病歷書寫基本規范及常見錯誤剖析樟樹市人民醫院蔣春如2019年10月為什么要寫好病歷1、病歷是正確診斷疾病和決定治療方案所不可缺乏的重要依據,也是臨床醫師必須掌握的基本功。2、病歷是醫院醫療管理信息和醫護工作質量的客觀憑證,衡量醫療水平的重要資料。3、病歷是進行臨床科研和臨床醫學教育的重要資料。病歷是病人的健康檔案,也是預防保健事業的原始資料5、病歷是處理醫療糾紛、鑒定傷殘等的重要法律依據為什么要寫好病歷?《侵權責任法》第五十四條規定:患者在診療活動中受到損害,醫療機構及其醫務人員有過錯的,由醫療機構承擔賠償責任。該條表明在醫療損害責任中采用過錯責任原則。即患者需證明:1、醫療機構存在過錯和違法行為;2、過錯與損害后果的因果關系;3、有損害后果只有舉證證明上述內容后,醫療機構才承擔責任。如果未能舉證證明,醫療機構將不承擔侵權責任。此前,《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第1款第八)項規定:因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承掃擔舉證責任根據該規定,在醫療損害賠償案件中,采取完全的過錯推定原則,即由醫療機構對因果關系和過錯承擔舉證責任為什么要寫好病歷?案例參考某患者認為醫療機構對其實施的手術違反了診療常規,遂提起訴訟。侵權責任法》實施之前,實行的是完全的過錯推定原則,醫療機構為了完成舉證責任,需要在訴訟中提出鑒定申請;在《侵權責任法》實施后,首先應當由患方申請鑒定以完成其舉證責任,但醫療機構仍然有提交病歷資料等行為意義上的舉證責任。注:《最髙人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條最后一款規定關法律對侵權訴訟的舉證責任有特殊規定的,從其規定所謂過錯責任原則,就是由患方承擔舉證責任,患方需要證明的內容除了包括損害后果、違法行為,還包括過錯、因果關系患者不懂醫學,要完成鑒定就必須依托于司法鑒定。進行司法鑒定又必須要托于病歷進行。雖然患方承擔舉證責任,但作為醫療機構,必須完成行為意義上的舉證責任,提交完整、規范的病歷資料,否則將被推定有過錯。所以,表面看來好像增加了患方的舉證責任,但實際上,醫方的舉證責任并沒有減輕而且司法鑒定將更不利于醫院。為什么要寫好病歷?《侵權責任法》第五十八條規定:患者有損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。根據《侵權責任法》的規定,醫療損害賠償案件中,一般是實行過錯責任原則,但《侵權責任法》冋時又規定如果出現上述三種情形,實行過錯推定。即在出現上述任一種情形時,如果患方能證明系因醫療機構的行為而遭受損害,且二者之間具有因果關系時,即可要求醫療機構承擔侵權賠償責任,無需證明醫療機構具有主觀過錯,此時,實行舉證責任倒置,即由醫療機構提出反證證明自己沒有過錯。如果醫療機構不能證明自己沒有過錯的,應當承擔侵權責任案例參考:某患者狀告醫院沒有提供完整病歷,認為隱匿病歷,推定醫院存在過錯,但醫院舉證證明醫患雙方已經按照相關規定對病歷進行了封存,法院遂委托鑒定機構用該封存的病歷進行過錯鑒定,經鑒定,醫療機構沒有過錯,即醫療機構用該鑒定結論作為證明自己沒有過錯的證據,原來的過錯推定不成立為什么要寫好病歷?還我人我尊嚴雄護正常醫我然以電20國■A門經厲為什么要寫好病歷?《民事訴訟證據若干規定》第77條的規定,國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證。·病歷是醫療機構(國家依法設立的事業單位)依據法律規定制作的公文。根據《中華人民共和國檔案法》的若干規定,病歷文件是國家當然的檔案資料,其證效力非常明顯且容易確定。病歷作為書證必須經過法庭之證。要提高病歷的證明效力,達到證明醫療機構沒有瑕疵醫療行為的目的,真正讓病歷為醫院說話、為醫院在法庭上做出無聲的辮護就必須強調病歷的規劃化,從形式上保證病歷無懈可擊、實體上保證病歷真實有效,從而為法庭所認可。寫好病歷就是保護自己!我院病歷中常存在的問題·(一)基礎質量問題1、影響真實性的問題(1)捏造(2)涂改(法律上認為無效),字跡潦草,簽名難辨;(3)自相矛盾(4)計算機打印病歷存在拷貝錯誤(5)醫生之間、醫護之間記錄的矛盾;醫囑和病程記錄之間的矛盾。病程記錄和輔助報告之間的矛盾;(6)代簽、托簽;(7)上級閱簽不及時。我院病歷中存在的問題參考案例:2019年11月,在北京市朝陽區人民法院審理的一起案件,案情為:某2歲男童在北京某三甲醫院住院后不治身父母起訴醫院索賠。因病歷字跡潦草、難以辨識,導致司法鑒定機構在進行醫療過錯及因果關系的鑒定中無法識別。最后法庭判醫院賠償40余萬元。同時朝陽法院向朝陽區衛生局提出司法建議:病歷是判斷醫生對患者的診療是否有錯的重要證據,書寫要求工整,如因病歷潦草影響鑒定,法庭將推定由醫療機構承擔責任。我院病歷中存在的問題