./賀州市中醫(yī)醫(yī)院外一科常見病中醫(yī)診療方案二〇一一年八月二十二日目錄腸癰〔闌尾炎中醫(yī)診療方案2一、診斷2二、中醫(yī)治療2〔一辨證施治2〔二特色療法3〔三療效評(píng)估及評(píng)價(jià)：4三、中醫(yī)治療難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施4〔一難點(diǎn)分析：4〔二應(yīng)對(duì)措施：4痔病中醫(yī)診療方案5一．診斷5二、中醫(yī)治療：5〔一辨證論治：5〔二特色療法6〔三療效評(píng)估及評(píng)價(jià)：6三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施：7上尿路結(jié)石中醫(yī)診療法案8一、診斷8二、中醫(yī)治療8〔一辨證論治8〔二特色療法9〔三療效評(píng)價(jià)及評(píng)估11三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析：11四、應(yīng)對(duì)措施：12腸癰〔闌尾炎中醫(yī)診療方案闌尾炎是外科常見病,居各種急腹癥的首位。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛為其常見臨床表現(xiàn),但是急性闌尾炎的病情變化多端。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)伴陣發(fā)性加劇的右下腹痛,惡心嘔吐,多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。而右下腹闌尾區(qū)<麥?zhǔn)宵c(diǎn)>壓痛,則是該病重要一個(gè)體征。急性闌尾炎一般分四種類型：急性單純性闌尾炎,急性化膿性闌尾炎,壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。一、診斷參照普通高等教育"十一五"國(guó)家規(guī)劃教材《外科學(xué)》〔第六版的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。二、中醫(yī)治療〔一辨證施治1、治〔1、瘀滯證癥候：轉(zhuǎn)移性右下腹痛,呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇,右下腹局限性壓痛或拒按；伴惡心納差,可有輕度發(fā)熱；苔白膩,脈弦滑或弦緊。治法：行氣活血,通腑瀉熱。方藥：大黃牡丹湯合紅藤煎劑。〔2、濕熱證癥候：腹痛加劇,右下腹或全腹壓痛、反跳痛,腹皮攣急；右下腹可摸及包塊；壯熱,納呆,惡心嘔吐,便秘或腹瀉；舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治法：通腑泄熱,利濕解毒。方藥：復(fù)方大柴胡湯加減。〔3、熱毒證癥候：腹痛劇烈,全腹壓痛、反跳痛,腹皮攣急；高熱不退或惡寒發(fā)熱,時(shí)時(shí)汗出,煩渴,惡心嘔吐,腹脹,便秘或似痢不爽；舌紅絳而干,苔黃厚干燥或黃燥,脈洪數(shù)或細(xì)數(shù)。治法：通腑排膿,養(yǎng)陰清熱。方藥：大黃牡丹湯合透膿散加減。2、外治無(wú)論膿已成或未成,均可用金黃散、玉露散或雙柏散,用水或密調(diào)成糊狀,外敷右下腹；或用消炎散加黃酒或加醋調(diào)敷；如闌尾周圍膿腫形成,可先行膿腫穿刺抽膿,注入抗生素〔2-3天抽膿1次,用金黃散或玉露膏外敷。〔二特色療法六腑以通為用,通腑泄熱是治療腸癰的關(guān)鍵。清熱解毒、活血化瘀及早應(yīng)用可以縮短療程。初期〔急性單純性闌尾炎、釀膿期輕證〔輕型急性化膿性闌尾炎及右下腹出現(xiàn)包塊者〔闌尾周圍膿腫,采用中藥治療效果較好。反復(fù)發(fā)作或病情嚴(yán)重者,應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)和中西醫(yī)結(jié)合治療。術(shù)后輔以中藥辨證論治,治法：以通腑泄熱,利濕解毒為法。方藥：寬腸理氣湯加減。大黃9枳實(shí)6厚樸6丹皮9當(dāng)歸9丹參9木香3白術(shù)9茯苓9萊菔子9敗醬草6術(shù)后待有肛門排氣后,允許進(jìn)食即可每日一劑,連用3日至5日。〔三療效評(píng)估：中醫(yī)癥候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按積分法1.痊愈：腹脹腹痛消失,進(jìn)食無(wú)特殊不適。2.顯效：腹脹腹痛消失,食欲欠佳或腹脹腹痛明顯緩解,進(jìn)食無(wú)特殊不適。3.有效：腹脹腹痛減輕,食欲改善。4.無(wú)效：腹脹腹痛無(wú)明顯改善,食欲無(wú)明顯改善。三、中醫(yī)治療難點(diǎn)及應(yīng)對(duì)措施〔一難點(diǎn)分析：我科收治的闌尾炎患者病情多樣,輕重不一,常合并有其它器官或系統(tǒng)疾病,部分病人證型相差明顯。〔二應(yīng)對(duì)措施：加強(qiáng)中藥辨證施治,提高中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率。對(duì)病情較重患者使用寬腸理氣湯等加減,連用時(shí)間因人而異。痔病中醫(yī)診療方案人體直腸末端粘膜下和肛管皮膚下靜脈叢發(fā)生擴(kuò)和屈曲所形成的柔軟靜脈團(tuán),稱為痔,又名痔瘡、痔核、痔病、痔疾等。醫(yī)學(xué)所指痔瘡包括痔、外痔、混合痔,是肛門直腸底部及肛門粘膜的靜脈叢發(fā)生曲而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。痔瘡包括痔、外痔、混合痔,是肛門直腸底部及肛門粘膜的靜脈叢發(fā)生曲而形成的一個(gè)或多個(gè)柔軟的靜脈團(tuán)的一種慢性疾病。一．診斷<1>、有痔、外痔或混合痔出血史。<2>、大便末肛門滴血或糞便表面附著有鮮血。<3>、可見痔粘膜充血水腫等炎癥表現(xiàn),有的可見到出血點(diǎn)。<4>、肛門指檢指套上有血跡,并可排除直腸癌瘤出血。<5>、直腸鏡檢查可見到痔核及出血點(diǎn)。<6>、必要時(shí)做糞便細(xì)菌培養(yǎng)、鋇劑灌腸造影等檢查可明確診斷。二、中醫(yī)治療：〔一辨證論治：〔一外治法外治法是采用熏藥、敷藥、塞藥等方法,使藥物直接作用于患部表面而達(dá)到治療效果的方法。痔保守療法既包括了治法也包括了外治法,兩者結(jié)合治療可起到相得益彰、增強(qiáng)療效的效果。常于術(shù)后給予消腫止痛湯坐盆。擬方如下：苦參25g芒硝30g花椒20g五倍子20g元胡20g蒼術(shù)15g側(cè)柏葉15g冰片5g艾葉30g乳香10g沒(méi)藥10g〔水煎坐盆坐浴時(shí)間約20至30分鐘。每日1至2次。〔二治法〔常用于門診治療1、風(fēng)傷腸絡(luò)證：癥候：大便帶血,滴血或噴射狀出血,血色鮮紅,大便秘結(jié)或有肛門瘙癢,舌質(zhì)紅,苔薄白或薄黃,脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱,涼血止血,消痔固脫。方藥：槐角丸2、濕熱下注證：癥候：便血色紅,量較多,肛腫物外脫,可自行還納,肛門灼熱,重墜不適,苔黃膩,脈弦數(shù)。治法：清熱利濕,涼血止血。方藥：槐角丸〔《太平惠民和劑局方》合三仁丸〔《溫病條辨》3、氣滯血淤證：癥候：肛腫物脫出,甚或嵌頓,肛管緊縮,墜脹痛疼,甚則有血栓形成,肛緣水腫,觸痛明顯,舌質(zhì)紅,苔白,脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀,消痔散結(jié)。方藥：桃紅四物湯加郁金4、脾虛氣陷證：癥候：肛門松弛,痔脫出不能自行回納,需用手法還納。便血色鮮或淡,伴頭暈,氣短,面色少華,神疲自汗,納少,便溏,舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。治法：益氣健脾,升陽(yáng)舉陷,消痔固脫。方藥：補(bǔ)中益氣湯；或用參林白術(shù)散5、大腸實(shí)熱證：癥候：口渴喜飲,唇燥咽干,大便燥結(jié),小便短赤,便時(shí)出血較多,滴血或射血,血色鮮紅,痔核脫出,糜爛不能回縮,灼熱疼痛,舌質(zhì)紅,苔黃,脈洪數(shù)。治法：清熱瀉火,涼血止血。方藥：涼血地黃湯合槐角丸6、陰虛腸燥證：癥候：頭昏咽干,五心煩熱,盜汗,形體消瘦,大便秘結(jié),便時(shí)肛門疼痛,痔核下脫,滴血,舌紅,少苔或苔薄黃,脈細(xì)數(shù)無(wú)力等。治法：養(yǎng)陰潤(rùn)燥。方藥：六味地黃丸加味〔二特色療法絕大多數(shù)保守治療無(wú)效患者在手術(shù)治療后,出現(xiàn)創(chuàng)面明顯疼痛,于是常于術(shù)后給予消腫止痛湯坐盆。擬方如下：苦參25g芒硝30g花椒20g五倍子20g元胡20g蒼術(shù)15g側(cè)柏葉15g冰片5g艾葉30g乳香10g沒(méi)藥10g〔水煎坐盆坐浴時(shí)間約20至30分鐘。每日1至2次。連續(xù)數(shù)日。〔三療效評(píng)估：臨床綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛明顯減輕,尤其是術(shù)后專科換藥時(shí)疼痛明顯減輕。有效：術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛較前減輕,尤其是術(shù)后專科換藥時(shí)疼痛減輕。無(wú)效：術(shù)后患者創(chuàng)面疼痛無(wú)減輕,尤其是術(shù)后專科換藥時(shí)疼痛無(wú)減輕。三、中醫(yī)治療難點(diǎn)分析及應(yīng)對(duì)措施：中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率有待進(jìn)一步提高,中藥辨證施治有待加強(qiáng)。〔一加入依據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨證的飲食健康指導(dǎo)。〔二加強(qiáng)中藥辨證施治,提高中醫(yī)辨證準(zhǔn)確率。上尿路結(jié)石中醫(yī)診療法案腎和輸尿管結(jié)石通稱為上尿路結(jié)石。輸尿管結(jié)石一般來(lái)自腎臟,結(jié)石易停留在輸尿管的生理性狹窄部,如腎盂輸尿管連接部,輸尿管跨髂血管處及輸尿管膀胱壁段。診斷1.疼痛和血尿：腎盂大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無(wú)明顯癥狀。巨大結(jié)石或繼發(fā)梗阻、腎積水可有腰部鈍痛、脹痛。較小結(jié)石如在腎盂活動(dòng),或嵌于腎盂輸尿管連接部,或刺激輸尿管壁引起強(qiáng)烈蠕動(dòng)或痙攣,可出現(xiàn)絞痛和血尿。2.腎區(qū)叩擊痛及壓痛：在絞痛發(fā)作時(shí)病側(cè)脊肋角可有壓痛和叩擊痛。腎絞痛發(fā)作靜止期,體檢可無(wú)陽(yáng)性體征或腎區(qū)有輕度叩擊痛。3.并發(fā)感染：可有尿頻、尿痛、膿尿等癥狀;繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí),可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。4.無(wú)尿：常由雙側(cè)輸尿管結(jié)石造成完全性梗阻性腎積水,或一側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻,對(duì)側(cè)腎缺如或無(wú)功能所致,膀胱呈空虛狀態(tài),并發(fā)急性腎功能衰竭。5.尿常規(guī)：大多數(shù)患者可見到紅細(xì)胞,伴感染時(shí)可見到膿細(xì)胞。6.尿菌培養(yǎng)：伴感染時(shí)應(yīng)作尿細(xì)菌培養(yǎng)。7.24h尿定量分析：測(cè)定鈣、磷、尿酸、草酸等含量有助于結(jié)石成因的分析。8.血液檢測(cè)：血清鈣、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必要時(shí)測(cè)定甲狀旁腺激素<Parathyroidhormone,PTH>。9.泌尿系X線平片<Kidneyureterbladder,KUB>：90%以上的患者X線平片上顯示結(jié)石陰影,純尿酸結(jié)石不顯影。10.靜脈尿路造影<Intravenousurography,IVU>：了解結(jié)石位置、腎盞腎盂形態(tài)、有無(wú)腎積水及對(duì)側(cè)腎功能狀態(tài)是確定治療方法的重要依據(jù)。X線平片上陰性結(jié)石在顯影的腎盂可表現(xiàn)為充盈缺損。顯影欠佳時(shí),可采用雙倍劑量或大劑量造影劑及延緩造影。血肌酐超過(guò)正常值1倍則不能做。11.逆行尿路造影<Retrogradepyelogram,RPG>：逆行造影不作為常規(guī)檢查,但經(jīng)KUB、IVU不能確診,高度懷疑輸尿管結(jié)石者,可插入輸尿管導(dǎo)管做X線腹部平片,并可了解結(jié)石以下輸尿管有無(wú)狹窄及通暢程度。12.B超檢查：可作為腎結(jié)石的篩選檢查方法。能顯示2mm以上X線陽(yáng)性及陰性結(jié)石,了解腎實(shí)質(zhì)情況和集合系統(tǒng)形態(tài),積水狀況。對(duì)沒(méi)有聲影的"強(qiáng)回聲團(tuán)",X線平片也不能確認(rèn)時(shí),不能判定為結(jié)石。13.CT：一般不宜作為結(jié)石的首選檢查,但發(fā)現(xiàn)結(jié)石的敏感性比KUB、IVU高,尤其對(duì)腎絞痛患者診斷,可作為重要補(bǔ)充,因而對(duì)X線檢查陰性結(jié)石或者懷疑合并腎腫瘤者亦有重要的診斷價(jià)值。14.腎圖：可了解腎功能損害的程度,提示有無(wú)梗阻。15.結(jié)石化學(xué)成分定性分析：可作為制定防治措施的依據(jù)。以上有第<1>、<2>項(xiàng)陽(yáng)性可擬診本病,第<9>+<10>、<11>或<12>項(xiàng)陽(yáng)性可確診本病,第<13>項(xiàng)對(duì)陰性結(jié)石診斷時(shí)采用。二、中醫(yī)治療〔一辨證論治中藥醫(yī)排石治療：適用于直徑小于0.6cm、外形光滑無(wú)尿路梗阻和感染且腎功能良好者。按中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合,分型論治,旨在促進(jìn)排石,控制感染,改善癥狀,保護(hù)腎功能。<1>清熱利濕、通淋排石:用于濕熱下注型,相當(dāng)于結(jié)石移動(dòng),或輸尿管下段結(jié)石及下尿路結(jié)石伴感染者。金威排石湯加減；金錢草30g,穿破石15g,海金沙30g,金10g,車前子15g,川木通6g,滑石15g,牛膝10g,甘草6g,黨參15g,北芪15g,瞿麥15g,桑寄生12g,川仲10g。<2>理氣活血,通淋排石:用于氣滯血瘀型,相當(dāng)于結(jié)石久滯不下,頻發(fā)腎絞痛或伴有腎積水。方選石葦散+金鈴子散加減:金鈴子9g,玄胡9g,石韋15g,瞿麥9g,滑石15g,車前子15g,冬葵子9g。<3>補(bǔ)腎益氣、通淋排石:用于腎氣虧虛型,病程日久,并發(fā)腎積水。方選濟(jì)生腎氣丸加減:熟地10g,山藥15g,山萸10g,茯苓10g,澤瀉10g,丹皮10,桂枝6g,炙附子4g,牛膝g,車前子15g。〔二特色療法給予經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后3天以后予以金威排石湯口服,以清熱