生產安全事故調查報告青浦朱家角上海綠溢景觀工程有限公司“4.28”其他爆炸一般事故調查報告上海市青浦區人民政府事故調查組2023年7月20日目錄TOC\o"1-2"\f\h\u25208一、事故概況 一、事故概況2023年4月28日下午13時07分許，上海市青浦區課植園路158弄103號內廚房外，一名作業人員（孫某大，男，59歲，江蘇人）電焊作業時引燃附近儲油桶內燃料起火，過火面積約5平方米。著火過程中孫某大受灼燒致死，附近另一名作業人員（盛某清，男，54歲，江蘇人）跌倒受傷。事故造成1人死亡1人重傷。根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《上海市實施<生產安全事故報告和調查處理條例>的若干規定》和《上海市青浦區人民政府關于生產安全事故調查處理有關事項的決定》等有關法律法規和規范性文件規定，區應急管理局會同上海市公安局青浦分局、區總工會、區消防救援支隊、朱家角鎮人民政府成立青浦朱家角上海綠溢景觀工程有限公司“4.28”其他爆炸一般事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請區檢察院參與調查。事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，深入開展調查工作。通過現場勘查、調查取證、綜合分析等工作，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和改進工作的措施建議。經調查認定，青浦朱家角上海綠溢景觀工程有限公司“4.28”其他爆炸一般事故是一起一般生產安全責任事故。二、事故基本情況（一）事故發生單位和相關單位概況1.上海綠溢景觀工程有限公司（以下簡稱綠溢公司），涉事場所經營單位。統一社會信用代碼：913101205708408964，成立于2011年3月30日，住所：上海市青浦區趙巷鎮嘉松中路5399號3幢4樓G區407室，法定代表人：范春龍，注冊資本：50萬元人民幣，類型：有限責任公司（自然人獨資），經營范圍：許可項目:各類工程建設活動。（依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可文件為準）一般項目：專業設計服務；圖文設計制作；園林綠化工程施工；城市綠化管理；園藝產品種植；企業形象策劃；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；互聯網銷售（除銷售需要許可的產品）；銷售禮品花卉、機械設備、燈具、金屬材料、肥料。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）2.上海莫凡文化傳播有限公司（以下簡稱莫凡公司），涉事場所管理單位。統一社會信用代碼：91310230775218005P，成立于2005年05月17，住所：上海市崇明區城橋鎮東門路103號206室，法定代表人：施力舟，注冊資本：人民幣170萬元，類型：有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），經營范圍：一般項目：廣告設計、代理；廣告制作；廣告發布；企業形象策劃；市場營銷策劃；圖文設計制作；項目策劃與公關服務；信息咨詢服務（不含許可類信息咨詢服務）；社會經濟咨詢服務；咨詢策劃服務；組織文化藝術交流活動；會議及展覽服務；工藝美術品及收藏品零售（象牙及其制品除外）；園林綠化工程施工；住房租賃；非居住房地產租賃。（除依法須經批準的項目外，憑營業執照依法自主開展經營活動）許可項目：住宅室內裝飾裝修（依法須經批準的項目,經相關部門批準后方可開展經營活動，具體經營項目以相關部門批準文件或許可證件為準）。3.上海住富房地產發展有限公司（以下簡稱住富公司），涉事場所產權單位。統一社會信用代碼：913101181321485411，成立于2000年8月11日，住所：青浦區朱家角站綠洲江南園810幢，法定代表人：施建東，注冊資本：人民幣1000萬元整，類型：有限責任公司（外商投資企業與內資合資），經營范圍：房地產開發經營及咨詢服務，物業管理，銷售建筑材料、金屬材料（除專控）、機電設備、五金交電、百貨商業。【依法須經批準的項目，經相關部門批準后方可開展經營活動】（二）事故發生經過2023年4月28日下午13時07分許，青浦區課植園路158弄綠洲江南園103號會所內，孫某大與盛某清二人在廚房處安裝雨棚時，孫某大操作電焊設備電焊作業過程中，引燃附近儲油桶造成轟燃，轟燃導致孫某大體表著火，同時沖擊盛某清導致盛某清倒地。（三）人員傷亡情況和直接經濟損失1.人員傷亡情況事故導致1人死亡1人重傷。死者信息：孫某大，男，59歲，江蘇人，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。綠溢公司施工人員。傷者信息：盛某清，男，54歲，江蘇人，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。綠溢公司施工人員。經上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院診斷，盛某清傷勢為：左足跟骨骨折，左足骰骨撕脫性骨折。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定，盛某清傷勢為重傷。2.直接經濟損失依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）等標準和規定統計，截止至目前，核定事故造成直接經濟損失約為100萬元。三、事故應急處置和評估情況（一）應急救援情況事發后現場負責人立即撥打110報警，經指揮中心通報，119、120及時到場施救，火情及時撲滅，孫某大經120現場確認已死亡，盛某清立即送至上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院搶救。應急措施妥當，救援及時。（二）救治善后情況2023年5月4日，涉事單位與死者家屬經溝通協商，簽訂調解協議，死者遺體于5月5日在青浦區殯儀館火化。盛某清住院治療、觀察后，于2023年5月3日出院，恢復情況良好。（三）事故應急處置評估本次事故發生后，事故單位在法定時限內上報，聯動中心傳達準確，相關部門到場及時。事故應急處置信息傳達流暢，防控措施妥當，善后處置妥善，事故應急處置到位。四、事故原因分析（一）直接原因分析施工人員實施電焊作業時，引燃儲油桶造成轟燃，直接導致事故發生。（二）勘察鑒定情況1.技術鑒定情況復旦大學上海醫學院司法鑒定中心對孫某大進行尸表檢驗，出具《復旦大學上海醫學院司法鑒定中心司法鑒定書》（復醫[2023]病鑒字第297號），鑒定意見為：孫某大所檢見損傷符合燒傷特點；死因符合燒死。2.檢測情況2023年5月6日，調查組調取涉案燃料樣品1.5升（〔滬青〕應急勘〔2023〕01007號），并委托上海化工院檢測有限公司對樣品進行定性定量檢測、閃點（閉杯）檢測、沸點檢測，經檢測上海化工院檢測有限公司于2023年5月24日出具相應報告，檢測結果如下：經定性定量檢測，樣品主要成分為甲醇，甲醇含量為60.5%。經閉杯閃點檢測，樣品閃點值為22℃。經沸點檢測，樣品沸點大于50℃。根據檢測結果，燃料樣品為易燃品，屬于甲類火災危險源《《建筑設計防火規范GB50016-2014》第3.1.1項，生產的火災危險性應根據生產中使用或產生的物質性質及其數量等因素劃分，可分為甲、乙、丙、丁、戊類。甲類：1.閃點小于28℃的液體。……（三）間接原因分析1.無證實施焊接作業。綠溢公司安排無證作業人員實施焊接作業。2.違規實施動火作業。實施動火作業前未進行動火審批，未排查周邊危險源、清理周邊可燃物。3.安全管理缺失。綠溢公司未建立健全本單位安全生產規章制度和操作規程；未對本單位生產經營場所內的施工行為、動火作業進行安全管理；未對本單位生產經營場所進行危險源辨識，未落實風險分級管控和隱患排查治理雙重防控機制。五、有關責任單位存在的主要問題和處理建議（一）有關責任人員和責任單位的主要問題1.上海綠溢景觀工程有限公司，安排無證人員實施焊接作業；未建立健全本單位安全生產規章制度和操作規程；未對本單位生產經營場所內的動火作業進行管理；未落實風險分級管控和隱患排查治理雙重防控機制，未及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有管理責任。2.范春龍，男，群眾，上海綠溢景觀工程有限公司總經理、法定代表人，未建立健全本單位安全生產規章制度和操作規程；未采取技術、管理措施，及時發現并消除事故隱患，對事故發生負有管理責任。（二）對事故有關責任人員和責任單位的行政處罰建議建議區應急局依法給予上海綠溢景觀工程有限公司行政處罰。建議司法部門依法追究范春龍個人刑事責任。六、事故整改和防范措施（一）深刻吸取事故教訓，健全安全管理體系企業要深刻吸取事故教訓，建立健全本單位安全生產規章制度和安全操作規程，確保本單位生產經營行為有章可依，有規可循。切實落實安全生產主體責任，抓實安全管理人員及作業人員安全生產教育培訓、安全交底，確保作業人員具備崗位必須的安全意識和安全操作技能