思考？1.一起急性戊型肝炎暴發的思考2.一例發熱伴血小板減少綜合征家屬之間的傳播多重耐藥菌感染的思考4.西非埃博拉出血熱如何傳播的？傳染病流行的三個基本條件一、傳染源二、傳播途徑三、易感人群這三個條件相互聯系，同時存在，使傳染病不斷傳播蔓延。傳染病的預防1、管理傳染源2、切斷傳播途徑3、保護易感人群

消毒是切斷傳播途徑的重要措施！污染的環境表面在病原體傳播中的作用如何呢？環境表面醫護人員手病原體易感病人清潔/消毒手衛生隔離環境清潔的重要性5ICU中，容易被污染的物表溫度計輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機控制面板/旋鈕生命監測儀面板/旋鈕血壓計袖帶聽診器電腦鍵盤、鼠標電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤電視遙控器床上用臺燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險的！6ICU環境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重7重大院感事件暴露環境清潔消毒問題西安交大一附院新生兒死亡事件：消毒隔離存在缺陷，醫護人員手和病房物表細菌超標，新生兒暖箱注水口、奶瓶和奶嘴被金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌污染。天津薊縣婦幼保健院新生兒死亡事件：新生兒暖箱污染嚴重，清潔消毒不徹底。血液透析引發丙肝暴發事件：手衛生？環境物表消毒不到位？共用治療藥物、接觸隔離不到位？不正確復用透析器？國外研究證實，做好物表清潔消毒可有效降低丙肝的發生。重大院感事件暴露環境清潔消毒問題意大利的研究顯示，在透析病房未采取任何措施之前，透析者中的丙型肝炎感染率為25%～39.4%；后來他們對丙型肝炎不分機，但對透析環境和設備進行嚴格消毒，2年后丙型肝炎的年感染率降低至0.54%。美國CDC報導，細菌、HBV、HCV和HIV從環境物體表面、醫務人員傳給透析病人。近年來物體表面在醫院感染傳播中的作用重新受到重視！

美國CDC認為人與人之間的直接接觸傳播或通過污染的物體表面間接傳播是病原體傳播的主要途徑之一。

一份369名感染控制專業人員的調查表明:63%的人堅定或某種程度認為無生命環境在院內感染病原體傳播中起作用。

研究顯示，物體表面盡管只是偶爾涉及將感染直接傳給病人，有充分理由相信在醫院致病菌獲得、醫務人員手和醫療設備污染方面起十分重要的間接作用。不能忽視醫療機構環境清潔和消毒！醫院感染微生物來源：醫療機構的環境1.在水中或潮濕的地方、偶而出現在無菌物品或消毒劑中（假單胞菌屬，不動桿菌屬，分枝桿菌屬）2.物品如被服、護理過程中使用的器械和物品。合理的保潔能限制細菌存活的危險性，因為大多數微生物需要潮濕、熱及有營養的條件才能生存。3.在食物中細小的塵埃和咳嗽或說話產生的飛沫（細菌小于直徑10um能在空氣中保存數小時，它能象細小的塵埃一樣被吸入）--WHO醫院獲得性感染預防控制實用指南（2002年第二版）物體表面耐藥菌的廣泛污染大量的研究表明，臨床上重要的致病菌在醫院的一般環境物體表面上能夠存活，并且它們會存活相當長的時間。研究也顯示病人周圍的臨床環境物體表面會被已知可以引起醫院感染的致病菌嚴重污染，然而很難判定這是感染的原因還是感染的結果。經研究發現，耐甲氧基氨芐青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)和腸球菌在感染病人的病房周圍環境物體表面上存在廣泛污染，從床墊、床架到門把手、水龍頭各種環境中都分離到MRSA。病區物體表面的VRE污染最近的研究表明MRSA和VRE傳播可通過：1）病人間直接接觸；2）通過醫護人員的手間接傳播；3）手接觸污染的環境表面和病人護理設備等方式進行傳播。研究顯示在長期護理病房的工作人員13%-41%的手上攜帶有VRE。暴發調查發現病人或醫護人員經常接觸的環境表面有VRE污染，包括床欄、門把手、床單、睡衣、病床餐臺，血壓計袖帶、電腦桌、床頭桌和各種醫療設備。通常在臨床實驗室或病人病房有VRE環境污染，這些病人有腹瀉或身體多處有細菌定植時，增加環境污染的可能性。微生物能在環境表面存活多久腸球菌和葡萄球菌在纖維織物和塑料表面多達90天MRSA暴發菌株9周以上革蘭陰性菌（銅綠假單胞菌、沙門氏菌、大腸桿菌）在纖維織物和塑料表面多達60天VRE在工作臺面上達58天流感病毒-無孔表面48小時現狀：環境清潔是否真正落實？1.病人周圍環境表面的清潔通常不容樂觀（誰做？清潔用具？消毒劑？一桌一巾？清潔順序？）2.病人出院后的終末清潔常常是不徹底的（床單元、醫療用品、醫療器具、周圍環境、廁所？）我們需要關注物體表面消毒誰在做：三替公司？保潔員？培訓了嗎？清潔還是消毒？怎么消毒？頻次/消毒液我們應該關注哪些地方的消毒？重點場所：ICU、新生兒室。。。高危表面：頻繁接觸部位。。。床單位消毒器用多久了？有沒更換臭氧管？有5個理由支持醫院物表需要消毒！首先，醫院地板因空氣中細菌沉降而受污染，接觸鞋，輪子和其它物體；偶爾還會被濺出物污染。清除細菌是控制醫院感染的組成部分。第二，清洗劑受污染且導致病人環境中定植細菌。第三，CDC隔離指南建議低度危險性物品被血液，體液，分泌物或排泄物污染后要清洗和消毒。同樣，指南推薦對某些病原菌，除了清洗，消毒床頭設備和環境物表（如床護欄，床頭柜，推車，門把手和水龍頭）是有必要的。

有5個理由支持醫院物表需要消毒！第四，OSHA(美國職業安全和衛生管理局)要求被血液和其它潛在感染物質（如羊水，胸水）污染的表面也要消毒。第五，在整個機構使用單一的產品既能簡化培訓又能簡化操作。美國CDC《醫療機構消毒滅菌指南2008》21“全球患者安全聯盟”提出：

清潔的醫院要達到5個清潔：1、清潔的雙手;2、清潔的操作過程；3、清潔的產品；4、清潔的環境；5、清潔的醫療設備等，這些均是醫院感染的重要環節。醫院環境清潔與消毒控制策略醫院環境清潔與消毒控制策略一、建立健全管理制度和操作規程二、控制醫院環境物體表面污染源頭三、明確環境清潔消毒的責任主體四、按環境污染風險確定清潔消毒要求五、床單元的清潔與消毒要求六、手術室環境物體表面清潔消毒七、切斷多重耐藥菌的接觸傳播八、環境物體表面清潔消毒評價方法一、建立健全管理制度和操作規程1、醫院將環境清潔工作納入質量管理與患者安全保障體系，建立健全環境清潔工作的組織管理體系、規章制度，明確各部門和人員的職責。2、感染管理部門參與環境清潔質量監督，并對環境清潔服務機構的人員開展業務指導。3、總務后勤部門負責環境清潔服務機構的監管。4、全體工作人員都有責任參與、維護和監督環境清潔工作。5、根據醫療機構診療服務特點和環境污染風險，制定《醫院環境物體表面清潔消毒原則》。醫院環境物體表面清潔消毒原則1、根據環境污染風險類別和清潔等級管理要求制定標準化操作規程，包括清潔與消毒工作流程、時間和頻率；使用的清潔劑和消毒劑名稱、濃度、更換頻率。2、有明確病原體污染的環境表面，應根據病原體特點選擇消毒劑。（高、中、低水平消毒劑）3、根據環境表面和污染物特點，選擇不同的清潔劑。醫院環境物體表面清潔消毒原則4、采取濕式衛生的清潔方式。遵循先清潔，再消毒的原則；無明顯污染時可采用清潔消毒一步完成的產品。5、清潔病房或診療區域時，應有序進行，由上而下，有輕度污染到重度污染；有多名患者同居住的病房，應遵循“清潔單元”的原則。6、進行真空除塵時，采用排氣口帶有空氣過濾器的便攜式吸塵器或中央真空吸塵系統。7、使用中清潔劑與消毒劑的更換頻率應有空間和時間的規定。對高度環境污染風險區域實施消毒，消毒劑溶液要求實行一房間一更換；中度和低度環境污染風險區域每3間一更換。醫院環境物體表面清潔消毒原則8、實施清潔與消毒時應做好手衛生和個人防護（不同區域規定要求），工作結束時做好人員衛生處置。9、對頻繁接觸、易污染、難清潔與消毒的表面，可采取屏障保護措施，實行一用一更換。10、可采用微細纖維材料的抹布和地巾。11、對清潔工具實行顏色編碼管理，紅色在衛生盥洗室內使用，黃色在患者單元內使用，藍色在公共區域內使用。12、環境表面不應采用高水平消毒劑進行日常消毒。13、不應將使用后或污染的抹布、地巾等重復浸泡至使用中的清水、清潔劑和消毒劑抹布中。室內環境的清潔

室內表面可以分為兩種：手很少接觸的（如地板和天花板）和手頻繁接觸的（高頻接觸表面）。

病人護理區域的高頻接觸表面（如門把手、床尾、燈開關、病人房間內的廁所周圍的墻面和窗簾的邊緣等）的清潔和/或消毒頻率應該高于手接觸少的表面。

建議在有肉眼可見的污染時對墻壁、遮簾和窗簾進行清潔

不建議在普通的病人護理區域使用消毒劑噴霧作為一般感染控制措施。

優先選擇產生最少灰塵和氣溶膠或灰塵散發的清潔方法。要求每天對手頻繁接觸的物體表面進行清潔消毒30病區環境清潔和消毒策略

不要使用高水平消毒劑或滅菌劑對的環境表面進行消毒；

不用使用乙醇對環境表面進行大面積消毒。

保持房間的表面（如天花板、墻壁和桌面）常規的可見清潔并立即清除濺出物。

在病區內不得噴灑消毒劑。

在病區內避免采取大面積地進行清洗方法，以免產生霧、氣溶膠或塵埃擴散。衛生保健機構環境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC二、控制醫院環境物體表面污染的源頭關注醫院衛生間和污物處置間的建設關注物表污染的源頭

艱難梭狀芽胞桿菌對環境的污染，多見于糞便污染的地方。推薦的艱難梭狀桿菌環境消毒控制方法是用適當的次氯酸鹽類消毒劑消毒后再進行仔細清潔。

一起日間看護兒童病房腹瀉的流行病調查中，19%物體表面檢測到輪狀病毒污染。

一次兒科感染爆發中二代輪狀病毒感染病例聚集在輪狀病毒腹瀉病人周圍。

糞便污染病房表面可向環境播散大量的病毒二、控制醫院環境物體表面污染的源頭1、加強醫療機構衛生間的管理（國衛辦醫發（2013）7號2、改變醫院衛生處置間的現狀3、重視拖布和抹布的清潔消毒，有條件的醫療機構宜采用熱力型清洗-消毒機，實施機械清洗、熱力消毒、機械干燥，裝箱備用。熱力消毒要求A0值600，相當于80℃/10min，90℃1min。保潔員可能導致的環境污染關注抹布和拖把!拖把污染情況調查36關于拖布和抹布的污染問題一些調查者認為濕拖布和濕抹布的微生物污染嚴重，并且這些污染有發生傳播的潛在可能。他們指出，用污染的抹布擦拭硬表面能造成手、設備和其它表面的污染。可用于對重復使用的抹布去污和維護的有效政策的數據已經公布了。例如，加熱是抹布最可靠的措施，用清洗劑清洗后，干熱80℃持續2小時即有去污的效果。美國CDC《醫療機構消毒滅菌指南2008》三、明確環境清潔消毒的責任主體1、醫務人員負責使用中診療設備與儀器的日常清潔與消毒工作；指導環境清潔人員對診療設備與儀器進行終末清潔和消毒。2、在診療過程中發生患者體液、血液等污染時，應立即進行污點清潔/消毒。3、環境清潔服務人員負責除診療設備與儀器以外的所有環境表面的日常清潔與消毒；在醫務人員指導下對診療設備與儀器進行終末清潔和消毒。4、對所有環境清潔服務人員開展上崗培訓和定期培訓。包括醫院感染預防與控制的基本知識與基本技能。

《醫療機構環境物體表面清潔消毒管理規范》四、按環境污染風險確定清潔消毒要求1、低度環境污染風險區域：清潔級，濕式衛生，1次/天2、中度環境污染風險區域：衛生級，濕式衛生，可采用清潔劑輔助清潔，2次/天3、高度環境污染風險區域：消毒級，濕式衛生，可采用清潔劑輔助清潔，2次/天；高頻接觸的環境表面，實施中低水平消毒。按環境污染風險確定清潔消毒要求1.各類風險區域的環境表面一旦發生體液、血液、排泄物、分泌物等污染時，應立即實施污點清潔與消毒。2.凡開展侵入性操作、吸痰等高度危險診療活動結束后，宜立即實施環境清潔與消毒。3.在明確病原體污染時，可參考WS/T367的規定選擇相應的消毒劑。污點清潔消毒方法1.對于少量（＜10mL）濺污，可先清潔再消毒；或使用消毒濕巾直接擦拭。清潔消毒一步完成！提高環境物體表面消毒的依從性！2.對于大量（＞10ml)濺污,先采用可吸附材料（如紙巾、布巾）覆蓋在污染物上，根據污染物性質選擇消毒劑。五、床單元的清潔與消毒患者床單元的清洗與消毒醫療機構應保持床單元的清潔醫療機構應對床單元（含床欄、床頭柜等）的表面進行定期清潔和（或）消毒，遇污染應及時清潔與消毒；患者出院時應進行終末消毒。消毒方法應采用合法、有效的消毒劑如復合季銨鹽消毒液、含氯消毒劑擦拭消毒，或采用合法、有效的床單元消毒器進行清洗和（或）消毒，消毒劑或消毒器使用方法與注意事項等應遵循產品的使用說明。

WS/T367《醫療機構消毒技術規范》床單元的清潔消毒方法床上用品：一人一更換，污染更換床頭柜：表面擦拭消毒病床：擦拭床護欄；機械清洗消毒床墊：發現污染及時清潔消毒床單位消毒器：高濃度臭氧消毒，關注臭氧發生裝置的更換。六、手術室環境物體表面清潔消毒1、應采取濕式清潔消毒方法。2、清潔消毒用品應選擇不易掉纖維的織物，不同區域應有明確標識，分開使用，用后清洗消毒并干燥存放。3、每天清晨應對所有手術間環境進行清潔。4、手術間所有物體表面，如無影燈、麻醉機、輸液器、器械車、地面、手術床等宜用清水擦拭，并在手術開始前至少30分鐘完成。六、手術室環境物體表面清潔消毒5、手術中盡量避免血液、體液污染手術臺周邊物體表面、地面及設備，發生可見污染或疑似污染時應及時清潔消毒。6、每臺手術后應對手術臺及周邊至少米范圍的物體表面進行清潔消毒。7、全天手術結束應對手術間地面和物體表面進行清潔消毒。8、每周應對手術間地面和物體表面進行清潔消毒。

《手術部（室）醫院感染控制規范》七、切斷多重耐藥菌的接觸傳播

大量的研究表明，臨床上重要的致病菌在醫院的一般環境物體表面上能夠存活，并且它們會存活相當長的時間。研究發現，MRSA和腸球菌在感染病人的病房周圍環境物體表面上存在廣泛污染，從床墊、床架、到門把手、水龍頭各種環境中都分離到MRSA！有研究表明：對MRSA患者周圍359個物體表面抽樣檢測中，74%陽性；接觸VRE感染或帶菌患者的床扶手或床頭柜5s后，46%手采樣呈陽性；42%的醫院隔簾被VRE污染，22%被MRSA污染。2008年安徽銅陵某院ICU耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的暴發，23名患者感染。環境調查，在醫務人員手、床架表面、床頭柜、呼吸機按鈕及管道、門把手、氧氣濕化瓶、監護儀按鈕、電腦鍵盤和鼠標、聽診器、電話機和室內空氣等54處（62.8%）檢出該菌。經PCR分析，23例患者分離株與10株環境分離株為同一克隆株。--《中華醫院感染學雜志》2011多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南一、加強多重耐藥菌醫院感染管理。重視多重耐藥菌醫院感染管理。加強重點環節管理。加大人員培訓力度。二、強化預防與控制措施。（一）加強醫務人員手衛生。（二）嚴格實施隔離措施。（三）遵守無菌技術操作規程。（四）加強清潔和消毒工作。三、合理使用抗菌藥物。四、建立和完善對多重耐藥菌的監測。加強清潔和消毒工作1、醫療機構要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。

加強清潔和消毒工作2、對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等），采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒。3、被患者血液、體液污染時應當立即消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時，應當增加清潔、消毒頻次。4、在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物，應當按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。《醫院消毒衛生標準》修訂環境、物體表面應保持清潔；當受到肉眼可見污染時應及時清潔、消毒。對治療車、床欄、床頭柜、門把手、燈開關、水龍頭等頻繁接觸的物體表面應每天清潔、消毒。被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時，應根據具體情況，選擇中水平以上消毒方法。對于少量的濺污（＜10mL），可先清潔再消毒；對于大量血液或體液的濺污（＞10mL），應先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清潔和消毒。《醫院消毒衛生標準》修訂人員流動頻繁、擁擠的診療場所每天應在工作結束后進行清潔、消毒。感染性疾病科、重癥監護病區、保護性隔離病區（如血液病病區、燒傷病區）、多重耐藥菌污染的診療場所應做好隨時消毒和終末消毒。拖布頭和抹布宜清洗、消毒，干燥后備用。推薦使用脫卸式拖頭。多重耐藥菌對目前消毒液使用劑量是敏感的！一些研究發現，常見的醫療相關病原體中的耐藥菌株（即腸球菌，銅綠假單胞菌，肺炎克雷白桿菌，大腸桿菌，金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌）對消毒劑的敏感性和敏感菌株一樣。糖肽類中介的金黃色葡萄球菌的敏感性和萬古霉素敏感菌株、MRSA是一樣的。基于這些數據，不需要修改常規的消毒管理方案，因為消毒方法對耐藥菌株是有效的。美國CDC《醫療機構消毒滅菌指南2008》八、環境物體表面清潔消毒評價方法1、感官檢查法：2、熒光標記法：3、微生物培養：棉拭子采樣洗脫接種培養培養基直接印壓采樣培養4、ATP生物熒光檢測5、滿意度調查環境清潔消毒與醫院感染控制有效的環境清潔能否降低病原體的傳播？杭州疾病預防控制中心與杭州市內5家三甲醫院的成人ICU和新生兒NICU共6個ICU參加了《環境感染控制措施對消除醫院環境表面耐藥菌影響的多中心研究》研究設計：采樣前后對照研究，2012年1月至2013年6月為對照期；2013年7月至2013年12月為干預期。采取的干預措施1、更新清潔理念2、規范清潔與消毒方法3、更新清潔用品4、改變清潔用品復用方式5、制定環境清潔效果指標和醫院感染指標干預措施一、更新清潔理念：6個ICU全體醫務人員、保潔人員參加培訓，樹立基于現代醫院感染預防原理的“清潔單元”理念；明確正確的清潔方法和消毒方法，明確醫護人員與保潔人員清潔、消毒職責分工。二、規范清潔與消毒方法：規范“單次清潔