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循證醫(yī)學(xué)在外科中的應(yīng)用劉振湘??谑腥嗣襻t(yī)院泌尿外科內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義循證醫(yī)學(xué)的起源和概念循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例系統(tǒng)評(píng)價(jià)誰把這些知識(shí)放到教科書里的?這些知識(shí)是怎么來的?

這些知識(shí)都是正確的嗎?循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義一個(gè)重要問題從上世紀(jì)50年代起,醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募《氯蟾黝愂倚孕穆墒С5氖走x藥。60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明,該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁 1999年版第1376頁無效干預(yù)措施實(shí)例循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義在我們視假設(shè)寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重錯(cuò)誤?循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義氫化可的松對(duì)早產(chǎn)兒是否有療效?第一個(gè)試驗(yàn)于1972年報(bào)道。至1991年,另外6項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果也相繼報(bào)道,但7個(gè)試驗(yàn)結(jié)果不一致。該療法是否利大于害,根據(jù)單個(gè)的臨床試驗(yàn)結(jié)果難以確定。系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果明確肯定:氫化可的松確實(shí)可降低新生兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)。最終使早產(chǎn)兒死亡率下降30%-50%循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義現(xiàn)狀:一些療法理論有效但實(shí)際無效或害大于利一些療法似乎無效而實(shí)際上利大于害動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果不能直接推廣于人體只有理論是不夠的,理論還需要實(shí)踐(臨床試驗(yàn))來檢驗(yàn)一些療法有效,但其機(jī)理暫無法在理論上解釋清楚循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值,鋒利地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)研究成果的無視,從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義循證醫(yī)學(xué)期待解決的問題一些有效的療法長(zhǎng)期得不到推廣

一些無效或有害的療法卻廣泛使用

經(jīng)常是:高額的醫(yī)療費(fèi)用買來的卻是沒有證據(jù)證明有效的療法

病人得到的醫(yī)療效勞質(zhì)量并不令人滿意循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義循證醫(yī)學(xué)可行性有證可循:相關(guān)學(xué)科的開展使可靠的臨床研究依據(jù)不斷增加臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)臨床流行病學(xué)臨床研究方法學(xué)有證可及:相關(guān)技術(shù)的開展使研究依據(jù)更易更快獲得計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)信息和通訊技術(shù)循證醫(yī)學(xué)的價(jià)值和意義1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生 美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式〞(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章,循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……〞 (Source:JAMA1992;268:420-5)循證醫(yī)學(xué)的起源和概念大衛(wèi)·薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任循證醫(yī)學(xué)的起源和概念DavidSackett教授的循證醫(yī)學(xué)定義慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù),同時(shí)結(jié)合醫(yī)生的個(gè)人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn),考慮病人的價(jià)值和愿望,將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施。循證醫(yī)學(xué)的起源和概念遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)

提倡結(jié)合以下三方面作出臨床決定:最正確臨床研究依據(jù)臨床專業(yè)知識(shí)技能病人的選擇(病人所關(guān)心和期望的)

循證醫(yī)學(xué)的起源和概念醫(yī)生和病人形成診治聯(lián)盟

病人獲得最正確的臨床結(jié)果和生存質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)的起源和概念循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐一、提出一個(gè)可以答復(fù)的問題根據(jù)病人或人群的實(shí)際情況提出這類需要解決的問題,是整個(gè)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的第一步,也是非常關(guān)鍵的一步,它關(guān)系到衛(wèi)生工作者能否尋找到最正確的證據(jù)來解決所面對(duì)的臨床或保健問題,能否為病人或人群提供一個(gè)滿意的醫(yī)療衛(wèi)生效勞。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐如何正確解釋從病史、體檢得到的資料?如何確定疾病的原因?如何選擇、決定診斷試驗(yàn)?如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的并發(fā)癥?如何選擇對(duì)病人有好處而無害處的治療手段,從效果和化費(fèi)來看,是否值得應(yīng)用?疾病病因、診斷、治療方案選擇、預(yù)后;某種診斷或治療措施的價(jià)值;某種藥物的臨床應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐常見問題制定檢索策略,進(jìn)行全面、系統(tǒng)的檢索-檢索方法、數(shù)據(jù)庫-檢索入口:主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞-研究類型循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐二、查找證據(jù)收集證據(jù)的途徑期刊、電子光盤檢索Internet電子數(shù)據(jù)庫參考文獻(xiàn)目錄與同事、專家、藥廠聯(lián)系獲得未發(fā)表的文獻(xiàn),如學(xué)術(shù)報(bào)告、會(huì)議論文、畢業(yè)論文等個(gè)人通信循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)的類型研究原著系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告實(shí)踐指南其他針對(duì)治療指南的綜合研究證據(jù)專家意見循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)的強(qiáng)度等級(jí)I級(jí):收集所有質(zhì)量可靠的RCT后作出的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析結(jié)果大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)II級(jí):?jiǎn)蝹€(gè)大樣本的RCT結(jié)果III級(jí):有對(duì)照但未用隨機(jī)方法分組的研究病例對(duì)照研究和隊(duì)列研究IV級(jí):無對(duì)照的系列病例觀察V級(jí):專家意見、描述性研究、病例報(bào)告循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究分級(jí)1.隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2.觀察性研究(1)病例對(duì)照研究(2)隊(duì)列研究(3)現(xiàn)況研究3.決策分析4.定性研究循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐三、嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)循證的核心思想是指臨床醫(yī)療決策或衛(wèi)生決策應(yīng)建立在當(dāng)前最正確科學(xué)研究成果的根底之上。由于科學(xué)研究質(zhì)量參差不齊,內(nèi)容豐富多彩,所以對(duì)文獻(xiàn)的真實(shí)性和用途進(jìn)行科學(xué)的評(píng)價(jià)是十分必要的。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐減少或糾正偏倚及混雜,獲得科學(xué)的臨床研究結(jié)果:嚴(yán)格的臨床科研設(shè)計(jì)方法采用適宜的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法臨床研究評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐不同臨床問題的相似評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)研究結(jié)果科學(xué)性:是否真實(shí)可信?研究結(jié)果的重要性是什么?有多大?研究結(jié)果能否應(yīng)用于我的病人,解決臨床問題。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究結(jié)果的科學(xué)性

-診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)是否同參照標(biāo)準(zhǔn)(金標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行獨(dú)立的盲法比較研究人群是否包括臨床上應(yīng)用該試驗(yàn)的各種病人所評(píng)價(jià)的試驗(yàn)結(jié)果有沒有影響參照標(biāo)準(zhǔn)檢查的實(shí)施診斷試驗(yàn)的方法描述是否詳細(xì),能否重復(fù)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究結(jié)果的科學(xué)性

-治療措施評(píng)價(jià)有無對(duì)照;治療分配是否隨機(jī)?隨機(jī)化方法是否正確;兩組基線是否一致(可比性)是否用雙盲是否交待全部研究結(jié)果隨訪的完整性,有無干擾和污染循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐研究結(jié)果的科學(xué)性

-預(yù)后研究評(píng)價(jià)患者是否在病程的相同起點(diǎn)開始隨訪;隨訪的完整性:從納入研究到研究規(guī)定的終點(diǎn),失訪率上下直接影響研究結(jié)果的真實(shí)性;結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的客觀性:定義結(jié)果的測(cè)量或評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要有足夠的客觀性;對(duì)影響預(yù)后的重要因素是否進(jìn)行校正,如疾病的不同亞型,不同特征的患者人群。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐四、應(yīng)用證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)的目的是為了使用,近年已開展并不斷更新的各種臨床指南和社區(qū)預(yù)防指南為衛(wèi)生保健工作者提供了有益的幫助。醫(yī)師可以在自己的臨床實(shí)踐中直接利用那些真實(shí)有效的證據(jù)為病人效勞,更有意義的方式是將這些證據(jù)在各級(jí)查房或小組討論中提出,供其他醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐五、后效評(píng)價(jià),自我評(píng)估依據(jù)最正確證據(jù)制定的臨床決策或衛(wèi)生保健決策是否到達(dá)了預(yù)期效果應(yīng)當(dāng)進(jìn)行評(píng)估,并據(jù)此提出改進(jìn)建議,重新提出問題,進(jìn)入新一輪的循證過程。循證實(shí)踐的最后一步就是自我評(píng)估,實(shí)際上這種評(píng)估應(yīng)該貫穿于循證實(shí)踐的每一過程,可以通過答復(fù)下述問題來考核循證實(shí)踐的質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐患者女,28歲,首次妊娠7個(gè)月,常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板為34x109/L,屢次復(fù)查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L,皮膚粘膜無出血點(diǎn),偶有刷牙后牙齦少量出血,胎兒發(fā)育正常。既往體健,無血小板減少病史,無其他疾病。經(jīng)仔細(xì)檢查,排除其他疾病引起的血小板減少,診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜〔ITP〕。婦產(chǎn)科醫(yī)師請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診,協(xié)助治療,不同血液科醫(yī)師有不同的意見,有傾向于用潑尼松治療,也有傾向于不給予潑尼松治療,觀察病情的變化。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜現(xiàn)患者妊娠7個(gè)月,合并ITP,無明顯出血傾向,是否應(yīng)該給予治療?是否需要用潑尼松治療?分娩前用什么治療可以減少分娩時(shí)母親和胎兒的出血并發(fā)癥?分娩時(shí)應(yīng)該采取什么分娩方式,以保證母嬰平安?循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例一、提出問題以檢索詞“ITPandpregnantand(treatmentortherapy)〞為檢索策略,在PubMed上檢索1980年-2004年的文獻(xiàn),共有38篇相關(guān)文獻(xiàn),其中實(shí)踐指南2篇〔實(shí)為同一實(shí)踐指南,在不同的雜志發(fā)表〕,隨機(jī)對(duì)照研究〔RCT〕1篇,普通綜述14篇,回憶性病例分析12篇,前瞻性隊(duì)列研究1篇,病例報(bào)告4篇,發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)文獻(xiàn)4篇,無Meta分析文獻(xiàn)。在Cochrane圖書館進(jìn)行檢索,未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的系統(tǒng)綜述。剔除發(fā)病機(jī)制和診斷方法學(xué)的文獻(xiàn),逐篇閱讀其余的文獻(xiàn)。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例二、檢索證據(jù)〔1〕中晚期妊娠ITP的治療選擇:血小板<10x109/L,或血小板在10x109/L30x109/L,同時(shí)有出血傾向時(shí),應(yīng)該給予治療,但血小板大于30x109/L,無出血傾向,不需治療,只需密切觀察病情變化。治療可以首選靜脈用大劑量丙種球蛋白〔IVIG〕,糖皮質(zhì)激素〔潑尼松〕也可以應(yīng)用。一般認(rèn)為在妊娠6個(gè)月后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是比較平安的,但有引起母親血糖升高和新生兒體重過重等并發(fā)癥。而IVIG在孕期任何時(shí)間應(yīng)用平安性均較高,并可重復(fù)應(yīng)用。如果糖皮質(zhì)激素和IVIG均無效,血小板持續(xù)<10x109/L,有出血傾向,可以考慮脾切除,一般在妊娠36個(gè)月之間進(jìn)行手術(shù)平安性較高,但引起胎兒流產(chǎn)的可能性增加,而且脾切除后的ITP母親分娩的新生兒容易發(fā)生血小板減少,所以盡量不選擇脾切除。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例三、評(píng)價(jià)證據(jù)〔2〕分娩前的處理:不主張?jiān)诜置淝皯?yīng)用IVIG和糖皮質(zhì)激素以期望提高胎兒血小板計(jì)數(shù),因?yàn)閼?yīng)用這些藥物并不能提高胎兒血小板計(jì)數(shù),也不能降低新生兒出血發(fā)生率。母親血小板計(jì)數(shù)和胎兒血小板計(jì)數(shù)并不一定成正比,即母親血小板減少的程度不能預(yù)測(cè)胎兒血小板計(jì)數(shù),但如果ITP母親曾經(jīng)生育過血小板減少的孩子,那么第二胎發(fā)生血小板減少的可能性就增大。ITP母親生產(chǎn)的新生兒發(fā)生血小板減少的可能性約為20%,大多數(shù)為輕中度血小板減少,新生兒血小板<20x109/L的發(fā)生率為5%,有出血傾向的新生兒約為5%,有嚴(yán)重出血如顱內(nèi)出血的新生兒很少〔<1%〕。如果母親血小板計(jì)數(shù)<10x109/L,有皮膚粘膜出血,需要進(jìn)行剖腹產(chǎn)手術(shù),可以預(yù)防性輸注濃縮血小板;如果血小板>30x109/L,無出血傾向,不管經(jīng)陰道分娩或采用剖腹產(chǎn),均不必預(yù)防性輸注血小板。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例〔3〕分娩方式的選擇:如果母親分娩前血小板>50x109/L,那么可以經(jīng)陰道分娩,不需要采用剖腹產(chǎn);如果經(jīng)皮臍帶靜脈血或胎兒頭皮靜脈血測(cè)得胎兒血小板計(jì)數(shù)<20x109/L,一般主張用剖腹產(chǎn),但目前并不推薦采用上述創(chuàng)傷性的方法測(cè)定胎兒血小板計(jì)數(shù),因?yàn)閯?chuàng)傷性檢查會(huì)帶來一些并發(fā)癥,如引起胎兒出血、窒息、死亡等,而且胎兒血小板計(jì)數(shù)上下與分娩時(shí)出血的發(fā)生率并無絕對(duì)的關(guān)聯(lián)。如果母親血小板計(jì)數(shù)<50x109/L,采用經(jīng)陰道分娩或剖腹產(chǎn)有較大的爭(zhēng)議,剖腹產(chǎn)能否降低胎兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率存在爭(zhēng)議,何種分娩方式為佳目前尚無定論。新生兒娩出后前3天為出血最危險(xiǎn)期,需進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房,每天測(cè)定血小板計(jì)數(shù),如血小板降低明顯、有出血傾向可給以IVIG、輸注濃縮血小板,或給予糖皮質(zhì)激素治療。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例根據(jù)上述證據(jù),結(jié)合本例病人,制定治療方案:〔1〕目前不需要用潑尼松治療,密切觀察有無出血傾向,每周隨訪血小板計(jì)數(shù),如血小板<10x109/L可以給予潑尼松治療。〔2〕分娩前根據(jù)血小板計(jì)數(shù),決定是否預(yù)防性輸注濃縮血小板?!?〕分娩時(shí)根據(jù)血小板計(jì)數(shù)、產(chǎn)科情況和病人意愿選擇分娩方式,經(jīng)陰道分娩和剖腹產(chǎn)均可行。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例四、應(yīng)用證據(jù)隨訪此病人,未予特殊藥物治療,血小板計(jì)數(shù)維持在30x109/L左右,分娩前血小板計(jì)數(shù)為33x109/L,無出血傾向,根據(jù)病人及家屬意愿,選擇剖腹產(chǎn),術(shù)后無明顯大出血。新生兒血小板計(jì)數(shù)正常。循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用實(shí)例五、后效評(píng)價(jià)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)的概念系統(tǒng)評(píng)價(jià)〔Systematicreview〕:是一種嚴(yán)格的評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法,它針對(duì)某一個(gè)具體的臨床問題,采用臨床流行病學(xué)減少偏倚和隨機(jī)誤差的原那么和方法,系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果,篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),進(jìn)行定性分析或定量合成,獲得較為可靠的結(jié)論。系統(tǒng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的定義:綜述是查閱了某一專題在一段時(shí)期內(nèi)的相當(dāng)數(shù)量的文獻(xiàn)資料,經(jīng)過分析研究,選取有關(guān)情報(bào)信息,進(jìn)行歸納整理,作出綜合性描述。特點(diǎn):①綜合性:綜述要“縱橫交錯(cuò)〞,縱向的進(jìn)展,橫向的比較。②評(píng)述性:對(duì)所綜述的內(nèi)容進(jìn)行綜合、分析、評(píng)價(jià),反映作者的觀點(diǎn)和見解。③先進(jìn)性:要搜集最新資料,獲取最新內(nèi)容。系統(tǒng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的差異系統(tǒng)評(píng)價(jià)定性分析

分析數(shù)據(jù)同質(zhì)性檢驗(yàn)

定量分析Meta分析

敏感性分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析定義Thestatisticalanalysisoflargecollectionofanalysisresultsfromindividualstudiesforthepurposeofintegratingthefindings.(Glass,1976)對(duì)以往的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)定量的綜合的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。中文譯名:薈萃分析,匯總分析、元分析、集成分析、二次分析、衍生分析等系統(tǒng)評(píng)價(jià)Meta分析隨著循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BaseMedicine,EBM)興起和開展,越來越多的臨床流行病學(xué)家和統(tǒng)計(jì)學(xué)家不再將Meta分析簡(jiǎn)單地局限為一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,而是匯總多個(gè)同類研究結(jié)果,并對(duì)研究效應(yīng)進(jìn)行定量合并的分析研究過程,是一種定量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Systematicreview)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)

Meta分析的目的增加統(tǒng)計(jì)學(xué)的檢驗(yàn)成效定量估計(jì)研究效應(yīng)的平均水平評(píng)價(jià)研究結(jié)果的不一致性通過亞組分析,得出一些新的結(jié)論尋找新的假說和研究思路系統(tǒng)評(píng)價(jià)1、提出問題、制訂研究方案明確研究目的、提出研究問題是最重要和最根本的步驟;提出問題的過程也是系統(tǒng)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的過程;一般針對(duì)臨床研究或流行病研究中不確定或有爭(zhēng)議的問題。根本步驟系統(tǒng)評(píng)價(jià)2、檢索相關(guān)文獻(xiàn)系統(tǒng)、全面確定檢索詞預(yù)檢索敏感性〔查全率〕和

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