眼球后段機械性外傷診療規范一、眼球內異物【概述】異物穿過眼球壁滯留于眼內組織稱為眼球內異物。眼內炎、視網膜損害是其重要的并發癥。【臨床表現】1.一般都有眼部外傷史，尤其是用錘子敲打金屬物件最為常見。2.高速微小的異物飛入眼內只有短暫異物感，而后很快消失。如果受傷當時沒有明顯的視力障礙，則很容易被患者忽略。3.進入眼內的異物，患者一般均有不同程度的視力障礙。4.有睫狀充血、角膜線狀裂痕或裂口。如異物經前鞏膜進入，局部結膜可有點狀出血。5.前房不同程度的炎性反應，有時可見虹膜穿孔、外傷性白內障和玻璃體積血等。6.如有眼內炎發生，可有前房積膿。7.性質活潑的金屬異物長期眼內存留，可導致銹沉著癥、繼發性青光眼和反復發作的葡萄膜炎。【診斷要點】1.外傷史。2.裂隙燈檢查顯示異物存在的體征。3.檢眼鏡檢查可發現異物。4.X線平片或異物定位片以及CT掃描，可發現眼內陽性異物影。5.眼超聲顯示異常回聲。【治療方案及原則】1.眼內異物患者5天內就診時，必須接受廣譜抗菌藥物全身和局部治療，皮下注射破傷風抗毒血清1500U。2.滴用睫狀肌麻痹劑。3.滴用非笛體抗炎藥物。4.眼內無劇烈炎性反應時，要慎用糖皮質激素。5.疑有金屬異物時，應采用CT或X線定位方法盡快進行異物定位。非金屬或密度低的異物可采用超聲協助定位。6.擬診眼內炎時，應急診行眼內異物摘除術。術后按眼內炎治療。7.銅、鐵、木質異物應盡早行異物摘除術。8.不合并玻璃體出血的磁性異物，可采用磁鐵吸引的方式摘除。9.屈光間質不透明的異物，一般通過玻璃體手術摘除。同時要處理好由異物引起的其他組織損傷。10.對于異物摘除眼，術后應定期隨訪。二、外傷性玻璃體積血【概述】外傷性玻璃體積血可與前房出血同時存在。出血通常來自損傷的睫狀體或虹膜。【臨床表現】1.開放性損傷和閉合性損傷均可引起玻璃體積血。2.中等度和濃重的玻璃體出血，通常是合并葡萄膜損傷的體征。3.傷后早期玻璃體積血時，玻璃體內顯現紅色或暗紅色渾濁，以后逐漸成為灰白色。4.在開放性損傷的晚期，玻璃體積血可向傷道區聚集呈放射狀條紋，為玻璃體增生的表現。5.如為較少量疏松的玻璃體出血，檢查眼底時通常可見到眼底紅光反射，玻璃體渾濁物動度大，渾濁不均勻，通過透明的間隙可見到視乳頭或部分視網膜和視網膜血管。【診斷要點】1.單純的外傷性玻璃體積血少見，大多是眼組織復合傷的結果。有明確的眼外傷史。2.玻璃體內紅色或暗紅色血性渾濁物，傷后經歷一段時間可表現為灰白色渾濁。3.眼部B超顯示為斑駁樣回聲。【治療方案及原則】1.需結合外傷類型和部位、合并損傷的組織以及積血程度，來確定治療方案。2.閉合損傷眼底周邊存在紅光反射時，可自行吸收，不急于手術治療。3.B超提示視網膜脫離時應立即考慮玻璃體手術治療。中度或重度玻璃體積血不能自行吸收，應實施玻璃體手術治療。4.開放I區（損傷局限于角膜，包括角鞏膜緣）和n區（損傷為角鞏膜緣至角鞏膜緣后5mm處）損傷的玻璃體積血疏松、動度大，部分可見眼底，不伴有視網膜脫離時可嚴密隨診觀察，暫不手術治療。口服促進積血吸收的藥物。5.開放II區和III區（損傷為角鞏膜緣后5mm以后的鞏膜）損傷，合并中度或重度玻璃體積血時，應在傷后30天內行玻璃體切除手術治療。6.眼底檢查或B超發現視網膜脫離時，應盡早施行玻璃體切除手術。三、外傷性視網膜脫離【概述】以外傷為直接原因引起的視網膜脫離稱為外傷性視網膜脫離。可以是孔源性，也可以是出血性或牽引性視網膜脫離。【臨床表現】1.閉合傷與開放傷引起的外傷性視網膜脫離的臨床表現有顯著區別。2.由閉合傷引起的視網膜脫離一般表現為孔源性視網膜脫離的性質。但裂孔的形態和發生部位與原發性孔源性視網膜脫離有明顯區別。眼閉合傷引起的裂孔多為鋸齒緣離斷，玻璃體基部后緣多發小馬蹄裂孔和黃斑裂孔。巨大裂孔和后極部的大裂孔也不少見。常有不同程度的玻璃體積血。眼前段具有外傷的體征，也是外傷性視網膜脫離的主要特征。脫離的視網膜與原發孔源性視網膜脫離的形態無明顯區別。早期也呈現非張力性灰白色隆起，歷時較久的脫離也會發生典型增殖性玻璃體視網膜病變改變。3.開放損傷引起的視網膜脫離，可在傷時或在傷后晚期發生。傷時發生的視網膜脫離可由脫出的玻璃體嵌塞牽引所引起，也可由視網膜直接嵌塞球壁傷口所致，還可能由暴發的視網膜下出血所引起，形成出血性視網膜脫離。傷后晚期發生的視網膜脫離，常是由外傷性增殖性玻璃體視網膜病變引起的牽引性視網膜脫離。【診斷要點】1.明確的眼外傷史。2.眼前段外傷或球壁開放外傷的體征。3.低眼壓。4.眼底檢查發現視網膜脫離。5.視網膜裂孔的部位和形態。6.B超顯示視網膜脫離。【治療方案及原則】1.無明顯影響眼底觀察的閉合眼外傷視網膜脫離，一般可采用鞏膜扣帶術或鞏膜環扎術進行治療。2.后極部大裂孔或黃斑裂孔常需進行玻璃體切除術。3.合并大量玻璃體積血以至影響眼底觀察的閉合傷視網膜脫離，需盡早施行玻璃體切除手術進行治療。不能等待出血吸收后再手術，以免貽誤手術時機。4.開放II--III區的鞏膜損傷，如合并嚴重玻璃體積血，不論有無視網膜脫離，都應在傷后10天盡早施行玻璃體切除手術，并在術中徹底處理潛在的發生牽引性視網膜脫離的危險因素。5.有少數開放II區損傷病例，玻璃體積血少，不影響眼底觀察，又無明顯的玻璃體牽引體征，若無視網膜脫離，可不急于選擇玻璃體切除手術，可以密切隨診觀察，如發現牽引性視網膜脫離時再行玻璃體切除手術。6.出血性視網膜脫離、玻璃體視網膜嵌塞引起的視網膜脫離，應在傷后1周盡早施行玻璃體切除手術。7.閉合傷視網膜脫離延誤治療，或鞏膜外手術失敗后發生增生性玻璃體視網膜病變、外傷性增生性玻璃體視網膜病變引起的牽引性視網膜脫離，均是玻璃體切除手術的適應證。四、視網膜震蕩和挫傷【概述】視網膜震蕩和挫傷通常是由鈍器或沖擊波引起的眼球后部損傷，表現為閉合傷。也可與開放性眼球傷合并存在，稱為混合性眼球傷。輕度者為視網膜震蕩，重度者為視網膜挫傷。【臨床表現】1.視網膜震蕩（1）主要表現為后極部視網膜灰白水腫，中心凹反光消失。（2）傷后早期視力有輕度或中度下降，恢復期可恢復正常，預后好。2.視網膜挫傷（D可造成不同程度的不可逆視力和視野損害。（2）除視網膜水腫外，還有視網膜出血和棉絮斑出現。（3）待修復期過后，會留下視網膜色素上皮層和脈絡膜的永久性損傷修復病變。（4）常合并脈絡膜破裂。【診斷要點】1.眼球鈍傷史。2.后極部視網膜改變。3.視力的改變。4.熒光素眼底血管造影可有脈絡膜背景熒光減弱或區域性缺失。【治療方案及原則】1.傷后早期戴太陽鏡。2.應用糖皮質激素。3.應用B族維生素、維生素E。4.應用改善微循環的藥物。5.不合并視網膜脫離的黃斑裂孔可采用預防性激光光凝治療。傷后早期可施行中軸部玻璃體切除、內界膜剝除和黃斑裂孔封閉手術。如黃斑裂孔下合并脈絡膜破裂，則手術很難提高視力。6.晚期如發生黃斑前膜形成或黃斑牽引移位者，可施行玻璃體手術治療。五、視神經損傷【概述】本癥是由直接或間接外傷引起的視神經損傷，可發生在視神經的各段。由尖、長致傷物經皮膚穿人傷及視神經者為直接損傷類型；由于順腦、頜面外傷引起的視神經損傷為間接損傷類型，其中以管內段和顱內段起始部最為常見。【臨床表現】1.大多數情況下，視神經損傷與顱腦損傷和頜面部損傷并存。2.傷后暴盲。3.傳入性瞳孔障礙。4.眼底檢查一般無異常發現。5.CT檢查顯示視神經管部或附近骨質破壞，合并蝶、篩竇積血。6.視覺誘發電位熄滅或異常。【診斷要點】1.明確的頭面部外傷史。2.傷后明顯視力障礙。3.傳入性瞳孔障礙。4.單純性視神經損傷者的眼底檢查正常。5.CT檢查視神經管部或附近骨質破壞。6.視覺誘發電位異常。【治療方案及原則】1.超大劑量糖皮質激素治療如甲基潑尼松龍首次劑量可達30mg/kg，以后成人劑量為1000--1500mg/d。連用3日后改用潑尼松50mg/d口服。2周內逐步減量停藥。超大劑量糖皮質激素治療適用于傷后1周內的患者。大劑量應用糖皮質激素時，應同時給予足量的抗菌藥物預防感染。同時應注意血糖和大便潛血的檢測。2.視神經管開放減壓治療雖然其效果尚未得到肯定，但臨床上已被廣泛采用。手術途徑有三種：經眶、篩的眼科入路，經鼻道內鏡的耳鼻喉科入路和經顱的神經外科入路。不論何種手術，其原則是一致的：視神經骨管全長開放；必須達到半周以上；行視神經外膜（硬膜）切開，預防腦脊液漏的發生。3.其他治療應用高滲劑、B族維生素、鈣拮抗劑及能最合劑等。六、眼球破裂傷【概述】眼球破裂傷通常是由鈍器、擠壓或暴力傷引起眼壓驟然升高而導致的眼球壁破裂。手術引起的眼球壁薄弱也容易發生眼球破裂傷，如放射狀角膜切開術后和大切口的白內障手術等。傷口多在眼球直肌抵止點附近，以及睫狀前血管和神經出入眼球處（角膜緣后L5--2.5mm區域）。【臨床表現】1.前部鞏膜的破裂傷口可被肉眼檢查或裂隙燈檢查直接發現，傷口內常有葡萄膜顯露或嵌塞以及玻璃體脫出。有時會發現晶狀體被逐出于球結膜下。2.后部鞏膜破裂傷比較隱匿，一般表現為重度低眼壓，濃重的球結膜下出血，前房加深，常伴有前房積血。視力障礙嚴重。如合并脈絡膜脫離或出血性視網膜脫離，則常為無光感。可有傳入性瞳孔障礙。B超可發現球壁的不連續回聲。【診斷要點】1.眼球鈍性損傷史。2.典型的眼部檢查所見。3.嚴重低眼壓。4.嚴重視力障礙和傳入性瞳孔障礙。5.典型的超聲檢查所見。【治療方案及原則】1.主要原則是角、鞏膜傷口及時良好的修復，脫出組織的恰當處理和眼內重要組織的有效保存，不可輕易摘除眼球，及時施行玻璃體切除手術。2.角膜、角鞏膜緣和前部鞏膜裂傷的一期手術修復原則，參見本章相關內容。3.后部鞏膜損傷的一期處理原則是：充分顯露全部鞏膜傷口；常備前段玻璃體切除設備，開放式徹底切除脫出的玻璃體至傷口內緣