一周內進行討論，尸檢病例待病理報告后一周內完成，特殊死亡病例根據實際情況及時討論。3.討論由科主任或醫療組長主持，必要時由醫療行政部門組織，科室或醫療組全體醫師、護士長和責任護士及相關人員參加。4.討論中由經管醫師匯報病情、診療與搶救經過及死因診斷，本組上級醫師和參加搶救的其他醫師予以補充。參加討論人員應本著科學嚴謹的態度，對診療意見、死亡原因、搶救措施進行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進經驗進行總結。討論由經管醫師負責記錄和登記。七、

危重病人搶救工作制度1.為及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率制定本制度。2.搶救工作應由主治醫師資格或以上人員主持。接診住院醫師發現病員病情危重應立即進行搶救，同時將情況報告上級醫師。各級醫務人員不得以任何理由拒絕急救處置。3.搶救過程中需請他科會診或者協助搶救，應及時邀請相關科室參加，緊急情況可以口頭或者電話通知。4.各科室接到搶救急會診通知，應由主治醫師資格及以上人員在10分鐘內到達現場參加搶救工作，主治醫師及以上人員如因其他醫療工作需要無法及時會診，應由總住院醫師或者值班醫師先到達現場參加搶救，同時將情況向上級醫師匯報，上級醫師在其他醫療工作結束后應及時到達現場，指導搶救工作。5.參加搶救的醫務人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項醫療規章制度和各種技術操作規程，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛的發生。6.因緊急搶救實施口頭醫囑，護士必須復述一遍，確定無誤后執行，醫師應及時補開醫囑。7.搶救過程應由責任醫師及時、詳實、準確記錄，搶救過程中來不及記錄的，應在搶救結束后6小時內補記。8.對于不宜搬動的急危重病員應就地進行搶救，待病情穩定后再護送至相應病房進一步處理，對立即需手術的病員應及時送手術室施行手術，經治醫師應向病房醫師或手術醫師直接交班，需轉院治療的按轉院制度執行。9.遇重大搶救、突發公共事件應按照相關預案的規定及時報告，組織搶救。凡涉及法律、糾紛的病員，在積極救治的同時應向有關部門報告。10.各科室應做到搶救器材、設備、藥品定人管理、定點放置、定品種數量、定期檢修保養，及時消毒滅菌，整理補充，班班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。11.科主任、護士長應定期對搶救病例組織討論，總結經驗，吸取教訓，不斷提高危重病人搶救水平。八、

醫療會診管理制度在醫療活動中，會診是解決疑難病癥診斷、治療的一個重要手段。通過會診能夠集思廣益，充分發揮技術民主，將較新的醫療診療技術應用于臨床，及時對患者做出確切的診斷及制定有效的治療方案，促進醫療質量的不斷提高，提高醫務人員的醫療技術水平，特對我院的會診管理工作作如下規定：1.會診總要求：1.1申請會診科室應嚴格掌握會診指征，會診目的明確。為保證會診質量，由專人負責，會診前做好各種相關資料的收集、整理。1.2被申請科室或個人無正當理由，不得推諉。根據需會診患者病情，指派相應的醫師準時參加會診。1.3一般的疑難病例會診，由副主任醫師職稱以上主持；遇重大、疑難病例會診，由醫政科或院領導組織有關會診活動。1.4請科住院會診或涉及3個科室以下的會診，由申請科室自行聯系；3個科室以上會診，上報醫政科負責協調安排。1.5會診時，由經治醫師負責詳細介紹病歷。與會人員仔細診查患者，圍繞會診目的，認真、全面討論；經治醫師綜合分析會診意見后，上一級醫師或科主任制定出診療方案。2.會診形式：2.1科內會診對本科室內較疑難或對科研、教學有意義的病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時詳細、完整地做好會診記錄。2.2科間會診2.2.1門診會診根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，由患者掛號，持門診病歷，直接前往該科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在門診病歷上；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。2.2.2病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查結果、初步診斷、會診目的與要求，且將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科室的要求，由科住院在本科內或在申請科室，于接到要請24小時內完成會診。遇疑難或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，盡快提出具體意見。2.3急診會診對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師通過電話或書面形式，提出緊急會診申請。會診醫師應在接到邀請20分鐘內到達申請科室。會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。2.4院內會診疑難病例需多科會診者，由科主任提出，報醫政科備案并組織。一般應提前24小時將病情摘要、會診目的及邀請科室報醫政科。經醫政科協調確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的正高級主任主持，醫政科派人參加。經治醫師報告病歷，重大會診向有關院領導報告。經治醫師負責會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。2.5院外會診本院不能解決的疑難病例，可請外院專家會診。由科主任提出申請，上報醫政科。醫政科與有關醫院聯系，確定會診人員、時間及需解決的疑難問題，并負責安排接待事宜。會診由科主任主持。會診時，由經治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫政科批準。2.6外出會診外院請本院醫師會診者，由醫政科根據申請會診醫院的要求，派遣副高級以上職稱人員前往會診。本院醫務人員必須經醫政科備案、同意后方可外出會診，且不能私自攜帶儀器、設備前往；執行外省市會診任務，須經主管院領導同意，外出會診人員不得在外院進行手術，如情況特殊，必須經醫政科及主管院領導同意。3.會診收費規定：為進一步提高會診質量，增強會診醫師的責任心和積極性，擬對我院有關會診采取如下收費標準：3.1科住院會診：5元/次，同3.2

一病例、同3.3

一會診科室最多收取3次；3.4主治醫師會診：10元/次；3.5副主任醫師會診：15元/次；3.6主任醫師會診：20元/次；說明：因相關檢查不全，需待結果回報后再次會診者，按一次會診收費；會診醫師三次會診無法作出明確診斷或病情疑難時，會診醫師應及時報請本科室上級醫師會診；會診費用按規定不向患者收取，由申請會診科室發申請，會診后由雙方確認后，又申請科室從月獎金中劃撥給會診科室。會診收入由科主任統一支配。此會診收費規定僅限于病房間會診，門急診、干部病房會診按原有制度執行；院內多科會診，按上述標準執行；教學及示教形式的會診不執行上述收費標準；電話會診屬不規范行為不允許收費；復合傷患者、危重癥患者、多系統疾病患者，入院前經醫院協調或有關科室協商收入病房后，相關科室間會診不按此規定收費。本規定解釋權由醫務部負責。九、

查對制度（一）臨床查對制度1.開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。2.執行醫囑時應進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置前查；對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。同時應檢查藥品的質量和有效期，注意藥物配伍禁忌，詢問有無過敏史。3.搶救病人執行口頭醫囑時，執行者必須口頭復誦一遍，核對無誤后方可執行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。4.采集標本時應查對患者姓名、性別、床號與標本標簽相符，標本質量與檢查要求相符，在規定的時限內及時送檢。（二）

輸血查對制度1.確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型和診斷，采集血樣。2.醫護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。3.輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。4.輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復核，準確無誤后填寫配血試驗結果。5.配血合格后，由醫護人員到輸血科取血，取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。6.血袋有下列情況之一的，一律不得發出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7.輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8.輸血前由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。（三）手術查對制度1.手術前接病員時應根據手術通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術名稱和術前用藥、術中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。2.手術前手術醫師、護士、麻醉師應再次查對病員的姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。3.手術中切除責任病灶或器官時，應再次核實，確認無誤后方可實施切除手術。4.術中輸血遵照輸血查對制度執行，術中用藥遵照臨床用藥查對制度執行。5.凡進行體腔或者深部組織手術，應在術前與縫合前清點所有輔料和器械數，由手術護士簽字確認。6.術中切除或者留取的標本應與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數量，及時送檢。7.術后病員送回復蘇室、病室或者監護室時，交接雙方應再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接。（四）發藥查對制度1.藥學人員調劑處方前應對處方用藥的適宜性進行查對審核：對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；處方用藥與臨床診斷的相符性；劑量、用法；劑型與給藥途徑；是否有重復給藥現象；是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。2.藥學人員調劑處方時應做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、規格、數量、標簽；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。3.藥學人員對麻醉、精神藥品處方的查對處方顏色是否正確，處方內容是否齊全，處方劑量是否超限，處方與病歷是否相符，處方醫師是否具備麻醉處方權。（五）醫技檢查查對制度1.臨床檢驗、病理檢查，應對接受的標本進行查對：姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查目的、標本質量和數量，檢驗結果應該經過指定的人員審核后發報告，（急診單人值班時，值班人員應對結果認真審核，必要時再次核實后發報告），病理診斷應經過主治醫師以上審核后發報告。發送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。2.影像、功能檢查時，應對病員的姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、檢查號、檢查部位、檢查目的以及檢查條件進行查對。檢查結果應經審核后發報告。發送報告時，應查對科別，避免錯送，送達時應與科室有關人員進行查對簽收。（六）供應室查對制度1.接受器械包時查對名稱、核定數量、質量、有無破損及初步清潔處理情況。2.準備器械包時，查對名稱、核定數量、質量、有無破損、清潔處理情況以及送消毒的日期。3.滅菌時查對溫度、壓力、時間，滅菌后查對滅菌效果、指示劑及無濕包情況以及消毒日期。4.發器械包時，查對名稱、數量、以及消毒滅菌日期。十、病歷書寫與管理制度（一）病歷書寫基本要求1.住院病歷資料內容：包括住院病歷首頁、入院記錄(含再入院記錄)、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄、病程記錄(包括首次病程記錄、日常病程記錄、術后病程記錄、搶救記錄、上級醫師查房記錄、月小結)、入院72小時內住院病人病情告知書、轉科病人的轉科記錄(含轉出記錄、轉入接受記錄)、出院記錄、死亡記錄、病例討論記錄(含危重、疑難病例討論、死亡病例討論)、手術病人的麻醉計劃、麻醉同意書、麻醉記錄、麻醉后恢復室記錄、疼痛治療同意書、手術前討論、手術前小結、手術同意書、手術記錄、手術護理記錄、會診記錄、長期醫囑單、臨時醫囑單、體溫單、一般護理記錄、危重患者護理記錄、各種特殊治療記錄、特殊檢查(治療)知情同意書、各種醫學影像檢查報告、各種檢驗報告、病理報告、醫院輸血治療申請書、輸血同意書、住院患者授權委托書、病危通知單、住院證及其他有關醫療文件資料等。2.基本要求：根據濰坊市衛生局醫政處修訂的《濰坊市病歷書寫及質量管理標準2007年(修訂本)》要求書寫。2.1住院病歷應體現醫務人員在對病人醫療過程中形成的文字等資料的總和，書寫時應按照患者或家屬提供的病情和病程發展情況，及檢查情況按時間順序進行書寫，要求客觀、準確、真實、及時、完整。2.2住院病歷應體現醫務人員對病人的醫療全過程，從對病人的病史采集、查體、診斷、治療計劃的實施到病情變化和轉歸情況。3.書寫要求：3.1病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征及疾病名稱等可以使用外文。3.2書寫住院病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水筆，上級醫師審簽用紅墨水筆。3.3住院病歷書寫應在完善病史采集、結合已做的檢查、查體、擬定檢查方案、診療計劃和確定入院初步診斷后進行書寫。3.4病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字、非醫學術語等需要修正時，不得采用涂、粘、劃圈或刮除等方法掩蓋或去除原來字跡，應按“規范”要求進行修改。已完成的住院病歷不得因各種原因進行篡改。3.5入院記錄應在患者入院后24小時內完成；首次病程記錄應在患者入院后由接診醫師在8小時內及時完成；病程記錄應每天記錄1次，病情危、重患者、應隨時記錄病情變化情況；康復期和慢性病病情穩定者可隔日記錄一次病程；特殊病(如精神病、外傷、腦血管疾病康復治療，住院時間較長者)可一周記錄1-2次；住院時間超過1個月應書寫月小結；搶救病人記錄(包括搶救后死亡的臨終記錄)應在6小時內完成搶救記錄；手術記錄應在24小時內完成；出院病程記錄應在病人出院當日完成。3.6未取得醫師執業資格的實習醫師及試用期醫務人員書寫的病歷，應經過在醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽字。進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后方能書寫病歷。3.7患者入院48小時內應有主治醫師查房；人院3日內應有副主任以上醫師查房，危重患者及時查房并應隨時查看病人。3.8當日住院病程應體現病人的主要癥狀、體征、查體及主要輔助檢查、治療措施。3.9住院病人出院必須有上級醫師指示意見；患者或家屬自動要求出院必須有病人或家屬簽字。3.10現崗病歷、終末病歷均應按要求順序排列，病人住院期間的各項檢查結果應在檢查結果回報后按要求及時粘貼，并標出時間、標本及檢查項目。病人出院后各項檢查結果應及時歸檔。3.11對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、有創操作、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時應當由其近親屬簽字。（二）病案形成過程中各級醫務人員責任為保證病案質量，搞好病案管理工作，全院各有關科室醫務人員應密切協作，共同負責，作為一項整體工作來共同完成。1.院領導對病案工作全面部署，抓好病案書寫質量和病案管理，把病案工作擺到議事日程，督促檢查病案管理和病案管理委員會的工作。2.科主任和主治醫師負責保證本科病案書寫符合質量要求。檢查住院醫師書寫的病案質量，幫助他們掌握病案書寫的知識和要求。熟悉有關病案的一切規章制度；經常與病案管理科聯系并配合工作，提出病案書寫或管理方面的建議和意見。3.住院醫師，既是病案的書寫者，又是病案的使用者，因此臨床醫師應以極端負責的精神和實事求是的科學態度進行病案信息的采集和書寫，熟練地掌握病案書寫的規則和要求。遵守病案管理的各項規章制度，按時完成病案記錄，愛護病案，防止丟失破損，保證病案資料的完整。4.護理部的責任：護理記錄是病案的重要組成部分，護理人員要認真做好各項護理記錄，要準確、規范。保管病案是護理人員的另一重大責任。住院期間的病案由護理人員負責保管，護士應維護病案形成中的完整與安全。不得外借，更不準將病案交給病人或家屬。病人要求復印病案，需由醫務人員攜帶病案陪同病人去復印。病人出院時，將病案按出院病案排列順序整理好病案，與病案管理人員做好交接手續并簽字。5.各科檢驗、放射、實驗室的檢查報告單是病案的重要資料，要求醫技科室及時準確發出報告，不得積壓、送錯，造成病案殘缺不全。十一、交接班制度（一）醫師值班、交接班制度為保證住院患者治療工作的連續性及同步性，在經治醫師不在班期間（如夜間、節假日、公休日等）應設有值班醫師并與經治醫師做好交接班工作，具體要求是：1.值班工作制度各臨床及醫技科室醫務人員從事診療活動，必須遵照有關法律、法規要求，不能安排進修醫師以及本院尚未取得《醫師執業證書》的人員（包括研究生、新參加工作醫技人員）單獨值班。上述人員應在本科有資質醫（技）師指導下從事醫療工作。各科室必須保證第二值班制度的落實，按醫院規定第二值班醫師必須由主治以上人員承擔，二班人員院內去向應告知本病區醫師及護士；公休日及法定節假日24小時保證不間斷。1.1值班醫生應接受各級經治醫師交辦的醫療工作，負責了解危重患者、搶救患者及術后復蘇患者的情況，并給以相應的處理，負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并詳細記入病程記錄。1.2接納急診入院患者，及時檢查患者，書寫首次病程制，并給予必要的醫療處置。1.3如遇有疑難問題，應及時請示上級醫師，必要時經上級醫師同意，可請經治醫師直至科主任協同處理。1.4夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時應立即前往檢查患者；如有事必須離開時，要向值班護士說明去向及聯系方式或委托其他醫師代管。2.交接班工作制度2.1值班醫生應按時到崗，經治醫師必須在完成交接班工作后方能離崗。2.2應設有交班本，經治醫師在下班前，對本病室重點患者（危重、搶救、手術后）的情況及下一步的處理意見，以交班記錄形式記入交班本，交接班雙方應實行雙簽字。2.3交班時，值班醫師應隨經治醫師巡視病房，重點患者應做到床前交接。2.4值班醫生完成值班任務后，應向各級經治醫師交清重點患者的情況及尚待處理的工作。（二）護理值班、交接班制度1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時地進行。2.每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品、閱讀交班報告、護理記錄、交班本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況應詳細交待，與接班者共同做好交接班工作后方可離去。白班應為夜班做好物品準備，如搶救藥品及搶救用物、呼吸機、氧氣、吸引器、注射器、消毒敷料、被服等，以便于夜班工作。4.交班中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。5.交接班內容及要求：交清住院患者總數，出入院、轉科、轉院、手術、生產、病危、病重、死亡人數以及新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護理、寫出書面病室交班報告、護理記錄、留送各種標本完成情況。床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。交、接班者共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。6.接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。十二、新技術準入制度1.為了加強醫療新技術的準入管理，保障醫療安全，提高醫療質量，促進醫學科學的發展，制定本制度。本制度所指的醫療新技術，分為探索性技術、限制性技術和一般技術三類：1.1探索性新技術：指本院引進或者自主開發的在國內尚未使用的新技術。1.2限制性新技術：指技術難度大、技術要求高，國家或者衛生行政部門規定限制使用、需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的新技術。1.3一般性新技術：指除國家或者衛生行政部門規定限制使用外的常用診療項目。2.醫院鼓勵研究、開發和應用醫療新技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用，需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。3.科室開展醫療新技術應向醫院提交相應申報資料：3.1新技術項目負責人資質證明材料；3.2新技術項目組人員資質證明材料；3.3國內外有關該項技術研究和使用情況的檢索報告及技術資料；3.4新技術開展的必要性和可行性；3.5新技術開展的實施方案和風險預案；3.6如涉及醫療器械、藥品的，提供相應的批準文件；3.7以及需要提供的其他相關資料。4.

開展醫療新技術必須履行下列程序：4.1開展一般性新技術由科室向醫務部申報，醫務部組織專家論證，經醫院專家委員會批準后實施；4.2開展限制性新技術由科室向醫務部提交申請資料，醫務部審核該申請符合國家或者衛生行政部門規定的準入條件后，經醫院專家委員會同意，醫務部根據規定向衛生行政部門指定的機構申報，批準后實施；4.3

開展探索性新技術，由科室向醫務部提交可行性報告，經醫院專家委員會充分論證同意后，醫務部根據規定向衛生行政部門指定的機構申報，批準后實施。4.4.

新技術臨床試用期間，醫務部應當加強對醫療新技術臨床應用的質量控制，組織專家進行跟蹤評估，建立技術檔案，并根據評估結果，逐步建立準入標準和應用規范。4.5.

新技術臨床試用期間，發生下列情形之一的，應當立即暫停臨床應（試）用，由醫務部組織專家進行調查，并調查情況報批準部門討論，以決定是否繼續恢復臨床試用或者應用。4.5.1

發生重大醫療意外事件的；4.5.2

可能引起嚴重不良后果的；4.5.3

技術支撐條件發生變化或者消失的。5.開展新技術的科室和人員不得將獲準試用的新技術在其他醫療機構應用，經過相關部門批準或者緊急救援、急診搶救的情形除外。十三、臨床用血管理制度1.根據《中華人民共和國獻血法》第十六條和《衛生部醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》，制定本規定。2.本規定所稱臨床用血包括使用全血和成份血。各科室/部門不得使用原料血漿及將原料血漿用于臨床，除批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。我院臨床用血接受市衛生局和市政府獻血辦公室的監督管理。3.各臨床科室臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。我院臨床用血由市政府獻血辦公室和市衛生局指定的濰坊市血液中心供給。院內開展的患者自身儲血、自體輸血除外。4.

醫院設立由院長、主管業務副院長、各醫療職能主管部門及相關科室負責人組成的臨床輸血管理委員會，負責我院臨床用血的規范管理和技術指導以及對臨床醫生、護士進行臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。5.

在醫院臨床輸血管理委員會領導下，負責醫院輸血科和臨床用血的計劃申報，儲存血液的監督，對醫院臨床用血制度執行情況進行檢查，并參與臨床有關疾病的診斷、治療與科研。輸血科應具備為臨床提供24小時供血服務的能力，以滿足臨床需求。6.血液標本的收取、血液的發放工作應由輸血科專職人員負責，并要認真核查血袋包裝，核查內容如下：6.1血站的名稱及其許可證號；6.2獻血者的姓名（或條形碼）、血型；6.3血液品種；6.4采血日期及時期；6.5有效期及時間，失效期及時間；6.6血袋編號（或條形碼）；6.7儲存條件。血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收。7.

對驗收合格的血液，經辦人要認真作好入庫登記，按不同品種、血型、規格和采血日期分別存放于專用冷藏設施內儲存。經辦人要簽名和簽署入庫時間。禁止接受不合格血液入庫。8.

輸血科的儲血設施應當保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在2～6℃，血小板應當控制在20～24℃。儲血保管人員應當作好血液冷藏溫度的24小時監測記錄。儲血環境應當符合衛生學標準。9.

院內醫務人員應當嚴格執行衛生部發布的《臨床輸血技術規范》。35

輸血適應癥：凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%。患者病情需要輸血治療時，經治醫師應當根據醫院規定履行申報手續，由上級醫師核準簽字后報輸血科。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時需經上級醫師討論，必要時組織院內會診，報輸血科辦理用血審批手續（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續。10.

經治醫師給患者實行輸血治療前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發生的輸血反應和經血液途徑感染疾病的可能性，由醫患雙方共同簽署用血志愿書或輸血治療同意書，并將其放入病歷保存。11.

各臨床科室應當有專人持配血單領取臨床用血。領血時，按本規定第七條規定認真核查，不符合要求的應當拒絕領用。輸血科發血時，應當認真核對領血單填寫的相關項目，合格后方可發血。12.

院內各臨床科室的醫務人員給患者輸血前必須由兩名醫務人員核對，認真檢查血袋標簽記錄，經核對血型、品種、規格及采時間（有效期）和患者相關項目無誤后，方可進行輸血治療，并將輸血情況記入病歷。13.

對平診患者和擇期手術患者，經治醫師應當動員患者自身儲血、自體輸血，或者動員患者親友獻血。14.

自身儲血、自體輸血由輸血科、麻醉科負責采集血液。15.

患者親友獻血，由血站采集血液和初、復檢，并負責調配合格血液。嚴禁在醫院內采血。16.

院內各科室應針對醫療實際需要積極推行臨床成份輸血。17.

醫院臨床所需成份血品種，由濰坊市血液中心負責制備和供給。18.

院內科研用血應報濰坊市衛生局審批。19

因應急用血需要臨時采集血液的，必須符合獻血法相關規定，否則禁止采血。20.

醫院臨床用血的醫學文書資料除隨病歷保存的項目外，其他輸血科相關的登記資料應保存十年，由輸血科負責保管。21.

醫院將臨床用血工作執行情況，作為對科室每月工作綜合評價考核內容之一以及評價醫生個人工作業績的考核標準。22.

本規定自發布之日起施行。十四、手術分級管理制度（一）手術科室手術分級管理規定為加強對各級醫師手術管理，提高手術質量，確保醫療安全，預防醫療事故的發生，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》等相關法律法規，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本規定。1.手術分級主要根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，把手術分為：1.1一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。1.2二級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術。1.3三年級手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術。1.4四級手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。注：各手術科室根據各自專業技術情況，制定本專業的手術級別。微創、腔鏡手術根據其技術的復雜性分別列入各分級別手術中。2.手術醫師分級根據其取得的衛生專業技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，并經注冊。2.1住院醫師2.1.1低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。2.1.2高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。2.2主治醫師2.2.1低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。2.2.2高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者。2.3副主任醫師：2.3.1低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者。2.3.2高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。2.4主任醫師3.各級醫師手術范圍3.1低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。3.2高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。3.3低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。3.4高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。3.5低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。3.6高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和科研項目手術。3.7主任醫師：熟練完成四級手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。4.手術審批權限手術審批權限是指對各級手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵。4.1正常手術4.1.1一級手術：由主治醫師審批，并簽發手術通知單。4.1.2二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。4.1.3三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務部(科)備案。4.1.4四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務部(科)備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務部(科)，由業務副院長審批。4.1.5開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。4.2特殊手術凡屬下列之一的可視作特殊手術：4.2.1被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。4.2.2被手術者系特殊保健對象，如高級干部、著名專家、知名人士。4.2.3各種原因導致毀容或致殘的。4.2.4可能引起醫療糾紛的。4.2.5同一病人24小時內需再次手術的。4.2.6高風險手術。4.2.7外院醫師來院參加手術者，異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。4.2.8大器官移植手術。以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務部(科)審核，由業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單。執業醫師，異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。5.管理要求5.1各級醫師要嚴格執行“手術范圍”，開展規定范圍外手術由所在科室根據其實際工作能力和水平初定后報醫院審核。對連續兩年發生兩起以上醫療事故的人員降一級執行，直至取消手術資格，并報主管部門備案；重新恢復手術級別，須經醫院考核后裁定。5.2科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。5.3(手術科室、醫師)超范圍手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報主管院長批準。申請批準時需提供以下材料：①醫院相關科室、醫護人員學歷、職稱、技術開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況；②近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計；③開展新手術的可行性論證報告；④人員進修學習情況；⑤是否有上級指導醫師；⑥其他需要提供的資料。5.4相關手術科室未按本規定執行的，一經查實，將追究科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，按醫院有關規定進行處罰。（二）手術科室手術分類1.普通外科一級手術：(1)闌尾切除術(2)疝修補術(3)體表腫瘤、異物摘除術(4)痔核切除、肛旁膿腫切開引流(5)體表膿腫切開引流術(6)清創縫合術(7)靜脈切開術二級手術：(1)肝膿腫切開引流術(2)小腸切除術(3)腹部損傷剖腹探查術(4)胃腸造瘺術、吻合術(5)胃腸穿孔修補術(6)大隱靜脈結扎轉流術及剔除術(7)單純膽囊切除術(8)單純乳房腫塊切除術(9)PTC及PTCD技術三級手術：(1)甲級手術以外的肝、膽、脾的各種手術(2)胃部及十二指腸手術(3)肝、脾損傷的處理(4)直腸切除術、回盲部腸切除術(5)結腸癌根治術(6)甲狀旁腺各種手術(7)改良根治性乳癌切除術(8)門靜脈高壓的各類分流術及斷流術(9)胸、腹聯合損傷的救治手術(10)復雜環狀痔切除術(11)復雜高位肛瘺切除術四級手術：(1)復雜胰腺癌根治術(2)肝臟腫瘤右半肝切除術(3)高位膽管癌根治術，復雜的膽道再次手術(4)擴大全胰腺切除術(5)胰管空腸內引流術，胰管切開取石術(6)頸動脈及體動脈瘤切除術(7)腹主動脈瘤切除、大血管移植術(8)甲狀腺癌頸淋巴結廓清術，或全甲狀腺切除術(9)腹腔內腫瘤聯合三種以上臟器切除術(10)新開展的各種手術(11)復雜的腹部腹腔鏡及內鏡的診療手術(12)同種異體肝臟、小腸移植術2.中西醫結合外科一級手術：(1)闌尾切除術(2)疝修補術(3)體表腫瘤、異物摘除術(4)痔核切除、肛旁膿腫切開引流(5)體表膿腫切開引流術(6)清創縫合術(7)靜脈切開術二級手術：(1)部分小腸切除術、吻合術、造瘺術(2)腹部損傷剖腹探查術(3)胃小腸吻合術(4)胃腸穿孔修補術(5)大隱靜脈結扎轉流術及剔除術(6)單純膽囊切除術(7)單純乳房腫塊切除術(8)PTC及PTCD技術三級手術：(1)甲級手術以外的肝、膽、脾的各種手術(2)胃部分或全部切除術、十二指腸手術(3)肝、脾損傷的處理(4)直腸切除術、回盲部腸切除術(5)結腸癌根治術(6)甲狀旁腺各種手術(7)根治性乳癌切除術(8)門靜脈高壓的各類分流術及斷流術(9)胸、腹聯合損傷的救治手術(10)復雜環狀痔切除術(11)復雜高位肛瘺切除術四級手術：(1)胰十二指腸切除術(2)肝臟左、右半肝切除術(3)膽道癌根治術，膽道重建或再次手術(4)全胰腺切除術(5)胰管空腸內引流術，胰管切開取石術(6)頸動脈及體動脈瘤切除術(7)腹主動脈瘤切除、大血管移植術(8)甲狀腺癌頸淋巴結廓清術，或全甲狀腺切除術(9)腹腔內腫瘤聯合三種以上臟器切除術(10)新開展的各種手術(11)復雜的腹部腹腔鏡及內鏡的診療手術(12)截肢術(13)全結腸切除術3.心胸外科一級手術：(1)胸壁傷口清創縫合術(2)胸腔穿刺術(3)胸腔閉式引流術(4)鎖骨上淋巴結活檢術二級手術：(1)胸壁軟組織良性瘤切除術(2)血氣胸開胸控查術(3)膿胸開放引流術(4)胸壁結核病灶清除術(5)賁門括約肌切開成形術(6)賁門、食管下段腫瘤切除術(7)肺大泡切除術(8)肺楔形切除術(9)食管憩室切除術(10)食管平滑肌瘤切除術三級手術：(1)心包部分切除術(2)房缺室缺修補術(3)心臟單瓣膜置換術、擴張分離術及成形術(4)動脈導管未閉手術(5)胸腔鏡輔助胸內手術(6)全肺及肺葉切除術(7)胸膜切除術(8)縱隔腫瘤切除術(9)支氣管成形術(袖狀肺切除術)(10)胸廓成形術(11)人造血管移植術(12)食管癌根治術(13)頸部血管瘤切除術(14)除甲類以外胸腔探查術(15)心包開窗引流術(16)膈肌破裂修補術(17)肺破裂修補術(18)心臟破裂修補術(19)左房粘液瘤切除術四級手術：(1)法四、法三矯治術(2)伴肺動脈高壓的房室缺損修補術(3)主動脈縮窄胸腹主動脈瘤血管再造術(4)心臟多瓣膜置換及成形術(5)冠狀動脈架橋術(6)復雜的心內畸形矯治術(7)主動脈瘤切除術(8)復雜縱隔腫瘤切除術(9)復雜食管癌切除術(10)右心耳下腔靜旁路移植術(11)氣管支氣管成形術(包括隆凸切除術)(12)心臟室壁瘤切除術(13)頸動脈內膜剝脫術(14)腹主動脈瘤手術(15)肺減容術(16)全胸膜全肺切除術(17)新開展的其它各種手術4.神經外科一級手術：(1)各種輕度頭皮外傷清創術(2)頭皮及顱骨腫瘤切除術二級手術：(1)各種復雜頭皮外傷清創術(2)各種頭皮腫瘤切除術(3)各種外生骨疣切除術(4)經頸動脈穿刺化療術(5)開放性顱腦外傷清創術(6)顱骨凹陷骨折復位術(7)顱骨成形術(8)各類顱內血腫清除術(9)椎板切除減壓術(10)周圍神經或神經節封閉術(11)腦室穿刺引流術(12)腦室—腹腔分流術(13)大腦半球腫瘤手術三級手術：(1)除甲類以外各種顱內腫瘤、顱內動脈瘤、血管畸形和介入手術(2)椎管內外各種手術(包括普通病變脊髓手術)(3)各種神經吻合術(4)頸動脈內膜剝脫術(5)顱內外血管吻合術(6)經蝶垂體手術(7)復雜顱骨手術(8)各類經顱骨鉆孔減壓、引流、抽吸手術(9)全腦血管造影術(10)腦膿腫手術四級手術：(1)經幕下入路各種腫瘤切除術(2)復雜性動脈瘤夾閉術(3)復雜性動靜脈畸形切除術(4)自體(異體)腎上腺髓質或黑質腦內移植術(5)高頸段或腦干腫瘤切除術(6)難度較大的脊髓髓內病變手術(7)復雜性的顱底外科手術(8)立體定向手術(9)復雜神經外科介入手術(10)三腦室及松果體區手術(11)新開展的各種手術5.泌尿外科一級手術：(1)單純包皮環切及外傷縫合(2)膀胱穿刺造瘺術(3)睪丸鞘膜翻轉術(4)睪丸一付睪切除術(5)尿道擴張術二級手術：(1)單純腎切除腎造瘺術(2)輸尿管吻合術(3)經直腸前列腺活檢術(4)精索靜脈高位結扎(5)膀胱部分切除、修補術(6)交通性鞘膜積液高位結扎術(7)睪丸下降固定術(8)輸尿管鏡檢查術三級手術：(1)較復雜的腎臟手術如：根治性腎除術、腎部分切除術、復雜性腎結石手術(2)腸管代輸尿管手術(3)膀胱擴大手術(4)泌尿系造瘺的修補、成形手術(5)前列腺摘除術(6)經腹腔鏡手術(7)經皮腎鏡手術(8)經尿道前列腺電切除術(TORP)(9)腎上腺切除術(10)輸精管吻合術(11)體外震波碎石療法(12)陰囊陰莖手術四級手術：(1)各種復雜巨大的腎上腺手術(2)涉及腎主要血管手術(3)同種異體腎移植手術(4)腹膜后淋巴清掃術(5)全膀胱切除+腸道尿流分流手術(6)復雜尿路修補術(7)腎癌根治術(8)前列腺癌根治術(9)經膀胱鏡復雜性手術(10)新開展的各類手術6.骨科一級手術：(1)關節脫位手法復位(2)關節腔切開引流術(3)骨牽引術(4)常見骨折手法復位術(5)植皮術(6)筋膜間隙綜合癥切開減壓術(7)截指(趾)術二級手術：(1)肌腱移位術、跟腱延長術(2)腱鞘囊腫切除術(3)拇指外翻矯形術(4)四肢閉合性骨折復位固定術(5)四肢骨折切開復位鋼板內固定術(6)低毒性骨膿腫病灶清除術(7)截肢(指、趾)術(8)關節融合術(9)三翼釘固定、拔釘術(10)骨疣切除術(11)良性骨腫瘤刮除植骨術(12)腘窩囊腫切除術三級手術：(1)脊柱側彎矯形術(2)先天性髖脫位手術(3)半骨盆切除術(4)骨盆骨折手術復位內固定(5)髖臼骨折復位內固定術(6)人工全髖關節置換術(7)骨關節腫瘤切除術(8)斷肢(指、趾)再植(9)脊柱后路椎板減壓及椎弓根內固定的應用(10)腰椎間盤脫出髓核摘除術(包括常規手術及椎間盤鏡)(11)脊柱結核病灶清除術(12)胸椎管狹窄減壓術(13)B超引導下的穿刺活檢(14)四肢骨折交鎖髓內針內固定術(15)周圍神經損傷(缺損)的修復術(16)關節鏡手術四級手術：(1)全關節人工關節置換術及返修術(膝、髖、肩、踝)(2)帶血管指趾再造術(3)特殊部位骨關節巨大腫瘤切除術(4)骶骨腫瘤切除術(5)臂叢神經損傷修復術(6)脊椎前路手術(頸、胸、腰)(7)頸肋切除術(8)脊柱側彎矯形術(9)疑難復雜手術，科研手術(10)駝背矯正術(11)上頸椎后路手術(12)新開展的各種手術7.介入手術二級手術：(1)選擇性鎖骨下動脈造影(2)主動脈造影(3)選擇性支氣管動脈造影+灌注(4)選擇性食管動脈造影+灌注(5)腹腔動脈造影+灌注(6)選擇性肝動脈造影+灌注(7)選擇性胃左動脈造影+灌注(8)選擇性脾動脈造影(9)選擇性腸系膜上動脈造影+灌注(10)選擇性腸系膜下動脈造影+灌注(11)選擇性腎動脈造影(12)盆腔動脈造影(13)選擇性髂內動脈造影+灌注(14)選擇性子宮動脈造影+灌注(15)選擇性膀胱動脈造影(16)選擇性前列腺動脈造影(17)選擇性股動脈造影及灌注(18)下腔靜脈造影(19)上腔靜脈造影(20)髂靜脈造影(21)下肢深靜脈造影(22)上肢深靜脈造影(23)選擇性精索靜脈造影(24)選擇性奇靜脈造影(25)經皮經肝穿刺門靜脈造影(26)全身各部位經皮穿刺活檢(27)經皮穿刺膽道造影(28)經皮穿刺腎盂、輸尿管造影(29)經皮穿刺腎囊腫造影(30)子宮輸卵管造影+再通(31)膀胱、尿道造影(32)經皮穿刺膿腫造影+引流(33)經皮穿刺膽道引流(34)經皮穿刺肝囊腫引流+硬化(35)經皮穿刺腎囊腫引流+硬化(36)經皮穿刺腰椎間盤減壓術(切割)三級手術：(1)肝動脈栓塞(2)支氣管動脈栓塞(3)胃左動脈栓塞(4)髂內動脈栓塞(5)脾動脈栓塞(6)腸系膜動脈栓塞(7)子宮動脈栓塞(8)腎動脈栓塞(9)腎上腺動脈栓塞(10)食管動脈栓塞(11)急性腦血栓動脈內溶栓(12)肺動脈溶栓(13)四肢動脈溶栓(14)腹腔內動脈溶栓(15)腸系膜上、下動脈溶栓(16)下腔靜脈溶栓(17)髂靜脈溶栓(18)上腔靜脈溶栓(19)下腔靜脈過濾器放置(20)食管球囊擴張(21)胃腸吻合口球囊擴張(22)膽道擴張術(23)鼻淚管成形術(24)經皮穿刺腹腔神經結阻滯(25)宮外孕介入治療(26)經T型管取石術(27)尿道狹窄擴張及支架植入(28)全腦血管造影(29)選擇性脊髓血管造影(30)左心室造影(31)冠狀動脈造影(32)右心室造影(33)肺動脈造影(34)經皮穿刺胃造瘺術(35)經皮穿刺顱內減壓術(36)經皮穿刺無水酒精注射(37)乳腺癌內乳動脈灌注四級手術：(1)顱內動脈瘤栓塞(2)腦血管畸形及靜脈瘺栓塞(3)海綿竇動靜脈瘺栓塞(4)腦膜瘤化學性栓塞(5)鼻咽部纖維血管瘤栓塞(6)顱外血管畸形栓塞(7)脊髓血管畸形栓塞(8)肺血管畸形栓塞術(9)四肢動脈血管畸形栓塞(10)肺動脈瓣擴張術(11)房間隔缺損堵塞術(12)室間隔缺損堵塞術(13)動脈導管未閉堵塞術(14)心臟、血管內異物取出(15)肺動脈栓塞溶栓、消融術(16)甲狀腺動脈栓塞術(17)胃食管靜脈栓塞(18)頸內動脈擴張術+血管內支架放置(19)鎖骨下動脈擴張+血管內支架放置(20)主動脈擴張+血管內支架放置(21)腎動脈擴張+血管內支架放置(22)髂動脈擴張+血管內支架放置(23)夾層動脈瘤內支架植入(24)腹主動脈瘤內支架植入(25)主動脈狹窄球囊擴張+內支架植入(26)經頸靜脈肝內門肝內支架分流術(TIPSS)(27)上腔靜脈擴張+血管內支架放置(28)下腔靜脈擴張+血管內支架放置(29)肝靜脈擴張+血管內支架放置(30)鎖骨下靜脈擴張+血管內支架放置(31)髂靜脈擴張+血管內支架放置(32)四肢動靜脈血栓消融術(33)頸椎椎間盤突出抽吸術(34)氣管、支氣管內支架放置術(35)膽道內支架放置術(36)經皮穿刺椎體成形術(37)十二指腸內支架放置(38)結腸內支架放置(39)宮外孕介入治療(40)精索靜脈栓塞(41)陽痿