ICU患者氧療治療技術要點氧氣是機體組織細胞能量代謝所必需的物質。氧療的主要目的如下。①糾正低氧血癥：提高吸入氣氧濃度（FiO2）,提高肺泡氧分壓，可不同程度糾正低氧血癥。②降低呼吸功：低氧血癥和缺氧刺激呼吸中樞，代償性引起呼吸頻率加快，通氣量增加，呼吸肌做功增加，氧耗增加，加重低氧血癥。提高吸入氧濃度可糾正低氧血癥和缺氧，從而降低機體對通氣的需要，降低呼吸功。③減少心肌做功：低氧血癥和缺氧引起心血管系統發生代償性反應，心率增快、心排血量增加、外周血管收縮、血壓升高，導致心肌做功增加，氧療可以通過糾正低氧血癥而降低心肌做功。【適應證】氧療適用于所有存在組織缺氧和低氧血癥的患者以及高危患者。主要適應證包括：①低氧血癥；②呼吸窘迫；③低血壓或組織低灌注；④低心排血量和代謝性酸中毒；⑤一氧化碳中毒；⑥心跳呼吸驟停。需要注意的是，對于無明顯組織缺氧和低氧血癥表現的高危患者，也應考慮氧療。【氧療裝置及選擇】.氧療裝置根據氧療系統提供的氣體是否能滿足患者吸氣的需要，一般將氧療裝置分為高流量系統和低流量系統。度吸氧可導致視網膜病變，甚至失明。值得注意的是，高流量與低流量并不等同于高濃度和低濃度吸氧。(1)高流量系統：高流量系統具有較高的氣體流速或足夠大的貯氣囊，氣體量能夠完全滿足患者吸氣所需，患者不需要額外吸入空氣。高流量系統實施氧療并不意味著吸入氣氧濃度較高，高流量系統可提供氧濃度較高的氣體，亦可提供氧濃度較低的氣體。該系統的主要優點為：①能夠提供較準確的、不同氧濃度的氣體，而且氧濃度不受患者呼吸模式的影響；②氣流完全由系統提供，可根據患者需要調整氣體的溫度和濕度。(2)低流量系統：低流量系統提供的氣流不能完全滿足吸氣的需要，患者需額外吸入部分空氣。低流量系統提供的氣體氧濃度不很準確，但患者更為舒適，應用較為方便,而且比較經濟。常用的低流量系統裝置包括鼻塞、鼻導管、普通面罩、帶有貯氣囊的面罩等。低流量系統實施氧療時,吸入氧濃度一般低于60%,要進一步提高吸入氧濃度，需應用帶有貯氣囊的面罩。另外，根據氧療系統是否存在呼出氣的重吸入，又可將氧療裝置分為重復吸入系統和非重復吸入系統。幾乎所有的氧療系統都是非重復吸入系統，能將不含呼出氣成分的吸入氣輸送給患者。.低流量或高流量氧療系統的應用指征當患者有接受氧療的指征時，應確定采用何種氧療系統。低流量和高流量系統各有利弊。與高流量系統比較，低流量系統具有以下優點：①患者易于耐受，較為舒適；②實施較方便。但低流量系統的缺點也很明顯：①低流量系統的氣體不能滿足患者吸氣的需要，需額外吸入空氣，使吸入氣氧濃度不穩定；②吸入氣氧濃度受患者呼吸模式的影響較大，而高流量系統提供的氣體氧濃度較為穩定，基本不受患者呼吸模式的影響。總的來說，對于病情穩定、呼吸平穩，而且對吸入氣氧濃度準確性要求不高的患者，宜采用低流量氧療系統；反之，應采用高流量氧療系統或機械通氣。高流量氧療系統適用于比較嚴重的通氣或氧合功能障礙患者。一般認為，采用低流量氧療系統的患者應具備以下指征:①潮氣量300?700ml；②呼吸頻率低于25?30次/min；③呼吸規則而穩定。不符合上述條件的患者，應采用高流量系統。經過積極的氧療措施不能奏效時，應采用機械通氣治療。【操作方法】.低流量氧療系統包括鼻導管、鼻塞、面罩及氣道內供氧等氧療方法。(1)鼻導管或鼻塞：安全簡單，不影響口腔護理及進食，但吸入氣氧濃度不穩定，適用于輕癥及呼吸衰竭恢復期的患者。主要包括以下3種。①鼻咽導管法：導管自前鼻孔插入鼻咽腔，常用氧流量為2?3L/min,吸入氣氧濃度在30%以下。②鼻前庭導管法：導管置于鼻前庭，氧流量可達6?8L/min,吸入氣氧濃度可達35%?50%。③鼻塞給氧：鼻塞長度約1cm,塞于單側或雙側鼻孔。此法較舒適，較少被分泌物堵塞。采用鼻導管或鼻塞氧療時，其吸入氣氧濃度與吸入氣氧流量大致有如下關系：吸入氣氧濃度（％）=21+4X吸入氣氧流量（L/min）（表3-1）。實際上，吸入氣氧濃度還受潮氣量和呼吸頻率的影響；張口呼吸、說話、咳嗽和進食時，即使氧流量不變，吸入氣氧濃度也會降低。若鼻導管吸入氧流量為6L/min（100ml/s）。假定呼氣在呼氣時間的前1.5s（75%）完成，則最后的0.5s幾乎無氣體呼出，吸入的純氧（吸入氧流量為6L/min,即100ml/s）將在這0.5s中將口鼻咽解剖死腔充滿。那么，在1s的吸氣時間內，吸氣潮氣量由3個部分組成：①來自口鼻咽解剖死腔的50ml純氧;②來自鼻導管的100ml純氧，即100ml/sXIs；③500ml潮氣量中還有350nli吸入氣來自空氣（氧濃度為20%左右），則其中氧氣含量為350nli義20%=70ml。可見，500ml吸氣潮氣量中含有220nli的純氧（50ml+100ml+70ml）,則吸入氣氧濃度為44%（220ml/500ml）o也就是說，人體在理想通氣狀態下，通過鼻導管吸入流量為6L/min的氧氣時，其吸入氣氧濃度為44%。其他條件不變的情況下，若將氧流量從IL/min逐漸增加至6L/min,則氧流量每增加IL/min,吸入氣氧濃度相應變化約0.04(4%)。這就是上述氧流量與吸入氣氧濃度關系計算公式的推算依據。對于同一患者，其他條件不變，僅潮氣量減少1/2,即250ml,則吸氣潮氣量的構成將發生明顯變化：①來自口鼻咽解剖死腔的50ml純氧；②來自鼻導管的100ml純氧，即100ml/sXls；③250nli潮氣量中，需吸入100ml的空氣(氧濃度為20%左右)，則氧氣為100ml義20%=20nl1。可見，250nli吸氣潮氣量中含有1701nl的純氧(50ml+100ml+20ml),則吸入氣氧濃度為68%(170ml/250ml)o因此，潮氣量越大或呼吸頻率越快，吸入氣氧濃度越低；反之，潮氣量越小或呼吸頻率越慢，吸入氣氧濃度越高。只要通氣模式不發生變化，鼻導管或鼻塞可提供相對穩定的吸入氣氧濃度。但是認為鼻導管或鼻塞可確保穩定的吸入氣氧濃度則是錯誤的。另外，應用鼻導管或鼻塞時，氧流量不應超過6L/mino這與鼻咽部解剖無效腔已被氧氣完全預充有關，提高氧流量不可能進一步明顯增加吸入氣氧濃度，此時要提高吸入氣氧濃度，須加用氧貯氣囊。(2)普通面罩：一般為開放式、低流量系統。應用面罩時，氧氣導管與面罩相連，面罩置于患者口鼻部，根據需要選擇氧流量。使用時應注意面罩位置，以免影響吸入氣氧濃度。面罩適用于不能耐受導管的患者及兒童。（3）附貯袋面罩：未進行氣管切開或氣管插管的患者需吸入高濃度氧氣（吸入氣氧濃度大于60%）時，需在簡單面罩上加裝一個體積600?1000ml的貯氣袋，即應用附貯袋面罩。氧流量須在5L/min以上，以確保貯氣袋適當充盈并將面罩內C02沖洗出。面罩和貯氣袋之間無單向活瓣者稱為部分重復呼吸面罩，有單向活瓣者則為無重復呼吸面罩。應用附貯袋面罩的目的為以較低的氧流量來提供高吸入氣氧濃度。（4）無重復呼吸和部分重復呼吸面罩：根據呼出氣體是否存在重復吸入，可將面罩分為部分重復呼吸和無重復呼吸面罩。部分重復呼吸面罩允許患者重復吸入部分呼出氣，以減少氧氣消耗。氧氣從面罩的頸部流入，在吸氣相直接進入面罩，而在呼氣相則進入貯氣袋。理想情況下，患者呼氣時,呼出氣的前1/3進入貯氣袋，與貯氣袋中的純氧混合。呼出氣的前1/3主要來自解剖無效腔。此部分氣體在使用部分重復呼吸面罩后不久，氧濃度較高。當貯氣袋被純氧和呼出氣的前1/3充滿后，其內部壓力迫使呼出氣的后2/3（包括C02負荷）從呼氣孔排出。在密封較好的部分重復呼吸面罩，氧流量為6?10L/min時，吸入氣氧濃度可達35%?60%。無重復呼吸面罩則是在貯氣袋與面罩間加裝一單向活瓣，確保呼氣相氧氣直接進入貯氣袋，吸氣相氧氣流向面罩和貯氣袋；活瓣可阻止呼出氣回流到貯氣袋，直接通過面罩上的小孔排出，使患者不再吸入呼出氣。（5）氣管內給氧法：適合于脫離呼吸機，但仍需保留氣管插管和氣管切開管的患者。可直接將供氧管插入人工氣道內，也可采用氣管切開喉罩。氣管內給氧法簡單易行，但應避免供氧管插入過深，損傷氣道。另外，氧流量過高時,可能導致氣道濕化不足。.高流量氧療系統Venturi面罩法：是一種特殊設計的供氧面罩，利用氧射流產生的負壓從面罩側孔帶入一定量的空氣，以稀釋氧氣，達到規定氧濃度的要求，吸入氧濃度可按需調節并能保持穩定。適用于較為嚴重的呼吸衰竭患者。（2）密閉面罩加壓給氧法：應用密閉面罩加壓給氧，可用簡易呼吸器、麻醉機或呼吸機實施。適用于嚴重低氧血癥、肺水腫、昏迷但自主呼吸存在的危重患者，也常用于氣管插管前的預充氧過程。實施過程中，應注意防止胃腸充氣,同時應注意采取恰當的體位，并保持上呼吸道通暢。（3）高壓氧療法：需特制的高壓氧艙，將患者置于2?3個大氣壓下的氧艙內給予氧療。適用于缺氧不伴二氧化碳潴留的患者，如嚴重急性缺氧、一氧化碳中毒等。【注意事項】.選用合適的氧療方式根據患者病情需要，決定氧療方式。如慢性阻塞性肺疾病引起的呼吸衰竭應使用控制性低流量系統和持續性氧療，其氧濃度控制在24%?28%,氧流量為1?2L/min。.注意濕化和加溫呼吸道內保持37C的溫度和95%?100%的濕度是黏液纖毛系統發揮正常清除功能的必要條件。成人呼吸道每天蒸發水量達500ml,以濕化吸入空氣。氣管插管及氣管切開時，呼吸道濕化功能喪失，需借助物理方法保持有效濕化。.定時更換和清洗消毒防止污染和導管堵塞，對導管、濕化加溫裝置、呼吸機管道系統等應定時更換和清洗消毒，以防止交叉感染。應隨時注意檢查吸氧導管有無分泌物堵塞,并及時更換。.氧療效果評價(1)循環系統的評估：評估心血管系統主要應觀察血壓、脈搏和組織灌注狀態。對于接受氧療的患者，應將其血壓、脈搏與基礎狀態比較，動態觀察和評價。(2)呼吸系統的評估：呼吸系統的評估主要包括潮氣量、呼吸頻率和呼吸功的觀察和監測。(3)動脈血氣監測：動脈血氣監測是評價氧療效果的重要手段。氧療期間，應根據病情變化，反復監測動脈血氣，根據動脈血氣中動脈血氧分壓水平，判斷氧療效果，調整氧療措施，并根據動脈血二氧化碳分壓和pH變化，判斷患者通氣狀態和酸堿平衡狀態。【并發癥】.去氮性肺不張吸入氣氧濃度高于50%可引起去氮性肺不張，導致解剖分流增加。正常情況下，氮氣是維持肺泡膨脹的主要氣體。當提高吸入氧濃度，特別是吸純氧時，可發生以下兩種效應：①通氣不良的肺泡存在低氧性肺血管痙攣,當肺泡氧分壓升高時，其周圍痙攣的毛細血管明顯擴張，血流增加；②肺泡內氮氣被洗出，氮氣張力明顯減低，肺泡內主要含有氧氣，而氧氣迅速被吸收，致小肺泡發生萎陷