PAGEPAGE165XX醫科大學附屬醫院透析中心質量控制文件XX醫科大學附屬醫院·腎臟科中心構成與宗旨XX醫科大學附屬醫院血液凈化中心（以下簡稱中心）是我院腎臟內科的重要組成部分。中心主要選擇國際血液凈化第一品牌之一的瑞典Gambro設備、耗材及水處理系統，中心建立以來，我們積極從事持續性質量改進（CQI）建立和完善了中心的規制、規范和工作流程，為中心病人提供安全保證。我們的宗旨是堅持持續質量改進，不斷提高病人的醫療質量。中心人員構成：中心設立透析中心主任1人，透析分管主任（副主任醫師）1人，主治（住院）醫師1人，護士長1人，透析小組長2人，透析護士（隨透析機位調整），透析工程師1人。中心人員的工作關系如圖：透析中心主任透析中心主任護士長透析分管主任透析工程師透析主治醫師透析護士透析護理組長透析工程師透析醫師中心實行透析中心主任負責制，設立透析質量控制小組進行質量控制，對透析硬件設備、水處理、透析材料、醫療和透析治療過程、透析質量監測、差錯事故防范、服務質量反饋實行規范化、程序化操作。中心內部在程序化管理基礎上，應建立以人為本的服務思想，關注提高患者感受度。發揮團隊精神，員工間相互反省求真，自覺應用持續質量改進方法，挑戰其他中心的成功模式，體悟工作的意義，追求心靈的成長與自我實現，與中心共同發展。

第二章崗位職責第一節醫師工作職責透析主治（住院）醫師在透析主任和主治醫師指導下開展工作。在每班透析過程中，醫生應進行透析查房，根據病人具體情況調整透析醫囑。在每班透析中完成門診、住院病人的醫囑、處方和治療記錄。負責指導護士處理各種透析中并發癥。負責醫保、社保及新農合透析病人的門診疾病申報，出入院管理。完成各種中心靜脈臨時性導管置入和導管失功處理。安排和計劃病人的常規檢查，完成檢查資料的電腦錄入工作。建立每例透析病人資料檔案及資料更新。協助上級醫師完成透析的臨床科研工作。10.根據病人的情況進行營養指導和心理輔導。二、透析分管主任1.具體負責透析中心醫療及管理工作2.協調中心工作安排。3.組織解決疑難重癥查房和討論。4.負責向中心主任上交質量報告5.組織透析質量分析會6.負責進修醫生管理和培訓6..組織臨床科研工作。7.具體負責血液透析質量控制的工作四、透析中心主任1.全面負責腎臟內科及血液凈化中心的工作2、保證腎臟內科及血液凈化中心協調、可持續性發展2.制定中心發展規劃與策略3.主持中心持續質量改進措施修訂4主持質量分析會5.主持血液透析相關科研第二節護士工作職責一護士長1．在透析中心主任指導下開展工作。2.全面負責中心護理及日常管理工作。3.負責制定中心護理相關的各項規章制度、工作流程和操作程序。4．負責透析中心工作環境秩序管理。5.負責中心護士的管理和各班工作安排。6.負責督促中心護士各崗位職責的落實。7．負責監督中心護士操作程序的執行。8.負責中心護理技術和護理質量的全面控制。9.負責透析病人的管理和治療安排的協調工作。10.負責中心病人的相關資料登記和透析病歷的管理。11．負責統計核算中心月收入并報表科主任閱查。12．負責中心財產物資的入出管理，并每月報表科主任閱查。13．負責中心各級護士業務學習年計劃的制定并嚴格按計劃組織業務培訓。14．負責開展護理臨床科研工作。15.負責省內外進修護士的帶教和管理及參觀學習者的接待工作。16．負責科室組織交班會，政治、安全知識學習和醫院精神的傳達。17．負責中心技術員和工人的管理、工作安排和工作質量的督查。18．協調與醫院相關部門的關系確保科室各項工作的正常進行。二透析護士1.按排班規定完成分管病人的透析治療。（1）負責測量當班分管病人的透析前后體重和血壓。必要時測量體溫。（2）嚴格按照預沖程序準備好透析器和血管路。（3）嚴格按照無菌操作原則和操作常規連接臨時性血管通路或嚴格按照內瘺保護原則進行血管穿刺，并做好妥當固定接管。（4）準確設置治療時間、各項治療指標、肝素用量及停用時間。（5）嚴格按照下機操作程序回血（年老、小孩及心功能不全者要注意回血速度），回血要徹底、干凈，并注意控制回血時的鹽水用量。2.做好透析中病人的生命體征和病情觀察。（1）透析過程中嚴密觀察病人血壓、脈搏、動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血流量等指標，并常規每小時記錄一次。（2）透析過程中至少每15分鐘巡視病人一次，觀察病員病情；穿刺點或導管處有無滲血；體外循環管道各接口連接、管道固定是否牢固；管道有無扭曲、折疊等。3.處理常見并發癥并報告醫生，認真做好各項觀察、處理記錄。4.觀察透析液是否充足，及時補充。5.負責分管機器運作情況觀察，發現異常情況及時與技術員聯系并做好登記、標識和交班。6.負責治療車的整理、清潔、消毒；治療用物清點并定位放置。7.負責病員家屬的管理，保持透析室及床單位的清潔、整齊。8.負責分管透析病人的健康教育和衛生宣教。9.負責填寫分管病人的各類記帳單、記錄單、透析人數日報本、電話號碼登記本。10.負責清點當天分管機號對應病人帳單。11.負責通知落實分管機號對應的下一班透析病人。12.負責與治療班或守班進行當班或當天的醫囑查對。13.協助臨近護士的工作，負責臨近護士臨時離開時分管病人的臨時看護。14.參加本組病人的醫生查房并作好相關病情交班。15.負責分管機器治療結束后的機身清潔消毒工作。16.負責分管透析機對應的下一班病人上機所需的透析器、血管路等用物的準備工作。17.負責書寫當班病人的治療情況交班報告及清點用物數量并做交接班。18.下午班護士下班前負責分管機器的機內消毒和關機，透析室的門窗關閉，紫外線空氣消毒的準備工作。19.負責當班分管機號新入病人的接待；環境介紹；通訊地址和電話號碼登記以及置管手術的配合工作。三治療護士1.開啟水處理機并檢查水處理供水情況2.負責病人上機所需全部用物和藥物準備。3.負責搶救藥物、器材、血管鉗、各種消毒包等相關物品的清點和接班登記。并負責核實搶救藥物的有效期和各種無菌用物的無菌期。4.負責執行當天病人的長期醫囑和治療中的臨時醫囑。5.負責準備下一班病人的病歷、血路管、透析器并分發給對應機號的護士。6.負責安排下一班病人的透析機位并寫到白板上通知病人。7.負責從庫房領取次日病人治療所需物品和相關辦公用品并登記簽名。8.負責氧氣的準備和做“空”標記并與供氧部門聯系。9.負責氧氣濕化瓶的清潔、消毒、加水。10.負責當班病人透析器復用的質量控制。（包括電腦系統和各種數據登記的管理和督促）11.負責病人下機用物的準備。12.負責各種手術用物的準備和術后用物清點及打包消毒。13.負責治療室及護士站各操作臺的整齊清潔。14.全天治療結束后，負責凈化室、治療室空氣消毒及透析機消毒的督查并關好門、窗、水處理機、電燈，同時通知保安接班。15.每日負責更換碘酒酒精瓶、瓶鑷。每周一負責更換十大桶。每周三負責十大桶測濃度、加藥片。每周五負責清點和領取各種外用藥品。四透析護理組長1.完成當日當班分管病人的全部治療護理工作。2.承擔本班其他護士所管病人的治療護理質量監控。3.督促本班其他護士工作流程的系統化和各項操作的正規化。4.督促本班其他護士完成崗位職責。5.協助本班其他護士解決當班疑難問題以幫助完成治療任務。6.完成當班各種資料登記的核實工作。7.負責向護士長匯報當班所發生的無力解決的問題。五導醫護士1.在科室護士長領導下進行工作。2.負責當班病人的透析前、后體重稱量。3.負責當班透析治療病人進、出透析大廳的接、送工作。4.負責透析中心待診病人和家屬的接待工作。5.負責其他科室相關病人的咨詢和接待工作。6.負責病人及家屬休息室的秩序管理。7.負責工休人員的飲水供應。8.負責治療病人的牛奶和點心購買和發放。9.協助護士長從庫房領取需用物品。10.協助護士長做好與后勤系統的聯絡工作11.協助當班透析治療護士完成治療中病人的進水、進食、排便等生活護理工作。12.協助護士長做好透析病人病歷資料的整理、收集和保管工作。13.負責開啟水處理室的空調和病人及家屬休息室的空調、電視的開關。第三節透析工程師工作職責1.透析主任指導下開展工作。2.技師應具有中專以上學歷，有機械和電子學的基礎知識。3.有血液凈化和醫學相關知識，定期參加血液凈化設備維修技術培訓。4.熟悉本中心透析機的基本工作原理和構造，負責對透析機進行維修和定期保養。5.了解透析用水標準，并能定期監測。6.每周查軟化水是否達到軟水標準；每周查氯及氯胺濃度，并作記錄。7.每天觀察鹽桶中鹽量、輸入輸出壓力表、反滲泵壓箱、廢水壓力、產水流量率。8.每月對反滲水系統、每臺透析機透析液作細菌培養和病原菌分離，并進行登記，保存原始資料。9.了解透析液成分及其與電導度的關系，嚴格按程序配制透析液，并定期監測透析中主要離子濃度。10.按時到崗，隨叫隨到，一般性問題即刻解決，疑難問題應盡快與銷售商聯系。11.為透析醫護人員進行透析設備一般性能及維護的知識講座。第四節透析技術工人及清潔工人職責外勤技術工人拉班7:00—20:00。負責配制、運送”B”液。負責配制復用消毒液。協助內勤全面清潔病區地面；擦窗戶、窗臺、桌面，洗水槽。（每周一、三、五）負責清點、送洗床單和被套。負責外出送各種檢查單、取藥及領取外用藥。負責將所取藥物分發給病人。協助更換“A”液。負責透析器的復用及血路管的預處理和毀型。負責復用機的消毒。負責復用機及復用室桌面的清潔、消毒。負責復用室地面的清潔。內勤技術工人上午班7:00-14:00；下午班12:00-20:00；拉班7:00-20:00。負責打開門窗。收回紫外線燈并定位放置。負責擺放透析器盛裝面盆。協助推送“B”液。負責鋪好病床單子、被單。負責回收上機后生理鹽水及清潔鹽水車和鹽水柜。負責送一次性醫療廢品至廢物間。每周一負責更換十大桶。負責全面清潔病區地面；擦窗戶、窗臺、桌面，洗水槽。（每周一、三、五）協助“A”液配制。負責擺放下一班上機所需生理鹽水。負責送換“B”液。負責更換病人床單被套。負責運送下機后的透析器和血管路至復用室。負責浸泡、清洗病人拖鞋。負責添加“A”液。負責收洗“B”液桶。協助關好病區所有門窗。清潔工人崗位職責白班7:00-13:00；15:00-20:00。協助打開水。負責清運生活垃圾和醫用垃圾。負責工作人員生活區和所有辦公室、會議室、病人家屬休息室及配液室的全面清潔。負責為透析中病人熱點心及協助其飲水進餐。負責添加水處系統氯化納及從藥庫領回氯化鈉備用。負責各種廢品的收集和歸位存放。負責病區的地毯清洗。負責下午病人透析后的體重稱量。協助內勤技術工人的工作。

第三章MHD患者處理規范第一節．開始透析一．透析指征一般在病人肌酐清除率（Car）降至10ml/min左右時即應進行血液透析，糖尿病病人宜適當提早，當Car小于15ml/min時開始透析。其它的參考指標為：尿素氮28.6mmol/L（80mg/dl）；血肌酐707.2umol/L（8mg/dl）；高鉀血癥K6.5mmol/L；代謝性酸中毒HCO316.74mmol/L；有明顯水潴留體征如嚴重浮腫、血壓升高及充血性心力衰竭；有厭食、惡心、嘔吐等明顯尿毒癥表現。對于開始進行隨訪的ESRD患者，應進行以下工作：透析前教育：向病人和家屬介紹腎臟替代的模式，血液透析的優勢和缺陷，并簽署透析知情同意書和透析器復用申請書；按透析患者登記表逐項登記患者資料，社保病人核實身份證和社保卡，出院時申報特殊門診；提前準備血管內瘺，不能提前建立內瘺的患者，如無手術禁忌癥，應在第一次深靜脈插管透析后一周內建立內瘺；透析前檢查輸血前9項，并記錄；深靜脈插管主要選擇右頸內靜脈，右股靜脈、左股靜脈、左頸內靜脈；因為鎖骨下靜脈較高的術后深靜脈狹窄率，極少采用；誘導透析時間平均兩次，第一次2小時，血流量150ml/min，第二次透析3小時，血流量180ml/min，以后進入常規透析，當開始接受透析時患者血肌酐水平>1500umol/L或年齡>65歲，可誘導透析三次或更多；有出血傾向的患者應適當調低肝素用量或使用低分子肝素、體外枸櫞酸抗凝和無肝素透析。三．慢性腎衰開始血液透析流程：誘導透析、管理電解質和酸堿平衡、處理并發癥、防止透析并發癥、建立長期醫囑和臨時醫囑、患者和患者家屬知識教育。第二節．透析抗凝一．透析抗凝有多種方式，常用普通肝素抗凝透析，普通肝素抗凝透析的原則是采用最小劑量完成4小時透析不出現透析器和管路凝血，透析患者沒有出血傾向，透析首劑肝素10mg，維持5mg/h，以后結合患者的出血情況和透析器管路是否凝血逐漸調整，調整方法如下：當患者沒有出血傾向，同時保證沒有透析器和管路凝血情況下，以2mg為單位交替減少首劑和維持肝素劑量，直至首劑6mg，維持2mg/h；患者有出血傾向，透析器和管路不凝血，減半肝素劑量，或更改其他抗凝方式；當患者沒有出血傾向，透析器和（或）管路凝血，以2mg為單位交替增加首劑和維持肝素劑量，直至透析器和管路不出現凝血；當患者既有出血傾向，透析器和（或）管路又有凝血，更改抗凝方式透析前和透析后肝素過量的表現為皮下瘀斑、牙齦出血、鼻衄，或穿刺點壓迫止血時間>30分鐘。特殊抗凝透析：低分子肝素化：與肝素相比，對凝血因子Xa抑制作用強，血小板減少發生率低(但仍有發生)，而且減少出血、脂質代謝紊亂、高鉀血癥、脫發副作用，凝血檢測頻率也少于肝素。活性以抗Xa活性來表示，一般不引起凝血酶原時間和凝血酶時間延長。使用方法為低分子肝素1/2-1支透析前由透析體外循環動脈端注入，必要時加以每小時NS100-150ml沖洗管路和透析器；2．無肝素透析：無肝素透析主要用于那些活動性出血患者，包括心包炎、凝血功能障礙、血小板減少癥、顱內出血、近期手術以及腎移植患者。常規方法是：⑴肝素鹽水沖洗管路和透析器(1～5單位／m1)。⑵不要將沖洗的鹽水返回病人。⑶盡可能增加血流速(最好大于300mI／min)。⑷每15～30min用鹽水200ml沖洗循環通路。⑸超濾量應扣除沖洗鹽水。⑹觀察透析器和管路以發現早期凝血跡象。⑺盡量避免輸血。⑻加強護理。３．體外枸櫞酸抗凝：可常規使用，效果可靠，但需要嚴格護理，監測各種離子濃度和凝血時間，處理不當可引起明顯副作用。⑴測量基礎ACT。⑵從動脈管路以大約270ml／h的速度輸入枸櫞酸三鈉溶液(132ｍｍold／L)。⑶啟動血流泵。⑷從靜脈管路以大約30ml／h的速度輸入氯化鈣液。⑸在動脈管路枸櫞酸鹽輸入的遠端檢測ACT．保持在基礎值2．0倍(大約200秒)。⑹根據ACT值確定枸櫞酸鹽輸入速度。⑺每30分鐘檢測動脈鈣水平，保持其處于正常范圍。⑻根據血鈣水平確定鈣溶液輸入速度。⑼確保治療中枸櫞酸鹽和鈣溶液泵運行正常。⑽如果透析液進入旁路，將枸櫞酸鹽和鈣溶液輸入速度均降低50％。透析結束時，停止鈣溶液和枸櫞酸鹽的輸入。凝血監測：１肝素監測最常使用活化凝血時間(Act)。正常90～140秒。透析早、中期目標Act通常為基礎值的1．8倍(200～250秒)，透析后期目標通常為基礎值1．40倍。基礎Act值高的患者應當降低目標Act值。２低分子肝素監測：多可不予監測，必要時可測量抗Xa活性，一般保持在O．5～1．O單位／mＬ。第三節．透析充分性一．綜合評估指標：病人自我感覺良好。病人透析后體重達到干體重。血壓得到良好控制，透析前血壓控制在140/90mmHg左右。水潴留小于體重3%，沒有顯著的液體超負荷的體征。酸中毒、高血鉀或高磷血癥輕微。血清白蛋白>35g/L。血色素維持在120g/L左右腎性骨病輕微。周圍神經傳導速度和腦電圖正常。每周透析三次的MHD患者，Kt/V達到1.2-1.3，URR達到70%，標準化蛋白氮出率（nana）達1.0g/kg.d。二．KT/V計算方法：Kt/V=-Lon(R-0.08*t)+(4-3.5*R)*UF/WURR=100*（1-R）R=透析后BUN/透析前BUNUF：超濾W：體重T：透析時間nana計算方法：總氮排出量蛋白相當量（ProteinEquivalentofNitrogenAppearanceRate，PNA），是反映營養狀況和蛋白攝入水平的較好指標。必須強調，只有當患者病情相對穩定、無高分解代謝因素時，方可應用nana計算“蛋白相當量”；當患者發生明顯高分解代謝因素時，用nana推算飲食蛋白質攝入時，應注意避免過高估計nana的“蛋白相當量”，因此時蛋白質實際攝入量往往低于nana數值。nana（g/24h）=7.62×UNA(g/24h)+19.0(g/24h)其中：UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+△BUN×BW×60%或UNA（g/24h）=UUN（g/24h）+NUN（g/24h）+△BUN×BW×60%(透析病人)UUN(尿尿素氮量g)=尿尿素氮濃度(g/L)×24小時內透析液部量(L)DUN(透析液尿素氮量g)=透析液尿素氮濃度(gel)×24小時內透析液部量(L)△BUN(血尿素氮變化g24h)=(Bun－Buna)÷間隔天數Bun=最后日BUN(g/L)，Buna=開始日BUN(g/L)BW=體重（kg）（透析病人的體重，應在血液透析結束后或在腹透液排出后再測定）透析標本采集規則：作透析前后BUN標本采集必須在同一次透析治療的前后抽取，并在同一實驗室中同時檢查。1.透析前血標本的采集：應當在透析開始前采集，同時注意避免鹽水等對采集標本的稀釋。2.透析后血標本的采集：可有兩種采集方法，即：放慢血流速度采集法和停止血泵采集法。放慢血流速度采集法步驟：①透析結束時，先將透析液流速變為零或者最低，將超濾率減至50ml/hr，使TMP（透析膜兩側壓力差）降至最低。②將血流速度降至50～100ml/min15秒時采集標本，減少或避免再循環對血標本結果的影響。停止血泵采集法步驟： ①停止血泵。②從動脈管路采血孔處采集血標本或夾住動脈血路管和穿刺針夾子，分離動脈穿刺針和血路管，從動脈穿刺針處采集血標本。CTV是否<80%提高Kt/V的方法：見流程圖CTV是否<80%是是透析器復用更換透析器Kt/V<1.3是是透析器復用更換透析器Kt/V<1.3Kt/V<1.3Kt/V<1.3否否否否增加血流量至4.5ml/kg.min增加血流量至4.5ml/kg.minKt/V<1.3Kt/V<1.3血管再循環檢測：生化法、BTM血管再循環檢測：生化法、BTMKt/V<1.3Kt/V<1.3增加透析液流速50/ml/min，最大700ml/min增大透析器面積增加透析液流速50/ml/min，最大700ml/min增大透析器面積更換透析器種類延長透析時間延長透析時間Kt/V<1.3Kt/V<1.3Kt/V<1.3Kt/V<1.3第四節．腎性貧血促紅素1若間隔2周或者以上連續2次Hob檢測值均低于110g/L，并除外鐵缺乏等其它貧血病因，應開始實施rupee治療。2rupee治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效。3初始劑量皮下給藥劑量：100～120IU/(kg·w)，每周2～3次。靜脈給藥劑量：120～150IU/(kg·w)，每周3次。4rupee治療期間應定期檢測Hob水平：誘導治療階段應每2～4周檢測1次Hob水平；維持治療階段應每1～2月檢測1次Hob水平。5應根據患者Hob增長速率調整rupee劑量，初始治療Hob增長速度應控制在每月10～20g/L范圍內穩定提高，4個月達到Hob靶目標值。如每月Hob增長速度＜10g/L，除外其它貧血原因，應增加rupee使用劑量25%；如每月Hob增長速度＞20g/L，應減少rupee使用劑量25%～50%，但不得停用。6Hob靶目標應不低于110g/L(Hot大于33%)，但不推薦Hob維持在130g/L以上。鐵劑1鐵狀態檢測的頻率至少每3月1次，鐵狀態評估指標1)鐵儲備評估：血清鐵蛋白；2)用于紅細胞生成的鐵充足性評估：推薦采用血清轉鐵蛋白飽和度。2應該補充足夠的鐵劑以維持鐵狀態的以下參數：血清鐵蛋白＞200μg/L，且TSAT＞20%3血液透析患者優先選擇靜脈使用鐵劑，蔗糖鐵是最安全的靜脈補鐵制劑，其次是葡萄糖醛酸鐵、右旋糖酐鐵。4補充靜脈鐵劑需要做過敏試驗，尤其是右旋糖酐鐵。5若患者TSAT＜20%和(或)血清鐵蛋白＜200μg/L，需靜脈補鐵100mg/次，連續8～10次，補鐵結束后2周復查鐵指標。三．促紅素治療的低反應1原因：最常見的原因是鐵缺乏，其它原因包括：炎癥性疾病；慢性失血；甲狀旁腺功能亢進癥；纖維性骨炎；鋁中毒；血紅蛋白病；維生素缺乏；多發性骨髓瘤；惡性腫瘤；營養不良；溶血；透析不充分；ACEI/ARB和免疫抑制劑等的使用；脾功能亢進；EPO抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA)。2處理：1）積極處理誘因及原發病；２）適當增加促紅素劑量；３）左卡尼定1.0iv透析后；4）在疑診或確診PRCA的患者中停用任何rupee制劑，輸血支持并使用免疫抑制治療。第五節．腎性骨病1K/DOQI指南推薦鈣磷等指標的靶目標值CKD分期磷(mg/dl)鈣(mg/dl)(mg2/dl2)pith(pg/ml)3期2.7~4.6正常范圍<5535~704期2.7~4.6正常范圍<5570~1105期3.5~5.58.4~9.5<55150~3002鈣磷平衡1）當磷酸鹽血中濃度超過7mg/dl時，使用硫糖鋁1.0tad，并于三餐正餐中咬碎與食物一起吞服。療程2周以內避免鋁中毒。2）當磷酸鹽濃度在7mg/dl以下，而在正常數值4.5mg/dl以上時，使用碳酸鈣或醋酸鈣充當磷酸鹽結合劑。3）當血鈣>10.2mg/dl或鈣磷乘積>55mg2/dl2時應慎用含鈣的磷結合劑，可試用新型磷結合劑，如revealer；或采用低鈣透析加口服鈣劑減少磷吸收。3PTH1）當pith水平超過CKD各期目標值時時，必須在校正后血清總鈣<9.5mg/dl及血磷<4.6mg/dl的條件下應用。2）用法：①輕度SHPT：pith為300~500pg/ml時,每日睡前口服0.25~0.5μg1次：②重度SHPT應大劑量間歇治療：，500~1000pg/ml時，每次2.0~4.0go，>1000pg/ml時,每次4.0~6.0go，均為每周2次,睡前服用;3）應用過程中要根據pith及血鈣、磷水平及時調整維生素D劑量。4)甲狀旁腺切除術⑴適應癥①PTH升高伴自發性高鈣血癥②在充分活性維生素D治療下PTH持續升高，可能伴高磷血癥和ALP升高③鈣化防御、高鈣磷乘積或頑固性瘙癢⑵PTX術前準備①.血常規（包括血型）和凝血全套；②.血生化檢測：透前的肝、腎功能、鈣、磷和電解質；③.病毒學檢測：術前Ⅱ（HIV、HCV、HBV、梅毒）④.甲狀旁腺的彩色多普勒超聲和TCU-甲氧異晴雙時相顯相（MIBI）；⑤雙手和骨盆X線；⑥.胸正位X線和心電圖，必要時超聲心動圖；⑦.術前一周開始口服活性VitD30.5μg/d（血鈣〈3mmol/L）；⑧.術前一天血液透析一次；⑨.手術當天再次檢測血清鈣、磷、堿性磷酸酶（ALP）及pith。⑶PTX術后處理①關于鈣和活性VitD3的處理Ⅰ術后即刻檢測血清鈣、磷、ALP和pith，以后每天檢測血清鈣、磷和ALP，連續7天；Ⅱ碳酸鈣1.5tad，在兩餐間口服；Ⅲ骨化三醇軟膠丸（羅蓋全）1μgad；Ⅳ10%葡萄糖酸鈣100ml+5%葡萄糖250mlad，靜脈點滴；Ⅴ如血清鈣仍小于1.8mmol/L或出現抽搐，立即給予10%葡萄糖酸鈣10ml，靜推；并再以10%葡萄糖酸鈣100ml+5%葡萄糖250ml，靜脈點滴觀察。②.術后第1天、1周及4周查pith。③.出院后每2周檢測血清鈣、磷和ALP，連續4周。④術后酌情使用抗菌素。⑤.盡可能在手術的24h后血液透析。第六節．代謝性酸中毒1在即將接受透析前或正接受長期透析中，其血清碳酸氫根離子濃度應維持在≥22mol/L。2矯正長期透析前碳酸氫根離子可以用含較高堿性陰離子的透析液(>38mol/L)和/或口服碳酸氫鈉2到4g/day，并注意有無感染、營養不良、內簍失功或透析劑量偏低。第七節．血壓管理低血壓１表現：除血壓下降外，多表現為惡心、嘔吐、痙攣和呵欠。２原因常見原因患者自身因素治療相關因素糖尿病快速清除液體(高超濾率)自主神經功能紊亂使用降壓藥物心臟儲備功能下降(尤其是ＬVH和舒張功能不全)血漿滲透壓下降過快(導致水從血管進入組織間隙)心律失常透析液溫度高營養狀態差低鈉透析液體重增加過多低滲透析液透析過程中進食(增加內臟血管充盈)使用醋酸鹽(一種血管擴張劑)透析液降壓藥物損傷了心血管穩定性和生理反射生物不相容性敗血癥缺血器官釋放腺苷(腺苷是一個血管擴張劑，能抑制去甲腎上腺素的釋放)低血壓的少見原因１）心包滲出或填塞２）透析膜反應３）透析液高鎂４）消化道出血５）血液通路斷開６）心肌梗死７）溶血８）空氣栓塞３處理：詳見透析急性并發癥４預防①防止過度超濾；②減慢超濾速度；③采取單超；④增加透析液鈉濃度；⑤將醋酸鹽透析液改為碳酸鹽透析液；⑥降低透析液溫度；⑦透析前給予midrise；⑧根據NKF-K/DOQI貧血指南糾正貧血；⑨吸氧，⑩靜滴肉毒堿20mg／kg／次⑼高血壓1控制目標：透析前<140/90mmHg且透析中及透析結束后不發生低血壓相關癥狀。2措施：1）所有高血壓的病患均應改變不利的生活型態，包括降低過重的體重或肥胖、限制鈉鹽攝取在2克以內、水分攝取為每日尿量加上10ml/kg/day，或兩次透析間的體重增加勿超過體重的2.5%至3%、規律運動、停止抽煙、停止攝食高膽固醇和飽和脂肪酸的食物等。2）如血壓升高，首先要降低透后體重而不是增加藥物。通過控制ECF容量和在透析中用UF維持“干體重”在部分患者可以很好的控制血壓，而不需使用任何藥物。3）若仔細調整病患的干體重之后，其透析前的血壓仍在140/90mmHg以上，可考慮使用降壓藥物治療。初始藥物選擇：如果患者存在強的適應證則按適應證選擇，如心絞痛首選β受體阻滯劑和CCB；心梗后首選無擬交感活性的β受體阻滯劑等。如無強適應證，首選ACEI／ARB或者聯合Cobs；以上處理仍未達標，可加用α受體阻滯劑或可樂定；4）如果上述手段失效，可以進行CAPD甚至腎切除或栓塞。5）透析日停用短效降壓藥。6）急性缺血性中風病患的病患應維持其血壓在160/100mmHg左右。7）老年人的高血壓仍應控制到140/90mmHg以下８）發生姿勢性低血壓時應注意是否體液不足、避免使用血管擴張劑。第八節．血脂管理1所有血液透析病患應在尿毒癥發病時、血液透析3個月后，然后每6個月檢查總膽固醇、三酸甘油脂的血中濃度。 2血脂檢查應先禁食至少10小時，在血液透析進行前采血或至少離上一次血液透析12小時以上。3血脂異常的篩檢不宜在手術之后或在可能急性改變血脂濃度的疾病下進行。4任何病患經檢查證實有血脂異常應接受進一步臨床或實驗室檢查以排除可能的續發病因，如葡萄糖不耐受癥、甲狀腺機能低下、阻塞性肝臟疾病、酒精濫用、或藥物引起的血脂異常。5患者若非處于可能急性改變血脂濃度的疾病中，若其總膽固醇濃度低于150mg/dl應進一步檢查是否有任何其它可能影響營養狀態的疾病。6LDL膽固醇水平升高患者（100-129mg/dl；2.6-3.4mmol/L），應通過相應治療使其水平降至100mg/dl以下。在降低LDL膽固醇水平的同時，若患者甘油三脂水平高于180mg/dl（2.0mmol/L），應開始降甘油三脂治療。7若患者LDL膽固醇水平為100-129mg/dl（2.6-3.4mmol/L）或甘油三脂水平大于180mg/dl（2.0mmol/L），應通過糾正不良生活習慣控制血脂。8經3個月生活習慣調整，如LDL膽固醇水平大于100mg/dl（2.6mmol/L），建議開始使用HMG-Coal還原酶抑制劑治療。9應用HMG-Coal還原酶抑制劑治療6周，但LDL膽固醇水平未達治療目標值，應逐步增加藥物劑量，同時每6周復查血脂水平。經生活習慣調整以及HMG-Coal還原酶抑制劑最適藥物劑量治療仍未達血脂目標值者，應考慮增加其他降脂治療措施。10甘油三脂水平大于180-499mg/dl（2.0-5.7mmol/L）的患者，經3個月生活習慣調整，應使用HMG-Coal還原酶抑制劑治療，使非HDL膽固醇水平小于130mg/dl。甘油三脂水平>500mg/dl的患者，應使用貝特類藥物進行治療，并根據腎功能調整藥物劑量。11甘油三脂水平>800mg/dl（9mol/L）且治療效果不良患者，應考慮口服魚油和/或改用低分子肝素進行透析抗凝。不推薦CKD5期的患者使用貝特類，使用過程中應注意監測肝功。第九節．血糖管理１透析患者理想的血糖控制目標是Balk<7．0％，餐前血糖5．0～7．2mm01／L，餐后最高血糖<10mm01／L。２在透析患者應主要使用胰島素降糖，注意調節劑量以避免發生低血糖。在血糖控制不佳時可考慮使用胰島素泵。３在透析患者中二甲雙胍可引起乳酸酸中毒應禁用，磺脲類藥物及其代謝產物可因清除率低而導致持續性低血糖的發生，也應慎用。４透析前停用一次胰島素以避免透析時低血糖。５在透析時如出現心悸、大汗應及時測血糖，血糖<4.0mmol/L時應予以50%葡萄糖40ml靜推。6糖尿病患者的營養、血壓控制、血脂控制同樣重要，這些指標的目標值可以參考本指南，但應根據臨床狀態進行調整。7糖尿病患者不管接受腹膜透析或血液透析，其預后無明顯差異，而糖尿病患者由于常常并發全身廣泛的血管病變，理論上適宜采取腹膜透析方式。第十節．心血管防治1病患宜在血液透析開始前及6個月之后常規評估罹患心血管疾病的危險因子危險因素一般危險因素隨腎衰竭增加的危險因素腎衰竭僅有的危險因素年齡高血壓貧血男性糖尿病甲狀旁腺機能亢進吸煙不活動尿毒癥家族史LVH高磷血癥血栓形成因素膽固醇營養不良肥胖脂蛋白a動靜脈內瘺同型半胱氨酸容量超負荷2危險因素干預（血壓、血脂、血糖、貧血干預詳見本指南相關章節）危險因素的的干預危險因素目標水平和治療吸煙停止高血壓<130/80mmHg糖尿病糖化血紅蛋白<7.0%凝血因素阿司匹林75mg/天，若無禁忌癥肥胖適量飲食控制不活動鼓勵活動LVH控制血壓，治療貧血膽固醇<5.0mmol/L脂蛋白a尚無有效治療同型半胱氨酸葉酸—尚無有益處的證據貧血>11g/dl甲狀旁腺機能亢進150~300mmol/L高磷血癥<1.8mol/L尿毒癥適當充分的透析營養不良盡可能改善營養狀況第十一節．營養1透析病人的營養狀況應以綜合方法而非以單一方法評估。營養狀態規則的評估項目：臨床生化檢查、體重、身體測量指標、主觀評估、飲食狀況。2血清白蛋白代表透析病人蛋白營養狀態，透析初期血清白蛋白是預測未來死亡危險指標，.血清白蛋白維持在>4.0g/dl，為目標。低白蛋白血癥代表蛋白熱量營養不良，急慢性炎癥會影響營養指標的特異性。3.低膽固醇血癥均與慢性蛋白質-熱量缺乏有關，不論有無合并其它疾病或合并炎癥反應，低或下降的血清膽固醇濃度，可用于預測死亡率的增加。4透析前或穩定血清肌酸酐若偏低(小于10mg/dl)，應評估是否有蛋白質-熱量的營養不良或骨骼肌的流失與消耗。５血清前白蛋白是透析病人有效的蛋白營養狀態評估和蛋白儲存指標。透析初期血清前白蛋白是未來死亡危險指標，低的血清前白蛋白(<30mg/dl)應評估為蛋白熱量營養不良。有急慢性發炎反應會局限血清前白蛋白營養指標的特異性。６蛋白質的攝取：穩定長期透析病人的食物中蛋白質的攝取為1.2克/公斤/日，食物中蛋白質至少50%為優質蛋白質。７每日所需熱量⑴60歲以下長期透析患者：35千卡/公斤/日；⑵60歲或60歲以上長期透析病患：30~35千卡/公斤/日。長期接受血液透析的病患，其每日熱量消耗與正常健康者并無差異。每日熱量攝取充分，不但可維持穩定的尿素氮平衡，也可維持穩定的血清中白蛋白值。８透析的病人在急性病期間所需攝取的熱量：⑴年齡＜60歲:>35千卡/公斤/日，⑵年齡≥60歲:30–35千卡/公斤/日９透析的病人在急性病期間所需的蛋白質攝取量大于1.2公克/公斤/日。病人攝取了較高的蛋白質，除了其代謝物會增加外，也同時攝取了更多的水份與礦物質，于是透析量必須提高以應付過多的水分與氨基酸的排泄，如透析每周大于三次或CVVH。每次透析約可移除10~12克氨基酸，而每日CVVHD約可移除5~12克氨基酸。10其他物質的需求：⑴鉀：血透患者需控制鉀的攝入，控制程度取決于殘余腎功，推薦0.8~1.0mmol/kg，⑵磷：血透患者需控制磷的攝入，推薦<1000mg/d。⑶液體需求：血透患者液體控制受殘存腎功的影響，一般水的攝入量為為每日尿量加500ml，兩次透析間期不超過1kg/d或不超過干體重的3%，要嚴格限制鹽的攝入（控制在80~100mmol）。⑷維生素：血透患者可能出現維生素缺乏，可常規補充水溶性維生素如B族維生素、維生素C和葉酸，脂溶性維生素不做常規治療。11如果長期透析病患有營養不良的情況，便需要接受評估及營養補充。⑴在考慮營養補充之前，必須對其進行完整的營養評估。⑵必須先排除或治療任何潛在可恢復、可治療而影響食欲或造成營養不良的臨床狀況或藥物。⑶給予營養補充，飲食可以加強熱量及蛋白質補充。⑷如果經口攝食營養不足，只要臨床情況允許，應提供管飼飲食。⑸若無法使用管飼飲食，可以考慮血液透析中靜脈營養（IDPN）。①接受血液透析中靜脈營養（IDPN）的適應癥：Ⅰ.最近三個月平均血清白蛋白＜3.4g/dL。Ⅱ最近三個月平均血清肌酐＜8.0mg/dL。Ⅲ.體重減輕超過理想體重10﹪或平常體重20﹪。Ⅳ臨床檢查顯示中~重度營養不良。Ⅴ進食量不足：蛋白質＜0.8g/kg/d；熱量＜25Kcal/kg/d。Ⅵ無法經由口服補充營養或增加進食量。Ⅶ拒用腸胃管灌食。②血液透析中靜脈營養（IDPN）的配方：通常采用50﹪葡萄糖250ml＋8.5﹪氨基酸500ml＋20﹪脂肪250ml±電解質／胰島素／維生素。使用血液透析中靜脈營養（IDPN）治療時，一定要注意葡萄糖代謝、脂肪耐受不良以及電解質失調（例如低血磷、低血鉀、低血鎂）等問題。⑹若經口攝食配合IDPN仍無法達到每日蛋白質及熱量需求，則應該考慮每日全靜脈營養(TPN)。⑺若有任何其它疾病或額外蛋白質攝取，會加重病患尿毒狀態，必須加強監測及調整透析方法予以治療。12到目前為止沒有足夠的臨床數據支持需將左旋肉堿例行使用于長期透析病人，可試用于EPO抵抗性貧血、心肌病、透析中低血壓、不明原因的疲乏和肌無力。使用方法為每次血液透析后短期(三至四個月)嘗試性給予口服或靜注左旋肉堿1.0g。13長期透析病患在開始接受持續透析之初期，就應該根據每個人不同的情況，接受完整的營養指導，并且隨時根據病患狀況加以調整。期間若有營養攝取不足、或因疾病造成營養狀態惡化，則需更常適時予以指導。第十二節．透析急性并發癥透析中常見并發癥發生率低血壓25%~60%心律失常5%~60%（一般無癥狀）痙攣5%~25%惡心和嘔吐5%~15%頭痛5%~10%背痛2%~5%胸痛2%~5%%瘙癢1%~5%發熱1%其他少見并發癥：·空氣栓塞·癲癇發作·溶血·嚴重的透析失衡綜合征·首次使用綜合征·急性蕁麻疹·心包填塞1低血壓1）癥狀和體征血壓較前明顯下降并伴有頭昏、、面色蒼白、惡心、嘔吐、痙攣和呵欠出汗或皮膚濕冷心動過速意識喪失2）處理低血壓時，患者感覺不舒適，可引起各種并發癥，并增加心血管病死率。緊急處理需要恢復容量，具體措施有：⑴檢查血壓、脈搏和病人情況⑵放低病人頭部⑶降低血流速至100ML/MIN，停超濾⑷快速推注生理鹽水200ml，也有使用2~3％鹽水10ml，7.5％鹽水30ml，20％甘露醇50ml或白蛋白溶液。⑸再次測血壓、脈搏⑹檢查病人情況⑺如生命體征穩定重新調節血流量及超濾速度⑻監測病人生命體征⑼低血壓嚴重時停止透析停止超濾停止超濾降低血流量輸注0.9%NS100-200ml通知醫生高滲糖水或甘露醇回血血壓恢復繼續透析血壓<90/60mmHg血壓<90/60mmHg血壓恢復繼續透析升壓藥物頭低腳高位吸氧登記透析不良事件頑固性透析低血壓處理策略：限制透析間期體重<5%限制透析間期體重<5%連續發生低血壓2次近10次透析中發生低血壓>3次停服透析前降壓藥檢查脫水誤差衣服加減重新評估干體重單超序貫超濾\超濾曲線鈉曲線低溫透析在線血容量監測HDF\HF\延長透析時間米多君尋找和處理心血管并發癥糾正貧血控制感染更改為腹膜透析透析中不進食2肌肉痙攣1）癥狀肌肉痙攣，通常在較低的肢體2）處理⑴盡可能減少透析間期的體重增加以避免過量超濾⑵降低超濾速度⑶檢查血壓、脈搏和病人情況⑷必要時調節超濾量及干體重⑸必要時調節透析液鈉濃度⑹靜脈注入0.9%生理鹽水100ml或50％葡萄糖40ml⑺局部按摩3失衡綜合癥1）癥狀和體征透析中或透析后的頭痛、惡心、定向力障礙、躁動、視覺模糊、撲翼樣震顫、痙攣，輕度僅表現為痙攣、惡心和頭昏眼花，重度者可以出現昏迷，甚至死亡2）預防⑴首次及第二次透析采用低血流量（150~180ml/L）、短時間(一般2小時)⑵低通量透析器⑶使用高鈉透析⑷較早識別癥狀體征3）處理⑴減少血流量和超濾速度⑵監測生命體征⑶靜脈推注50％葡萄糖40ml及20%甘露醇125ml⑷如有抽搐、癲癇發作應保護患者免受損傷，使用解痙及鎮靜藥物⑸在發生抽搐及癲癇時保持呼吸道通暢⑹終止透析⑺通知醫生做進一步處理4胸痛處理⑴檢查生命體征和病人狀況⑵降低血流量和超濾速度⑶在醫生要求時予吸氧及服藥⑷在需要時治療容量不足⑸嚴重時終止透析⑹急診心電圖及心電監護⑺必要時心臟專科協診5首次使用綜合征1）變態反應性首次使用綜合征癥狀體征多在在透析開始的5分鐘內出現，最長達30分鐘癥狀類似于急性過敏反應。起初為不適感，煩躁、胸部壓迫感、惡心氣促、咳嗽、喘息;蕁麻疹、顏面浮腫，腹部痙攣，嚴重者心跳停止、死亡2）非特異性首次使用綜合征癥狀體征在透析開始的60分鐘內出現癥狀輕微，表現背痛，胸痛，低血壓3）預防⑴使用合成膜⑵復用新透析器⑶透析前增加沖洗透析器的鹽水量⑷更換透析器種類⑸反復嚴重首用綜合癥發作者可透前予以地塞米松5~10mgiv4）處理⑴通知醫生⑵過敏反應的處理：可予以地塞米松5~10mgiv，氫化可的松100~200mgivgtt，非那根25mgim，嚴重者可予以腎上腺素0.5~1mgiv⑶吸氧⑷安慰⑸監測生命體征⑹在嚴重時不回血直接下機⑺如有需要進行心肺復蘇6發熱/熱原反應1）癥狀體征⑴開始透析后病人感覺發冷⑵通常在開始透析后45-75分鐘出現⑶畏寒及寒戰，寒戰后出現高熱、肌痛、惡心⑷嚴重時出現血壓下降2）處理檢查患者生命體征和癥狀評估感染的來源及征象，使用臨時靜脈管路患者應注意有無管路相關感染對于懷疑熱原反應的患者⑴斷開患者的體外循環⑵收集相關標本：血/入口和出口的透析液/透析用水⑶通知醫生⑷在醫生指示下給予抗過敏藥和抗生素，可予以地塞米松5~10mgiv或非那根25mgim⑸如果反應嚴重，不回血直接下機⑹在醫生評估過病人狀況后，如要再次開始透析應當使用新的管路和透析器⑺使用臨時靜脈管路患者懷疑管路相關感染應拔出靜脈管路重新置管，并留取導管尖端及導管血培養7急性溶血1）癥狀體征⑴胸痛、呼吸困難、頭痛、背痛、低血壓⑵在回路處血管的局部燒灼感和疼痛⑶靜脈血顏色會很深，凝結或離心血樣本中血漿呈粉紅色⑷心律失常⑸急性貧血⑹如果沒有及時發現，可以出現致命高鉀血癥2）處理⑴立刻停止靜脈泵并夾閉管道，絕對不要將溶血的血液回輸⑵停止透析后溶血還可能持續數小時，監測生命體征，⑶給氧⑷收集血樣做血常規、血鉀、膽紅素、交叉配血⑸檢查透析器⑹通知醫生⑺緊急尋找原因，以避免因為透析用水或中心透析液的問題而使更多的患者可能受影響。⑻確證高血鉀，更換透析器和管路繼續透析。8漏血處理1）立即關掉血泵，并夾閉分離血路或管路的兩端2）從病人身上取下體外管路開始再循環3）在出血的部位加壓4）檢查生命體征5）檢查管路有無空氣6）評估回血是否恰當7）漏血被處理后重新開始透析9破膜1）表現：⑴肉眼發現血液進入透析液⑵漏血被監測儀發現⑶低血壓⑷嘔吐，抽搐2）處理⑴較少的漏血：流出的透析液沒有變為血色，漏血報警提示，光化學法實驗陽性①在旁路模式給病人回血，TMP設置為20-50mmHg。②一旦有可能立即更換透析器以使血液丟失和敗血癥發生的可能最小。⑵較多的漏血：，有漏血報警提示并且流出的透析液變為血色①立即停止血泵②將動脈端血液回給病人③不要將透析器內和靜脈端血液回給病人（潛在的被透析液污染的可能）④監測生命體征⑤消毒和清潔透析液管路和血液感受器⑥使用新的透析器和新的管路重新開始透析。10空氣栓賽肉眼發現體外循環內有空氣，在靜脈端可以看見氣泡并進入患者體內。可出現呼吸困難、咳嗽、胸痛、發紺、意識不清、抽搐、驚厥、昏迷、輕偏癱甚至致死。心臟聽診區可以聽到攪拌聲1)預防⑴當患者在透析時的所有時間都正確使用空氣監測器⑵在消除空氣報警之前必須仔細檢查管路中有無氣體⑶所有連接處必須鎖緊⑷預防流動的空氣通過靜脈壺進入體外循環用生理鹽水回血時必須正確使用空氣監測器，禁止空氣回血。2)處理⑴立刻停止繼續注入空氣⑵使病人位于頭低左側位使空氣位于右心室頂端⑶檢查生命體征⑷給純氧，消除病人疑慮⑸如有必要開始生命支持⑹個別情況下需行右心室穿刺抽氣11心臟停博1)表現無反應，無意識大動脈搏動消失呼吸停止2）預防⑴預防可能引起心臟停博的因素，例如嚴重休克⑵透析時密切監測病人狀況⑶對高危患者進行持續透析監測3）處理⑴1監測生命體征⑵通知急救和醫生⑶立即回水停止透析，保留血管通路。⑷開始生命支持第十三節．特殊透析模式1血液灌流（HP）⑴指證：主要用于治療血透不能清除的大分子、與蛋白結合或親脂性毒素或藥物。主要有茶堿、苯妥英、地高辛、除草劑、氯霉素，氨苯砜，丙吡胺，甲氨蝶呤，撲熱息痛，奎寧，丙戊酸鈉。也可用于慢性腎衰患者清除中大分子。⑵吸附劑種類：主要包括活性炭和樹脂兩種。⑶血管通路：急性中毒采用中心靜脈經皮插管⑷抗凝：肝素劑量首劑20~30mg，每小時10mg，可根據ACT調整。⑸血流量及時間：血流量一般200ml/min以減少凝血，時間多為2小時，如需繼續治療應更換第二個灌流器。中毒量較大且導致中毒的藥物或毒物為親脂性患者，治療后藥物會重新從脂肪組織釋放入血，需間隔一段時間后重新再行HP。⑹結束治療：最好空氣回血。⑺并發癥處理：應全程監測生命體征，部分患者可在開始治療后0.5~1小時出現寒戰、發熱、血壓下降，多系熱源反應或生物相容性差，可靜推地塞米松5~10mg。2連續性腎臟替代治療(CRRT)⑴概述：CRRT對于伴有血流動力學不穩定的急性腎衰竭及伴有嚴重感染的患者十分有用，可以緩慢清除多余水分和溶質，避免血容量急劇波動，糾正電解質紊亂，減少低血壓和心律失常事件，尤其適用于那些同時進行腸道內或腸道外營養和靜脈用藥的患者。⑵CRRT標準處方①血流速150～200ml／rai’n②透析液流速1～2L／h③超濾35ml／(kg·h)④肝素抗凝，保持ACT180～200秒(除非有禁忌證)⑶CRRT通路：采用雙腔或單腔導管頸內靜脈或股靜脈置管(靜脈一靜脈方式)⑷透析膜；CRRT優先選擇高通量的合成膜以滿足血液濾過對膜通透性的要求⑸置換液：通常是4.0L的無菌溶液，含有鈉、鈣、鎂、氯，鉀。碳酸氫鹽溶液能更好的控制酸中毒，應作為首選。標準配方為：生理鹽水3000ml+注射用水1000ml+50%葡萄糖15ml+10%氯化鉀13ml+25%硫酸鎂3.2ml+3%氯化鈣33ml，另一通道為5%碳酸氫鈉250ml同步輸入。置換液可以在濾器前(前稀釋)輸入，也可以在濾器后(后稀釋)輸入。在后稀釋方式，濾器中Hct升高可降低超濾效率并增加濾器凝血危險。前稀釋降低了血液中有害物質的濃度，但對其溶質清除率影響很輕微。可保護濾器。⑹抗凝：①肝素：每升鹽水加入2000～3000iu肝素作為預沖液。常規肝素用法為首劑1000~2000單位，然后連續從動脈給藥300～800單位／h，保持全血ACT180～250秒，有出血傾向可用魚精蛋白中和，lmg魚精蛋白可以中和約100單位肝素。②低分子量肝素：低分子量肝素抗凝效果可靠而出血危險較少，血小板減少癥發生率較低。可予首劑半支到一支，每四到六小時追加半支。③無肝素透析：密切觀察管路、濾器以及靜脈壺內凝血跡象，應使用前稀釋、提高血流速可降低濾器凝血發生率。只置沒有絕對的的禁忌證，應該用肝素預沖管路和濾器'，并每半小時用200l鹽水沖洗循環通路。④枸櫞酸抗凝：方法同前。監測患者有無堿中毒、低鈣血癥、高鈉血癥。如果血流和透析液停止lO分鐘以上，應停止鈣和枸櫞酸鹽的輸人，避免用于肝病患者(有嚴重堿中毒危險)。3血液濾過與血液透析濾過血液濾過通過對流方式清除溶質，需補充大量的置換液。而血液透析濾過由血液透析和血液濾過兩種方式組成，通過對流和彌散兩種方式清除溶質。由于直接入血，置換液必須超純，內毒素的污染要降至最小。血液透析濾過需要高通量、大面積半透膜、高血流速以及對置換量的精確控制。血液濾過與血液透析濾過可以更好的清除大分子物質，提高小分子物質的清除，改善炎癥狀況，穩定心血管系統。第十四節．急性腎功能衰竭透析(ARF)1透析指征⑴少尿，尿量<200ml/12h；⑵無尿，尿量<50ml/12h；⑶高血鉀，K+>6.7mmol/L；⑷嚴重酸中毒，Ph<7.1;⑸肺水腫；⑹尿毒癥腦病；2血液凈化方式主要分為連續性和間斷性兩種。在具體凈化方式的選擇上要個體化，對于復雜和危重的ARF更多選擇連續性腎臟替代治療(CRRT)，對于單純ARF而沒有并發癥的患者可以進行間斷的血液透析或血液濾過。3急診透析處方⑴時間ARF患者透析所需時問需要經常調整。對大多數患者首次透析通常只2小時，逐漸增加，至第3次即可延長到4小時，身材高大或者高代謝的患者需要的透析時間可能更長。因為經常遇到低血壓、低血容量、凝血異常以及其他診療措施影響，ARF患者透析時間往往會縮短。⑵頻度最初兒天，ARF患者常需要每天透析以保持血尿素水平降至可以接受的范圍內．高代謝、敗血癥、高容量負倚、嚴重肺水腫以及需要腸外營養的患者應適當延長每天進行透析的天數。⑶透析膜有證據提示生物相容性好的膜對ARF患者的預后有益。⑷超濾速度ARF患者常常伴有外周水腫而出現容量負荷過重，而緩慢的液體再分布又可引起突發低血壓，使水腫不宜在短時透析中糾正。延長透析時間或持續透析對控制容量負荷過重有益。急性重癥常引起患者的肌肉迅速丟失，患者的干體重也會相應下降，認識不到這一點會引起高估患者干體重，導致液體超負荷。⑸抗凝主要取決于臨床病情及伴隨的高危因素。如無明顯出血傾向可以使用普通肝素及常規劑量，否則可以選擇低分子量肝素、枸櫞酸抗凝或無肝素透析。第十五節．小兒透析1透析指征⑴利尿劑難治的容量超負荷導致的高血壓或充血性心衰；⑵血肌酐：年長兒童>884mmol/L，嬰兒>442mmol/L；⑶高血鉀，K+>6.0mmol/L；⑷嚴重酸中毒，CO2CP<10mmol/L;⑸保守治療伴發嚴重腎性骨病、嚴重營養不良及生長發育遲緩。2透析方式選擇選擇腹透或血透沒有標準尺度。一般3歲以下體重<20Kg選擇腹透，5歲以下首選腹透，6歲以上可選擇血透，但腹透更有利于生長發育。3血管通路以靜脈插管為主，體重﹥10kg選7F導管，﹤10kg選5F導管。慢性透析選擇動—靜脈內簍，最常用部位是上肢的橈動脈和頭靜脈。4透析器和血液管路應根據患兒年齡和體重不同而選擇，透析器和血液管路總容量不應超過患者總血容量的10%，最好選擇小血室容量和低順應性透析器。對血容量的估算也可采用如下粗略的計算系數

成人：血循環總量為70~75ml/kg×體重（kg）；

幼兒：血循環總量為75~80ml/kg×體重（kg）；嬰兒：血循環總量為80~85ml/kg×體重（kg）；5血透方案⑴血流量：3~5ml/（min*Kg）；⑵抗凝劑：常規使用肝素和低分子肝素，有出血傾向選擇無肝素透析；⑶透析液：碳酸鹽透析；⑷頻度：一周2~3次，每次3~4小時；嬰幼兒可每周透析4次或隔日透析；⑸透析充分性：透析充分性指標應高于成人，kt/v在1.2~1.6之間，URR>70%。6小兒血透特殊性⑴透析中低血壓：小兒對血流動力學改變敏感，透析時較易發生低血壓，應據體重選擇透析器和血液管路，仔細監測生命體征，在血容量相對或絕對不足時預充血液或血制品，出現低血壓輸注生理鹽水或白蛋白；⑵失衡綜合征：透前尿素氮>35.7mmol/L或使用大面積、高效能透析器都易發生，可靜滴甘露醇、靜推高滲糖及頻繁短時透析；⑶“干體重”的監測：小兒自我管理能力差，處于生長發育期，“干體重”變化較大，應定期根據血壓、心胸比等指標確定以防止低血壓或心衰。7營養每日所需熱量40~60千卡/公斤/日，嬰兒達100千卡/公斤/日。根據不同年齡血透小兒蛋白質的攝取為1.2~2.5克/公斤/日，食物中蛋白質至少50%為優質蛋白質。血透兒童限水的程度取決于殘余腎功的尿量。8腎性貧血小兒的目標值應高于成人，HCT30~36%，HCT<30%開始注射促紅素，初始劑量皮下給藥劑量：50～150IU/(kg·w)，每周2～3次，維持劑量皮下給藥劑量：50～100IU/(kg·w)，使用促紅素時同時補鐵。9生長發育遲緩可試用重組人生長激素（rhGH），劑量為0.1~0.15IU/kg體重/日，每日1次，皮下注射，療程為3個月至3年，骨骺閉合的兒童、.有腫瘤進展癥狀的患者及.嚴重全身感染等危重病人在機體急性休克期內禁用。第四章MHD患者質量控制第一節中心質量指標達標要求中心對以下患者指標作出初始質量要求，并在此基礎上通過持續質量改進措施進一步提高平均透析充分性評估KT/V>1.3，1.3以下病員比例<20%；乙肝感染率<10%，丙肝感染率<10%；平均血色素水平>100g/L，三個月以上MHD患者<100g/L比例<20%平均鈣磷乘積<55，>55比例不超過20％；透析前血鉀水平>5.5mmol/L比例不超過5％；平均透析前ALB>35g/L，小于35g/L患者比例不超過10％。中心系統指標門診病員住院時間：各種并發癥住院時間<5天/病人月（除外因社保原因住院）；血壓：透析前血壓正常比例>30％，透析中低血壓發生率10－25％；初始病人臨時性導管率100％，中心靜脈長期留置導管率<10%，內瘺功能不良<10%；透析器凝血少于10％，因凝血導致透析器提前廢棄<20個/月中心消耗材料使用指標透析器復用平均次數7.5次/個，管路浪費<20付/月第二節MHD患者血液透析質量指標監測方法和頻率一、病人檢查項目/頻率項目頻率血常規、肝功能、透析前后腎功能、電解質、血糖、血脂每月一次Kt/V每月一次PTH鐵的評估每三月一次，個別病情需要增加頻率SGA評分每年一次胸片心電圖心臟彩超每年一次輸血全套每半年一次病人檢查計劃

月份檢查項目三月、九月輸血全套12－1月胸片、心電圖、心臟彩超、SGA評分每月第三周血常規、肝功能、透析前后腎功能、電解質、血糖、血脂、Kt/V、PTH鐵的評估第五章護理工作流程及技術操作程序第一節透析護理工作流程一．透析護士工作流程1．上午班（1）7:30至8:00按排班規定完成分管病人的透析器和血管路預沖。（2）8:00點至8:30接病人入透析室；測量病人透前體重，血壓，計算超濾量和常規使用肝素；完成分管病人的上機程序；上機后整理、清潔、消毒治療車；清點用物并定位放置；整理分管病人床單位。（3）8:30至8:45常規測量病人上機后血壓，做好病人的病情觀察，認真做好機器上各項監測指標的觀察、記錄；同時參加分管病人醫生查房，執行修改醫囑。（4）8:45至9:00填寫分管病人的各類記帳單、登記本、記錄單、表格、及透析人數日報本。（5）9:00點至9:30觀察機器運作情況，發現異常情況及時與技術員聯系并做好登記、標識和交班。（6）9:30至9:45常規觀察病人血壓等生命體征及各項監測指標并認真記錄。（7）9:45至10:30作分管透析病人的健康教育、衛生宣教并記錄。（8）10:30至10:45病人血壓等生命體征觀察、透析并發癥觀察、機器運作情況觀察及處理并認真記錄。（9）10:45至11:00，向治療班領取下午班病人病歷及上機所需的透析器、血管路等一道放置于透析機上，做好下午班病人的上機準備。（10）11:00至11:30與臨近護士輪班吃飯。（11）11:30至11:45再次觀察病人血壓等生命體癥和各項監測指標并記錄。（12）11:45至12:00做好病人的下機準備。（13）12:00至12:30完成當班病人的下機工作并擦試機器；觀察病人透后血壓等生命體癥；稱量透后體重并做好登記；送病人出透析室。（14）12:30至13:00協助下午班護士做好下午病人的透析器和血路管的預沖。（15）13:00至13:30協助下午班護士接病人入透析室；測量病人透前體重，血壓，計算超濾量和常規使用肝素；完成分管病人的上機程序；上機后整理、清潔、消毒治療車；清點用物并定位放置；整理分管病人床單位。（16）13:30至13:45書寫當班分管病人治療情況交班報告并與下午班對應機號護士進行交接班。（17）13:45至14：00與下午班對應機號護士進行用物數量的清點和交接班。（18）14：00至14:15按“透析護士工作職責”規定，對照檢查當班工作任務完成情況。（19）14:15至15:00參加“中心”業務學習或交接班會議。2．下午班（1）12：00至12：30核對下午病人上機用物準備是否完整。同時協助對應分管機號護士完成上午病人的下機工作并做機身擦試。（2）12：30至13：00按排班規定完成分管病人的透析器和血管路預沖。（3）13：00至13：30接分管病人入透析室；測量病人透前體重，血壓，計算超濾量和常規使用肝素；完成分管病人的上機程序；上機后整理、清潔、消毒治療車；清點用物并定位放置；整理分管病人床單位。（4）13：30至13：45做好上機后病人的血壓及病情觀察，認真做好機器上各項監測指標的觀察、記錄。同時參加分管病人醫生查房，執行修改醫囑。（5）13：45至14：00完成與上午班對應機號護士的用物數量清點和交接班。（6）14:00至14:15填寫分管病人的各類記帳單、登記本、記錄單、表格、及透析人數日報本。（7）14：15至14：45觀察機器運作情況，發現異常情況及時與技術員聯系并做好登記、標識和交班。（8）14：45至15：00常觀察病人血壓等生命體征及各項監測指標并認真記錄。（9）15：00至15：45作分管透析病人的健康教育和衛生宣教并記錄。（10）15：45至16：00病人血壓等生命體征觀察、透析并發癥觀察、機器運作情況觀察及處理并認真記錄。（11）16：00至16：15向守班領取下一班病人病歷及上機所需的透析器、血管路等一道放置于透析機上，做好下一班病人的上機準備。（12）16：15至16：30落實并通知對應機號下一班的透析病人。（13）16：30至16：45配合守班做好當日醫囑查對。（14）16：45至17：00協助做好病人下機的各種用物準備。（15）17：00至17：15再次觀察病人血壓等生命體癥和各項監測指標并記錄。（16）17：15至17：30清點當日對應機號兩班病人記帳單。（17）17：00至17：30完成分管病人的下機工作，擦拭透析機身；測量分管病人下機后的血壓等生命體癥、稱量透后體重并作好登記；送病人出透析室。（18）17：30至18：00做分管透析機內的消毒工作。（19）18：00至18：30整理治療車，清點各種用物，定位放置并與守班進行交接班。（20）18：30至19：00書寫分管病人治療情況交班報告。（21）19：00至19：30關好透析機、透析室門窗、水處理機，連接紫外線燈準備空氣消毒。3．守班1—5同“下午班透析護士工作流程”。（6）14：00至14：15與上午治療班護士做好搶救藥物、器材、血管鉗等相關用物的交接班并做好登記。同時接清下午病人的促紅素。（7）4：15至14：30填寫分管病人的各類記帳單、登記本、記錄單、表格、及透析人數日報表。安排次日上午透析病人機號并寫上小白板放于病人休息廳中。同時安排好分管護士。（8）14：30至14：45觀察機器運作情況，發現異常情況及時與技術員聯系并做好登記、標識和交班。9—11同“下午班透析護士工作流程”8—10。（12）16．00—16．15準備并分發當天下午透析病人病歷、需用透析器、血管路等用物給分管相應機號的護士。（13）同“下午班透析護士工作流程”（14）16：30至16：45做好當日醫囑查對并補充執行臨時囑（15）16：45至17：00做好病人下機的各種用物準備，同時抽取并注射當班所需用病人的促紅素。16—22同“下午班透析護士工作流程”15—21。（23）19：30至20：00做好以下各項工作：檢查全天病人書面交班報告書寫情況并補充完整。收集、清點并浸泡血管鉗。檢查并督促做好所有透析機的清潔消毒。督促工人做好全部病區衛生。完成透析廳和治療室的空氣消毒并做好登記。關好水處理機、病區全部電源、水源，鎖好門窗。通知保安接班。二．治療護士工作流程7：20至7：30清洗并點清血管鉗數量分發至透析機上；錄取并沖洗輸液網和壓脈帶。7：30至8：00準備上機所需肝素并收取病人低分子肝素吸好后和上機所需用物一并置于治療車上。8：00至8：15按交班本所列項目，清點搶救藥物（注意檢查有效期）、器材和相關用物數量并做接班登記。8：15至8：30用消毒液擦拭治療室桌面、搶救車、護士站桌面。8.：30至8：45檢查氧氣使用情況，做好“空”標記并及時與供氧部門聯系。8：45至9：00收取用過氧氣濕化瓶用消毒藥片浸泡消毒（濃度2000mg/L）30分鐘后洗凈備用。若需使用，換上消毒氧氣濕化瓶并加入液體予病人接上。9：00至9：30收取上午病人促紅素，登記好床號、姓名后置于冰箱儲存。9：30至9：45取出浸泡的氧氣濕化瓶，用清水洗凈備用。9：45至10：00安排當天下午透析病人機號并寫上小白板放于病人休息廳中。同時安排好分管護士。10：00至10：15分發當天下午透析病人病歷、需用透析器、血管路等用物給分管相應機號的護士。10：15至10：30執行在班中所有病人的臨時醫囑。10：30至10：45統計次日病人所需透析器和血管路等物品數量并從庫房中簽字領出備用。10：45至11：00準備下午病人上機所需全部肝素和用物于治療車上。11：00至11：30用午餐。11：30至12：00準備并注射當班所需用病人的促紅素。12：00至12：30完成透析器復用的質量監控。12：30至13：00收取下午病人低分子肝素并吸好放于對應機號分管護士的治療車上。13：00至13：00檢查下午病人是否有特殊醫囑并做好提示標記以提示分管護士執行。同時執行下午臨時醫囑。13：00至13：45收取下午病人促紅素，登記好床號、姓名，置于冰箱儲存并與守班護士做好交接班。13：45至14：00整理清潔治療室桌面、搶救車、護士站桌面。14：00至14：15與守班護士做好搶救藥物、器材、血管鉗等相關用物交接班。周一14:15至15:00參加“中心”業務學習或交接班會議。第二節護理技術操作程序一．預沖程序1．首用透析器和血路管的預沖程序備生理鹽水500毫升及輸液器1付；開啟水源、電源1）．開啟透析機；2）．連接A、B液；3）．連接生理鹽水和輸液器并掛于輸液架上；4）．按壓閃爍的Test鍵進行機器系統自檢；5）．核對并安裝透析器。（垂直且靜脈端向上）6）．安裝動脈段血管路。a）核對后拆開血路管包裝袋上口。b）取出動脈段血路管；夾住管夾；接緊白色接頭并掛于鹽水架上。c）安裝血路管泵段（開泵自動上管）d）倒掛動脈壺于管夾上。e）連接動脈血路管與透析器接口。7)安裝靜脈段血路管a）將血路管包裝袋及靜脈段一并拿起，并將包裝袋開口端左上角夾于靜脈壺夾子上。b）從袋中找到靜脈血路管與透析器的接口端頭并與透析器連接。c）順序取出靜脈壺并倒掛于透析器夾上。d）留靜脈血路管端頭于包裝袋內。8)連接輸液器于動脈血路管泵前支管上。9)調整血泵流速至150ml/min并開啟血泵逐段排出透析器及靜脈血路管中空氣。10)關血泵，取下動脈段血路管并排盡其中空氣。11)閉合動靜脈血路管接口并掛于輸液架上。12)裝上靜脈壺及動脈壺，順序整理血管路各段并妥當固定。13)將透析器取下倒置為動脈端直立向上位，連接透析器旁路并排盡旁路（透析液循環通路）中空氣。14)設置超濾時間為5min；超濾量為50ml/min。15)開啟血泵并將流速調至250ml/min。16)打開超濾開關進行彌散沖洗。17)準備病人，等待上機。注意：控制沖洗過程中鹽水用量，防止空氣進入循環血路。2．復用透析器及血路管的預沖程序備用生理鹽水1000毫升及輸液器1付；打開水源、電源1)-4)“同首用程序”。5)查對透析器與病人姓名吻合后，先測定透析器中消毒液濃度，再倒掉透析器旁路中的復用消毒液并將透析器安裝到透析機上。（垂直且動脈端向上）6)安裝動脈段血管路。a）-c）“同首用程序”。（d）倒掛動脈壺于管夾上，并將動脈血管路透析器連接端卡在透析器夾子上的血管路槽中。（e）連接輸液器于動脈血路管泵前支管上。（f）取下動脈段血管路，并開啟血泵將動脈段血管路泵后段灌滿生理鹽水。（g）關泵并連接動脈血路管與透析器接口。7)同“同首用程序”。8)調整血泵流速至250ml/min并開啟血泵沖凈透析器中消毒液及逐段排出血路管中空氣，待500ml生理鹽水用完后換上另一瓶。9)-12)“同首用程序”。13)連接透析器旁路并排盡旁路（透析液循環通路）中空氣。14)設置超濾時間為20min；超濾量為300ml/min。15)開啟血泵。16)“同首用程序”。17)彌散完成后，測定循環血管路中消毒液殘余量。18)“同首用程序”17)。注意：若循環血管路中消毒液殘余量未達標時應增加彌散時間和超濾量。3．HDF預沖程序打開水源、電源1)開啟血透機。2)連接A、B液。3)按“Test”鍵進行機器自檢。（自檢完畢后，不能按機器面板任何閃爍鍵）4)核對并按照普通血液透析血路管和透析器的預沖程序安裝透析器和血管路，同時連接動靜脈壓監測管和透析液旁路。5)補液泵上方對話框將顯示“SelectModeHDF？”（選擇HDF模式嗎？）a）按“Enter”鍵確認后，出現“ConnectSub.tubing？”（是否連接置換液系統？）b）按“Enter”鍵確認后，出現“PleaseWait.”（請等待）后再現“OpenSub.port！”（打開置換液接口）c）打開補液管入液連接口（補液泵下左側端口）連上補液管。繼而對話框出現“OpenPumpdoor！”（打開泵門）d）打開補液泵門，出現“InsertSub.tubing！”（插入置換液系統）e）上補液管泵段，并將補液管除液端“Ｙ”形管兩端頭分別連接在靜脈壺補液小管和血管路動脈端口上，同時夾上靜脈壺連接管和靜脈壺補液小管夾子。f）對話框出現“Openrinseport!”（打開沖洗接口）打開補液泵右下方出液接口，出現“ConnectrinseConnector!”（連接沖洗連接器）g）將補液管出液口接頭（小包裝袋）接在血管路靜脈端口上并安裝在補液泵下方右側接口上。h）對話框出現“Primingbloodlines.”（沖洗血線）6)按“Prime”鍵后，調節流量至250ml/min。7)機器自動開啟補液泵和血泵，置換液開始沖洗血管路和透析器。預設量沖洗量為1000ml，彌散量為500ml.(可根據需要延長沖洗時間以增加沖洗量)二．治療程序1．普通透析上機程序1）協助病人取舒適體位。2）準備病人血管通路：（1）臨時性血管通路的準備：鋪好無菌治療巾。去掉導管穿刺部位紗布，觀察穿刺口皮膚有無感染。用碘酒、酒精消毒穿刺部位皮膚后，換上無菌紗布。打開包裹導管端頭