氨氯地平聯(lián)合替米沙坦改善高血壓合并糖尿病患者微蛋白尿的mea分析

現(xiàn)在，心血管疾病已成為世界許多發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家（如中國）居民的主要死因。而高血壓是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨立危險因素,控制高血壓是預(yù)防心血管病的主要措施。隨著人們生活水平的提高,高血壓合并糖尿病的患病率逐年升高,二者合并加重了靶器官的損傷,尤其是腎功能的損傷。嚴(yán)格地控制血壓和血糖監(jiān)測對高血壓合并糖尿病患者并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義。而尿微量蛋白是高血壓合并糖尿病患者發(fā)生心血管事件的主要獨立危險因素。因此,24h尿微量蛋白作為治療效果的有效評價指標(biāo),本研究旨在通過循證醫(yī)學(xué)的手段評價聯(lián)合用藥改善24h尿微量蛋白的效果,以期為臨床醫(yī)生合理選擇藥物提供依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1其他方面的研究納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象:所有患者均知情同意,均屬于中國漢族人群,高血壓診斷符合中國高血壓防治指南。糖尿病診斷符合中國糖尿病防治指南,不同組間性別年齡等一般資料均衡可比。排除其他能影響尿微量蛋白含量的疾病或者藥物。(2)研究類型:隨機對照試驗,是否采用盲法不限制。(3)干預(yù)措施:觀察組采用基礎(chǔ)治療替米沙坦加氨氯地平,對照組采用替米沙坦,兩組均給予飲食、優(yōu)質(zhì)低鉀低蛋白飲食等基礎(chǔ)治療。(4)主要結(jié)局指標(biāo):24h尿微量蛋白含量。排除標(biāo)準(zhǔn):無法提取所需數(shù)據(jù),疑似重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。1.2文獻(xiàn)檢索的情況中文文獻(xiàn)檢索以“高血壓、糖尿病、氨氯地平和替米沙坦”為主題詞檢索CNKI(1999-2010.01)和萬方數(shù)據(jù)庫(1990年前-2012.12)的期刊論文、學(xué)位論文,英文文獻(xiàn)檢索以“amlodipine;telmisartan;hypertension;ordiabetes”為主題詞檢索OVID-LWW(美國臨床醫(yī)學(xué)期刊全文數(shù)據(jù)庫、Medline),檢索日期截至2012年12月。1.3偏倚估計:模型出現(xiàn)于自然正義的框架內(nèi),代表能力不明確由兩名評價員獨立對納入研究的文獻(xiàn)進行質(zhì)量評價和資料提取,然后交叉核對,如有分歧通過討論解決。根據(jù)隨機分配方案的產(chǎn)生、分配方案隱藏、盲法、退出和失訪4個標(biāo)準(zhǔn)進行偏倚估計。隨機方法、分配方案隱藏、盲法分別分為3個等級:(1)是;(2)未提;(3)否。如果滿足“是”代表低度偏倚;“否”代表高度偏倚;當(dāng)文獻(xiàn)中報告信息不足以對相應(yīng)條目做明確判斷時為“不提及”,代表中度偏倚。若文獻(xiàn)原文敘述了隨機方法,但不足以判斷是否正確時,直接列出其方法。1.4統(tǒng)計處理2結(jié)果2.1關(guān)于文獻(xiàn)研究共檢索到152篇文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)78篇,英文文獻(xiàn)74篇,通過閱讀文題和摘要,刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最后5篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)。2.2患者的一般資料納入的單個研究患者最多為146例,最少為40例,試驗組共224例,對照組226例。所有研究均明確闡述了患者在性別、年齡、病程、24h動態(tài)血壓、病情等方面具有可比性,試驗組均采用氨氯地平聯(lián)合替米沙坦,對照組均采用替米沙坦治療;如表1所示。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價具體情況見表2。2.3兩組24h微量尿蛋白的比較wmd對本次納入研究的5項研究進行治療前24h微量蛋白尿含量比較,各研究間同質(zhì)性較好(χ2=0.25,P=0.99,I2=0%),采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析,結(jié)果顯示加權(quán)均差(WMD)=-0.57,95%CI為(-3.11,1.97),可認(rèn)為治療前兩組24h微量蛋白尿含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.66)。如圖1所示。治療后Meta分析結(jié)果顯示,各研究間存在異質(zhì)性(χ2=88.30,P<0.00001,I2=95%),故采用隨機效應(yīng)進行Meta分析,結(jié)果顯示W(wǎng)MD及95%CI為5.28(2.54,8.03),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001),可認(rèn)為治療后,兩組24h微量蛋白尿含量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。如圖2所示。3主要采用氨氯地平和聯(lián)合用藥的方法,替米沙坦是一種新型的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,目前作為高血壓合并糖尿病的首選藥物,并且具有較好的臨床效果。由于它不僅可以高選擇性地拮抗血管緊張素Ⅱ受體,還可以抑制腎小球系膜細(xì)胞生長,降低血管的通透性及免疫調(diào)節(jié),降低尿蛋白的排泄。因此,替米沙坦在高血壓、心力衰竭、腎臟疾病防治中具有廣泛的應(yīng)用前景。而氨氯地平是一種長效的鈣離子拮抗劑,對血管選擇性較高,能夠擴張小動脈發(fā)揮降壓作用,同時能夠激活低密度脂蛋白受體,起到抗動脈硬化作用。如果兩種藥物聯(lián)合使用理論上可以更有效時控制血壓,減少尿蛋白的排出。但缺乏大樣本,多中心的隨訪資料。本次Meta分析發(fā)現(xiàn),聯(lián)合用藥用藥后,24h尿微量蛋白含量較單純用藥組顯著減少。Meta分析具有增大樣本含量,提高檢驗效能的目標(biāo),理論上Meta分析的結(jié)果具有較高的指導(dǎo)意義,但是,Meta分析的也有自身的缺陷,影響對統(tǒng)計量的估計。3.1納入文獻(xiàn)的種類漏斗圖是用于發(fā)表性偏倚的一種方法,本次研究納入文獻(xiàn)較少,如圖3所示納入研究的結(jié)果形成倒立的漏斗狀圖形。其左右基本對稱,但由于納入文獻(xiàn)較少,本研究分析結(jié)果可能存在一定偏倚。3.2納入文獻(xiàn)的類型本次分析納入研究的文獻(xiàn)均涉及一般資料比較,如性別、年齡、高血壓家族史、高脂血癥、糖化血紅蛋白以及病程等均具有可比性。然而,由于本次研究對象為中國漢族人群,條件限制為高血壓合并糖尿病患者,納入文獻(xiàn)未包括外文文獻(xiàn),可能存在語言種類偏倚。在納入研究的5個研究中,均未對分組方法,分配是否隱藏及隨訪信息進行描述,在一定程度上降低了資料的可信度。3.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和效度本次研究納入文獻(xiàn)較少,隨訪資料缺失,缺乏系統(tǒng)的不良反應(yīng)信息。因此在未來的文獻(xiàn)報道中,應(yīng)該加強稿件的審核力度,使作者完善相關(guān)的研究信息,使多中心、大樣本的循證醫(yī)學(xué)評價得以實現(xiàn)。氨氯地平聯(lián)合替米沙坦為干預(yù)措施改善高血壓合并糖尿病24h微量尿蛋白含量效果良好。但因納入文獻(xiàn)的試驗方法學(xué)質(zhì)量較低,仍需大樣本、長期不良反應(yīng)隨訪。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan5.0軟件做Meta分析。采用Q檢驗對納入研究