甲狀腺疾病甲狀腺腫甲狀腺腫瘤非毒性甲狀腺腫毒性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺癌正常甲狀腺甲狀腺素的合成1、合成2、貯存3、碘化4、重吸收5、分解6、釋放甲狀腺組織的生理功能變化靜止期：上皮扁平，濾泡較大，腔內(nèi)膠質(zhì)濃而多；分泌期：上皮立方，濾泡中等大小，膠質(zhì)較稀淡；吸收期：上皮柱狀，濾泡較小，膠質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)吸收空泡。彌漫性非毒性甲狀腺腫

缺碘致甲狀腺素分泌↓TSH分泌↑甲狀腺腫大膠質(zhì)堆積彌漫性非毒性甲狀腺腫

本病主要是頸部甲狀腺腫大，一般無臨床癥狀，少數(shù)病人後期可引起壓迫、窒息、吞咽和呼吸困難。病因與發(fā)病機(jī)制缺碘致甲狀腺腫因數(shù)的作用高碘遺傳與免疫缺碘甲狀腺素合成減少

回饋刺激垂體TSH分泌增多

長(zhǎng)期甲狀腺濾泡上皮增生濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)蓄集甲狀腺腫大飲用含高碘的水碘攝食過高過氧化物酶的功能基過多地被佔(zhàn)用酪氨酸氧化受影響碘的有機(jī)化過程受阻甲狀腺呈代償性腫大病理分期增生期：彌漫性增生性甲狀腺腫膠質(zhì)貯積期：彌漫性膠性甲狀腺腫結(jié)節(jié)期：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫彌漫性增生性甲狀腺腫肉眼：甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性中度增大，表面光滑鏡下：濾泡上皮增生呈立方或低柱狀伴有小濾泡和小假乳頭形成膠質(zhì)較少間質(zhì)充血，甲狀腺功能無明顯改變彌漫性增生性甲狀腺腫彌漫性膠性甲狀腺腫肉眼：甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性顯著增大，表面光滑，切面呈棕褐色，半透明膠腖狀。彌漫性膠樣甲狀腺腫鏡下：部分濾泡上皮增生伴有小濾泡和小假乳頭形成大部分濾泡上皮復(fù)舊變扁平，濾泡腔高度擴(kuò)大，腔內(nèi)大量膠質(zhì)貯積

彌漫性膠樣甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫肉眼：甲狀腺呈不對(duì)稱結(jié)節(jié)狀增大；結(jié)節(jié)大小不一，有的結(jié)節(jié)境界清楚（但無完整包膜）；切面可有出血、壞死、囊性變、鈣化和疤痕形成。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鏡下：★部分濾泡上皮呈柱狀或乳頭狀增生，小濾泡形成；★部分上皮復(fù)舊或萎縮，膠質(zhì)貯積。★間質(zhì)纖維組織增生、間隔包繞形成大小不一的結(jié)節(jié)狀病灶。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫增生與復(fù)舊並存結(jié)節(jié)性甲狀腺腫不對(duì)稱結(jié)節(jié)狀腫大增生期鏡下中度彌漫性腫大膠質(zhì)貯積期彌漫性顯著腫大，淡褐色結(jié)節(jié)期濾泡增生，膠質(zhì)稀薄，濾泡上皮立方狀或柱狀濾泡大，膠質(zhì)濃稠，濾泡上皮扁平，濾泡腔貯積多量膠質(zhì)→擴(kuò)張濾泡、結(jié)節(jié)、膠質(zhì),上皮四“不一”肉眼彌漫性毒性甲狀腺腫

(diffusetoxicgoiter)

血中甲狀腺素過多，作用於全身各組織所引起的臨床綜合征。臨床上統(tǒng)稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱“甲亢”。病因及發(fā)病機(jī)理血中有多種抗甲狀腺的自身抗體血中存在可與TSH受體結(jié)合的抗體，如TSI和TGI家族遺傳自身免疫學(xué)說精神創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大基礎(chǔ)代謝率和神經(jīng)興奮性升高，如心悸、多汗、煩熱、潮汗、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力和突眼等。多見於女性，男女之比為1：4-6，以20-40歲最多見基礎(chǔ)代謝率和神經(jīng)興奮性升高:心悸、多汗、煩熱、潮汗、脈搏快、手震顫、多食、消瘦、乏力和突眼等病理變化鏡下：★濾泡上皮呈立方或高柱狀,可呈乳頭狀增生；★濾泡腔內(nèi)膠質(zhì)稀薄，周邊有大小不一的吸收空泡；★間質(zhì)血管豐富、充血，淋巴組織增生。毒性甲狀腺腫濾泡上皮呈立方或高柱狀,可呈乳頭狀增生。間質(zhì)血管充血膠質(zhì)稀少,出現(xiàn)吸收空泡間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),淋巴濾泡形成治療後上皮細(xì)胞變矮、增生減輕，膠質(zhì)增多變濃，吸收空泡減少。間質(zhì)血管減少、充血減輕，淋巴細(xì)胞也減少。

肉眼

甲狀腺?gòu)浡?duì)稱增大，約為正常的2－4倍，表面光滑，較軟，切面灰紅呈分葉狀，膠質(zhì)少。治療後彌漫性毒性甲狀腺腫甲狀腺體積縮小、質(zhì)變實(shí)，似牛肉樣外觀。甲狀腺腫瘤甲狀腺腫瘤的分類甲狀腺腺瘤：胚胎型、胎兒型、單純性、膠樣、濾泡性等。甲狀腺癌：乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、未分化癌。甲狀腺腺瘤-濾泡性腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤首先表現(xiàn)為甲狀腺包塊，單發(fā)多見腫瘤生長(zhǎng)緩慢，隨吞咽活動(dòng)而上下移動(dòng)病理變化肉眼：

★多為單發(fā)，圓或類圓形，直徑一般3－5cm，包膜完整，壓迫周圍組織；★切面多為實(shí)性，色灰白或棕黃，可併發(fā)出血、囊性變、鈣化和纖維化。甲狀腺腺瘤甲狀腺腺瘤甲狀腺胚胎型腺瘤瘤細(xì)胞小，大小較一致，分化好，呈片狀或條索狀排列，無膠質(zhì)，間質(zhì)疏鬆呈水腫狀。瘤細(xì)胞小、大小較一致、呈片狀或條索狀、無膠質(zhì)甲狀腺胚胎型腺瘤甲狀腺胎兒型腺瘤主要由小而一致、僅含少量膠質(zhì)的濾泡構(gòu)成，上皮細(xì)胞為立方形，似胎兒甲狀腺組織，間質(zhì)呈水腫、粘液樣甲狀腺胎兒型腺瘤由小而一致、僅含少量膠質(zhì)的濾泡構(gòu)成單純型腺瘤濾泡大小較一致、排列擁擠、內(nèi)含膠質(zhì)、與正常甲狀腺濾泡相似單純型腺瘤膠樣型腺瘤濾泡較大、大小不一、充滿膠質(zhì)、腫瘤間質(zhì)少嗜酸性細(xì)胞腺瘤瘤細(xì)胞大而多角形，核小，胞漿豐富嗜酸性，內(nèi)含嗜酸性顆粒

甲狀腺瘤

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

數(shù)量單發(fā)多發(fā)

包膜完整不完整或無

邊緣

有擠壓無擠壓

濾泡結(jié)構(gòu)

濾泡均勻不均勻,大小不一

周圍較正常也有類似變化甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的區(qū)別甲狀腺癌甲狀腺乳頭狀癌

（PapillaryCarcinoma）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤女性多發(fā)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早生長(zhǎng)慢，惡性度較低，預(yù)後較好甲狀腺乳頭狀癌腫瘤呈圓形，無明顯包膜，質(zhì)較硬，切面灰白甲狀腺乳頭狀癌鏡下◆癌組織呈乳頭狀；乳頭上皮可單層或多層，癌細(xì)胞可分化程度不一，核常呈透明或毛玻璃狀，無核仁；◆乳頭分支多，乳頭中心有纖維血管間質(zhì)；◆間質(zhì)內(nèi)常見呈同心圓狀的鈣化小體，即砂粒體。甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌主要診斷依據(jù)：真乳頭的形成特徵性核的改變特徵性核的改變

具有重要的診斷價(jià)值1.透明或毛玻璃狀細(xì)胞核2.有核溝3.無核仁毛玻璃樣核核體積通常較大，無核仁，有核溝核溝甲狀腺濾泡癌濾泡癌也易發(fā)生於女性平均發(fā)病年齡比乳頭狀癌大10歲早期易血道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)狀，境界較清楚，包膜不整，切面灰白，質(zhì)軟。

結(jié)節(jié)狀，境界較清楚，包膜不整，切面灰白，質(zhì)軟。

病理變化鏡下：★可見不同分化程度的濾泡；★分化好的與腺瘤難區(qū)別，注意是否有包膜和血管侵犯分化差的呈實(shí)性巢片狀，瘤細(xì)胞異型性明顯，濾泡少而不完整；★少數(shù)病例由嗜酸性癌細(xì)胞構(gòu)成，稱為嗜酸性細(xì)胞癌。甲狀腺濾泡癌濾泡性癌包膜侵犯濾泡癌血管侵犯濾泡性癌的主要診斷依據(jù)：被膜、血管的侵犯鄰近甲狀腺組織的侵犯甲狀腺髓樣癌是指由C細(xì)胞(濾泡旁細(xì)胞)發(fā)生的一種特殊類型的甲狀腺惡性腫瘤占5％-10％40-60歲為高發(fā)期部分為家族性常染色體顯性遺傳90％的腫瘤分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌典型的髓樣癌質(zhì)實(shí)而軟無包膜，但境界相對(duì)清楚切面呈灰白或黃褐色大多數(shù)位於甲狀腺中部或上部（與這個(gè)部位C細(xì)胞非常密集相對(duì)應(yīng))甲狀腺髓樣癌細(xì)胞呈圓形或多角形胞核中等大實(shí)體片狀排列胞漿顆粒狀間質(zhì)富含血管及澱粉樣物甲狀腺髓樣癌甲狀腺未分化癌較少見生長(zhǎng)快早期即發(fā)生浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移惡性程度高預(yù)後差甲狀腺未分化癌腎臟疾病是沁尿系統(tǒng)疾病中的重點(diǎn)，根據(jù)受侵犯的部位分為內(nèi)容簡(jiǎn)介泌尿系統(tǒng)

腎輸尿管膀胱尿道腎小球疾病腎小管疾病腎間質(zhì)疾病腎血管疾病腎腫瘤正常腎臟肉眼外觀正常腎臟血管鑄型圖

腎的組織結(jié)構(gòu)

腎主要由腎單位、集合小管和少量結(jié)締組織構(gòu)成；每側(cè)腎有100萬以上腎單位。

正常時(shí)血液內(nèi)的紅細(xì)胞、大分子蛋白質(zhì)不能經(jīng)腎小球毛細(xì)血管叢濾過。濾過膜受損傷可改變?yōu)V過成分，導(dǎo)致尿液變化。

系膜細(xì)胞

血管球

內(nèi)皮細(xì)胞

腎小球

足細(xì)胞（髒層上皮）腎

足細(xì)胞單

腎球囊

位

壁層上皮

腎小管：包括近曲小管、髓襻及遠(yuǎn)曲小管

正常腎小球立體模式圖Normalglomerulusbylightmicroscopy,UltrastructureofglomerularcapillaryloopsCap.Cap.Cap.RBCFootprocessBasementmembrane

濾過屏障

*

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞

內(nèi)疏鬆層

*

基底膜緻密層

外疏鬆層

*

足細(xì)胞

正常腎小球模式圖上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞腎小球?yàn)V過屏障，可允許一定分子量大小的物質(zhì)通過

基膜允許一定分子量的物質(zhì)濾過濾過屏障三層結(jié)構(gòu)均攜帶負(fù)電荷腎小球系膜

由系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成，是腎小球腎炎基本病變最常累及的部位舒縮調(diào)節(jié)

合成分泌

支撐固定

1.濾過、重吸收及濃縮生成尿液

促紅細(xì)胞生成素

2.內(nèi)分泌功能腎素前列腺素

腎臟的功能腎小球腎炎

(glomerulonephritis，GN)

腎小球腎炎簡(jiǎn)稱腎炎，是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病。

臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓及輕重不等的腎功能損害。

概述病因

內(nèi)源性抗原外源性抗原生物病原體感染的產(chǎn)物、藥物及異種血清等。分為腎小球性抗原和非腎小球性抗原多數(shù)由免疫因素引起發(fā)病機(jī)制1、原位免疫複合物形成

抗體與腎小球內(nèi)固有的或植入的抗原成分直接發(fā)生反應(yīng)，形成免疫複合物。

大多數(shù)是抗原抗體反應(yīng)引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)抗腎小球基底膜腎炎病變由抗GBM的自身抗體引起,因感染或其他因素使GBM結(jié)構(gòu)發(fā)生改變或某些病原微生物與GBM成分具有共同抗原性,引起交叉反應(yīng)免疫複合物沿著腎小球CAP基底膜沉積,呈連續(xù)線性螢光Heymann腎炎近曲小管刷狀緣與足突膜具有共同抗原性,抗體在基底膜外側(cè)足突膜處與抗原結(jié)合,啟動(dòng)補(bǔ)體,形成上皮下沉積物。免疫螢光檢查為不連續(xù)的顆粒狀螢光抗體與種植抗原的反應(yīng)2.迴圈免疫複合物沉積

由非腎小球性的內(nèi)源性或外源性可溶性抗原引起，與抗體在血循環(huán)中形成免疫複合物，隨血液流經(jīng)腎小球時(shí)沉積於局部，繼而引起免疫損傷。免疫螢光檢查免疫複合物沉積3.抗腎小球細(xì)胞的抗體抗體直接與腎小球細(xì)胞的抗原成分反應(yīng)，通過抗體依賴的細(xì)胞毒反應(yīng)或其他機(jī)制誘發(fā)病變4.細(xì)胞免疫5.補(bǔ)體替代途徑的啟動(dòng)6.腎小球損傷的介質(zhì)細(xì)胞性成分

*嗜中性粒細(xì)胞,釋放蛋白酶,產(chǎn)生氧自由基和花生四烯酸代謝產(chǎn)物

*巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞釋放多種生物活性物質(zhì)

*血小板

*系膜細(xì)胞

可溶性介質(zhì)補(bǔ)體成分花生酸衍生物、NO和內(nèi)皮素細(xì)胞因數(shù)趨化性細(xì)胞因數(shù)凝血系統(tǒng)6.腎小球損傷的介質(zhì)基底膜抗原及與基底膜交叉反應(yīng)性抗原植入性非腎性抗原血循環(huán)內(nèi)的非腎性抗原抗基底膜抗體抗體抗體原位免疫複合物迴圈免疫複合物腎小球腎小球腎炎IgG,IgA,IgM炎癥介質(zhì)等腎小球腎炎的病理學(xué)研究方法HE染色及特殊染色（PAS，銀染、Masson三色）顯示腎小球結(jié)構(gòu)、GBM及免疫複合物光學(xué)顯微鏡免疫病理學(xué)

顯示免疫複合物的種類和沉積部位，包括免疫螢光和免疫組化電子顯微鏡

組織的超微結(jié)構(gòu)和電子致密物沉積部位腎小球腎炎基本病變腎小球炎癥性改變變質(zhì)滲出增生GBM改變本身增厚異常物質(zhì)沉積Localizationofimmunecomplexesintheglomerulus腎小球腎炎臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征起病急，明顯血尿，蛋白尿，少尿，水腫，高血壓及腎小球?yàn)V過率下降急進(jìn)性腎炎綜合征突發(fā)血尿，少尿，蛋白尿、貧血，急性腎功能衰竭無癥狀性血尿/蛋白尿反復(fù)肉眼/鏡下血尿，輕度蛋白尿慢性腎炎綜合征腎病綜合征病程半年以上，伴有多尿、夜尿、高血壓及氮質(zhì)血癥大量蛋白尿，低蛋白血癥，高度水腫，高脂血癥

急性增生性

新月體性

彌漫性

系膜增生性

膜性

膜性增生性

IgA腎病

慢性硬化性

局灶性

輕微病變性腎小球腎炎病理分類原則病變範(fàn)圍,分佈,炎癥性質(zhì)腎小球腎炎的臨床與病理分型臨床分型

病理分型急性腎炎

急進(jìn)性腎炎腎病綜合征慢性腎炎毛細(xì)血管內(nèi)增生性GN新月體性GN

輕微病變性、膜性、膜性增生性、系膜增生性GN硬化性GN急性彌漫性增生性腎小球腎炎

（acutediffuseproliferativeGN)

以系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生為主,屬急性增生性炎。臨床表現(xiàn)：急性腎炎綜合征病因和發(fā)病機(jī)制★感染性抗原

A族乙型溶血性鏈球菌最常見。★迴圈免疫複合物沉積所致。

大紅腎，蚤咬腎

GBM和系膜區(qū)有散在的IgG和補(bǔ)體C3沉積，呈顆粒狀螢光

基底膜和髒層上皮細(xì)胞間有駝峰狀電子緻密物沉積

病理變化光鏡電鏡免疫螢光檢查肉眼內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生AcuteproliferativeglomerulonephritisNormalglomerularcapillary急性彌漫性腎小球腎炎模式圖急性彌漫性增生性GN－HE

（高倍鏡）

在毛細(xì)血管壁表面有顆粒狀螢光物堆積,沉積物主要是IｇＧ和Ｃ3。大體:兩腎彌漫性腫大,色較紅,稱“大紅腎”,表面及切面有散在出血點(diǎn),稱“蚤咬腎”

思考：

急性增生性腎小球腎炎病人出現(xiàn)何種臨床表現(xiàn)？請(qǐng)用病理變化加以解釋。

少尿、無尿:

因腎小球缺血,濾過率降低,而腎小管重吸收功能正常所致。

水腫:

常為全身性,先出現(xiàn)於眼瞼。由於少尿，水鈉瀦留;變態(tài)反應(yīng)毛細(xì)血管壁通透性增高。

高血壓:

水鈉瀦留→血容量增加。

臨床病理聯(lián)繫

在腎小管內(nèi)濃縮淤積而成的異物性圓柱體，稱管型。包括蛋白管型、細(xì)胞管型、顆粒管型血尿、蛋白尿、管型尿:

免疫複合物沉積使腎小球毛細(xì)血管壁受損，通透性增高。兒童：鏈球菌感染後腎炎預(yù)後好。

新月體性腎炎少數(shù)慢性硬化性腎炎

成人：多數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槁阅I炎。

結(jié)局快速進(jìn)行性腎小球腎炎（rapidlyprogressiveGN,RPGN)

以腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生形成新月體為特徵又稱新月體性腎小球腎炎毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎臨床表現(xiàn)快速進(jìn)行性腎炎綜合征

I型－抗腎小球基底膜型（肺出血腎炎綜合征）

II型－免疫複合物沉積型

III型－免疫反應(yīng)不明顯型病因和發(fā)病機(jī)制

病理變化新月體腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生堆積，與纖維素、單核細(xì)胞混合，圍繞在毛細(xì)血管叢周圍而成新月形或環(huán)狀病理特點(diǎn)－大量新月體形成新月體性腎小球腎炎模式圖

I型－連續(xù)線形螢光

II型－不連續(xù)顆粒狀螢光

III型－無螢光陽性沉積物

光鏡電鏡免疫螢光檢查肉眼細(xì)胞性新月體細(xì)胞－纖維性纖維性新月體GBM缺損斷裂明顯腎臟腫大，蒼白，表面有點(diǎn)狀出血特點(diǎn)：腎球囊壁層上皮細(xì)胞顯著增生纖維性新月體

新月體纖維化粘連→球囊閉塞腎小球功能破壞→濾過功能喪失

在毛細(xì)血管壁表面有顆粒狀螢光物堆積,沉積物主要是IｇＧ和Ｃ3。基底膜外側(cè)顆粒狀螢光。預(yù)後差，多因尿毒癥死亡與腎小球新月體形成數(shù)量有關(guān)結(jié)局思考：病人可能出現(xiàn)何種臨床表現(xiàn)，為什麼？彌漫性膜性腎小球腎炎

(membranousGN)主要病變

彌漫性腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，伴大量蛋白尿機(jī)制

長(zhǎng)期慢性,小分子量免疫複合物沉積/原位免疫複合物沉積

LMGBM彌漫性增厚,GBM外側(cè)顆粒狀嗜複紅蛋白沉積,GBM釘突形成

IM

IgG和C3沿毛細(xì)血管壁細(xì)顆粒狀沉積

EMGBM外側(cè)多數(shù)電子緻密物沉積臨床

中老年發(fā)病,腎病綜合征

機(jī)制

自身免疫複合物性腎炎

LMGBM彌漫性增厚,GBM釘突形成

IM

IgG和C3沿毛細(xì)血管壁細(xì)顆粒狀沉積

EMGBM外側(cè)多數(shù)電子緻密物沉積StageI:subepithelialelectrondenseimmunecomplexdepositsonly;StageII:depositsplusadjacentglomerularbasementmembrane(GBM)projections;StageIII:theGBMprojectionseventuallysurroundsthedeposits;StageIV:thickenedGBMwithelectronlucentzonesreplacingelectrondensedeposits.彌漫性，以腎小球上皮下免疫複合物沉積導(dǎo)致毛細(xì)血管壁增厚為特徵。stageImembranousglomerulonephritis,thecapillarywallisslightlyprominent釘突形成期基底膜顯著彌漫增厚，外側(cè)形成釘狀突起插入小丘狀沉積物間。基底膜內(nèi)沉積期增生基底膜將連續(xù)沉積的免疫複合物包繞。陳舊免疫複合物溶解吸收。硬化期基底膜高度增厚，管腔閉塞，腎小球硬化。臨床病理聯(lián)繫腎病綜合征（三高一低）非選擇性蛋白尿?qū)δI上腺皮質(zhì)激素不敏感．輕微病變性腎小球腎炎是引起兒童腎病綜合征最常見的原因病變特點(diǎn)：彌漫性上皮細(xì)胞足突消失．光鏡：近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)有大量脂滴免疫螢光：無免疫球蛋白或補(bǔ)體沉積肉眼：腎臟腫脹蒼白，切面皮質(zhì)黃白色條紋IgA腎病病變特點(diǎn)：免疫螢光顯示在系膜區(qū)有IgA沉積．病因發(fā)病機(jī)制：未明．發(fā)病前常有上呼吸道消化道或泌尿道感染．與先天或獲得性免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)

組織學(xué)改變多樣性，系膜增生性改變或局灶性節(jié)段性硬化免疫螢光：系膜區(qū)單純性IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積，也可出現(xiàn)IgMIgG.電鏡：系膜細(xì)胞增生系膜基質(zhì)增多系膜區(qū)塊狀電子緻密物沉積IgA腎病臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿，有些可表現(xiàn)腎病綜合征或急性腎炎綜合征．腎功能可長(zhǎng)期維持正常，20-50％患者病變緩慢進(jìn)展，20年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰．IgA腎病是各型腎小球腎炎的終末病變，常引起慢性腎衰又稱：終末期腎慢性硬化性腎炎慢性腎小球腎炎ChronicGN光鏡：腎小球纖維化、玻璃樣變腎間質(zhì)纖維增生,慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)腎單位代償性肥大肉眼：繼發(fā)性顆粒性固縮腎

病理變化慢性腎小球腎炎－HE慢性腎小球腎炎－肉眼

慢性腎炎綜合征尿的改變：多尿、夜尿、低比重尿高血壓：腎素分泌增多氮質(zhì)血癥、尿毒癥：大量代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積貧血：腎臟生成的促紅素減少,抑制骨髓造血臨床病理聯(lián)繫

預(yù)後差

控制病情發(fā)展血透，腎移植

死亡尿毒癥、心衰、腦出血等結(jié)局累及腎孟、腎間質(zhì)和腎小管的化膿性炎癥。女性多見，臨床上有發(fā)熱、腰部酸痛、血尿和膿尿等癥狀。分為急性和慢性兩類。

腎盂腎炎

(pyelonephritis)病因感染途徑由細(xì)菌感染直接引起,多為大腸桿菌血源性感染上行性感染以葡萄球菌為主,累及兩側(cè)腎臟,較少見以大腸桿菌為主,累及一側(cè)或者兩側(cè)腎臟,多見。腎盂→腎小管→腎間質(zhì)，腎小球多不受影響。腎小管→腎間質(zhì)→腎盂，可先累及腎小球。 ①尿液清洗沖刷作用

②膀胱粘膜產(chǎn)生局部抗體(分泌型IgA)

③膀胱壁內(nèi)的白細(xì)胞吞噬和殺菌作用

④輸尿管斜行進(jìn)入膀胱壁阻止尿液逆流泌尿系統(tǒng)防禦體系上行性感染過程1.細(xì)菌在後尿道內(nèi)生長(zhǎng)2.細(xì)菌在膀胱內(nèi)感染3.細(xì)菌從膀胱進(jìn)入輸尿管和腎盂

1、尿路阻塞－引起尿液瀦留2、泌尿道粘膜損傷－醫(yī)源性因素3、膀胱輸尿管返流4、機(jī)體抵抗力下降誘發(fā)因素正常輸尿管開口膀胱輸尿管返流腎盂腎間質(zhì)急性化膿性炎癥，常由上行性感染引起大體：腎腫大充血，有大小不等的膿腫灶鏡下：腎間質(zhì)化膿性炎或膿腫形成、腎小管壞死急性腎盂腎炎病理變化腎腫大，充血，表面散在大小不等膿腫

病理變化:髓質(zhì)內(nèi)黃色條紋向皮質(zhì)伸展

病理變化:髓質(zhì)內(nèi)小膿腫

病理變化:嚴(yán)重病例，小膿腫可融合成較大膿腫分佈在腎組織各部

病理變化急性腎盂腎炎HE染色＊全身癥狀－發(fā)熱，白細(xì)胞增多＊泌尿道癥狀－膀胱刺激征，腰部酸痛、腎區(qū)叩痛＊實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)五尿征－膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿和血尿

臨床與病理聯(lián)繫＊多數(shù)痊癒。＊轉(zhuǎn)為慢性。＊少數(shù)併發(fā)：（1)腎乳頭壞死（2)腎盂積膿（3)腎周膿腫結(jié)局慢性腎盂腎炎病因未除免疫反應(yīng)L型細(xì)菌原因慢性阻塞性腎盂腎炎返流性腎病

＊鏡下

腎間質(zhì)纖維增生，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

腎盂腎盞纖維化、變形

腎小球病變輕＊大體－瘢痕腎

病理變化兩側(cè)腎可不對(duì)稱,大小不等,體積變小質(zhì)地變硬表面高低不平,有不規(guī)則的凹陷性瘢痕皮髓質(zhì)界限模糊,腎乳頭部萎縮,腎盂腎盞因瘢痕收縮而變形腎盂粘膜增厚,粗糙.慢性腎盂腎炎1、急性癥狀反復(fù)發(fā)作2、腎小管病變明顯

多尿、夜尿、低比重尿

低鈉、低鉀血癥和代謝性酸中毒3、可出現(xiàn)高血壓、尿毒癥4、腎盂X線造影有助於臨床診斷

臨床與病理聯(lián)繫泌尿系統(tǒng)腫瘤(neoplasmofurinarysystem)

腎細(xì)胞癌

腎母細(xì)胞瘤

膀胱移行細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌

(renalcellcarcinoma)*

最常見的腎臟惡性腫瘤（占85%)*

發(fā)生於腎小管上皮細(xì)胞*

好發(fā)於老年人，男:女=2～3:1（一）病因及發(fā)病機(jī)制

1.吸煙

流行病學(xué)研究表明煙草是引起腎癌的重要危險(xiǎn)因素，吸煙者腎細(xì)胞癌發(fā)病率是非吸煙者的兩倍。2.遺傳因素與遺傳有關(guān)的腎細(xì)胞癌見於：VHL（VonHippel－Lindau）綜合征遺傳性透明細(xì)胞癌遺傳性乳頭狀癌VHL（VonHippel－Lindau）

綜合征為常染色體顯性遺傳性疾病。特徵性病變－小腦和視網(wǎng)膜的血管母細(xì)胞瘤。約半數(shù)以上VHL綜合征的患者發(fā)生雙腎多發(fā)性腎細(xì)胞癌。VHL基因的功能－－編碼信號(hào)傳導(dǎo)或細(xì)胞粘附蛋白VHL的突變基因位於第3號(hào)染色體短臂2區(qū)5帶、6帶(3P25－26)，這一基因是抑癌基因，突變後使癌基因的轉(zhuǎn)錄出現(xiàn)過度表達(dá)，影響細(xì)胞正常發(fā)育，導(dǎo)致癌的形成。遺傳性腎乳頭狀癌－－為常染色體顯性遺傳性疾病，此瘤表現(xiàn)多種細(xì)胞遺傳學(xué)異常和原癌基因異常3.其他如肥胖、高血壓、接觸石棉、石油產(chǎn)物和重金屬等均為腎癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素組織學(xué)分型1.透明細(xì)胞癌（非乳頭狀癌）癌細(xì)胞體大，輪廓清，漿多且透明、實(shí)性無乳頭狀結(jié)構(gòu)。與染色體3p14-26缺失、不對(duì)稱易位密切相關(guān)。分類和病理變化腎透明細(xì)胞癌

2.乳頭狀癌－占10～15%乳頭狀結(jié)構(gòu)形成，由立方或低柱狀上

皮覆蓋可為多灶或雙側(cè)性、預(yù)後較好家族性發(fā)病，7號(hào)染色體MET基因突變散發(fā)者，常見的遺傳學(xué)異常為染色體

7、16、17號(hào)三體形成。

腎乳頭狀癌腎乳頭狀癌3.嫌色細(xì)胞癌－占5%，來自集合小管上皮癌細(xì)胞體大，界清，胞漿淡嗜堿染色

核周空暈，異型性小常在腎髓質(zhì)出現(xiàn)灰白色界清腫塊預(yù)後最好，5年生存率可達(dá)92%

遺傳學(xué)顯示多發(fā)的染色體缺失或亞二倍體*好發(fā)部位：腎臟兩極，腎上極更常見*

肉眼：?jiǎn)伟l(fā)實(shí)性圓形腫物，（乳頭狀癌呈多灶和雙側(cè)性）常伴繼發(fā)性改變*

切面呈多彩狀，有假包膜形成*

侵襲性腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌腎細(xì)胞癌蔓延及擴(kuò)散

1、直接擴(kuò)散－侵犯血管、腎盂腎盞、被膜及周圍組織

2、血道轉(zhuǎn)移－可早期發(fā)生，最常見於肺和骨，有時(shí)可見於某些特殊部位（口眼、生殖器等）

3、淋巴道轉(zhuǎn)移－常見於腎門、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)臨床病理聯(lián)繫☆腎癌三聯(lián)征－血尿、腰部疼痛、腎區(qū)腫塊☆副腫瘤綜合征☆易發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移☆預(yù)後較差，與有無轉(zhuǎn)移關(guān)係密切腎母細(xì)胞瘤(nephroblastoma,Wilmstumor)腫瘤起源於腎內(nèi)殘留的後腎胚芽組織WT-1（Wilms’tumor－associatedgene－1）基因的缺失或突變有關(guān);有時(shí)出現(xiàn)WT-2基因的缺失。有三種畸形綜合征與此瘤相關(guān)☆WAGR綜合征－－染色體11P13的缺失☆Denys－Drash綜合征－－WT-1基因突變☆Beckwith－Wiedemann綜合征－－染色體

11P15.5的改變（多為缺失）

WT-2基因位置腎母細(xì)胞瘤具有兒童腫瘤的特點(diǎn)腫瘤的發(fā)生與先天畸形有關(guān)腫瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)與起源組織胚胎期結(jié)構(gòu)有相似之處臨床療效好肉眼－多為單側(cè)，可為雙側(cè)/多灶性；－單個(gè)實(shí)性，體大界清，可有假包膜；－切面魚肉狀、灰白或灰紅，含粘液、軟骨或骨組織，常伴繼發(fā)性改變。病理變化腎母細(xì)胞瘤腎母細(xì)胞瘤＊上皮樣細(xì)胞幼稚腎小球和腎小管樣結(jié)構(gòu)（CK陽性）＊肉瘤樣細(xì)胞(圓/梭形的間葉細(xì)胞）伴不同發(fā)育階段的間葉組織，Vimentin陽性＊胚基幼稚細(xì)胞－小圓形、卵圓形原始細(xì)胞，漿少。鏡下病理變化腎母細(xì)胞瘤※

腹部腫塊為主要癥狀※局部生長(zhǎng)為主，少數(shù)出現(xiàn)肺、肝等轉(zhuǎn)移※

手術(shù)治療為主，輔以放療和化療※

預(yù)後好，無轉(zhuǎn)移者長(zhǎng)期生存率可達(dá)90%以上臨床病理聯(lián)繫膀胱移行細(xì)胞癌

（transitionalcellcarcinomaofthebladder）泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤好發(fā)於50－70歲男：女為2－3：1與化學(xué)致癌物、粘膜慢性炎癥、吸煙、病毒感染等有關(guān)膀胱移行細(xì)胞癌的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子改變具有異質(zhì)性

9號(hào)染色體的單體

9p、9q的缺失

p16（產(chǎn)物為細(xì)胞週期素依賴性激酶抑制物）

17p、13q、11p、14q的缺失

p53（其改變與移行細(xì)胞癌的進(jìn)展有關(guān)）病理變化

好發(fā)部位

膀胱側(cè)壁和膀胱三角區(qū)近輸尿管開口

肉眼

－多呈乳頭狀、菜花狀或息肉狀－單發(fā)多見，也可多發(fā)（占16－25%）－切面灰白，質(zhì)脆，可見壞死/潰瘍膀胱移行細(xì)胞癌膀胱移行細(xì)胞癌鏡下改變據(jù)乳頭結(jié)構(gòu)、異型性、核分裂、浸潤(rùn)深度分三級(jí)移行細(xì)胞癌I級(jí)－具有典型的乳頭狀結(jié)構(gòu)－癌細(xì)胞異型性小，核分裂像少，極性無明顯紊亂－多數(shù)無深部浸潤(rùn)膀胱移行細(xì)胞癌（原位癌）膀胱移行細(xì)胞癌I級(jí)移行細(xì)胞癌II級(jí)－乳頭狀結(jié)構(gòu)存在，但不規(guī)則，可見實(shí)性癌巢－癌組織異型性較明顯，核分裂像較多，極性消失－癌細(xì)胞常侵及固有膜，可達(dá)肌層膀胱移行細(xì)胞癌II級(jí)移行細(xì)胞癌III級(jí)－失去乳頭狀結(jié)構(gòu)，形成不規(guī)則的癌巢－癌細(xì)胞異型性明顯，瘤巨細(xì)胞較多，可見病理性核分裂像。－癌細(xì)胞常浸潤(rùn)膀胱深肌層甚至周圍組織膀胱移行細(xì)胞癌III級(jí)膀胱移行細(xì)胞癌I級(jí)、III級(jí)

擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移

直接蔓延－侵及膀胱周圍的組織器官

淋巴道轉(zhuǎn)移－多見，常侵犯子宮旁、髂動(dòng)脈旁和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)

血道轉(zhuǎn)移－腫瘤晚期可經(jīng)血道轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨、腎等器官臨床病理聯(lián)繫＊

臨床最常表現(xiàn)為無痛性血尿＊

極易復(fù)發(fā)＊預(yù)後與組織學(xué)分級(jí)和浸潤(rùn)深度密切相關(guān)＊

膀胱鏡檢查和活檢是診斷常用方法3)彌漫性系膜增生性腎小球腎炎

(diffusemesangioproliferativeGN)機(jī)制：長(zhǎng)期慢性,大分子免疫複合物沉積

/其他類型GN演變而來LM：系膜細(xì)胞和基質(zhì)彌漫性輕、中、重度增生,

嗜複紅蛋白沉積IM：IgG和C3沿系膜區(qū)團(tuán)塊狀沉積EM：系膜增生伴電子緻密物沉積臨床：各年齡均可發(fā)病,隱匿性腎炎、蛋白尿、血尿、腎病綜合征、慢性腎炎中度系膜增生性腎小球腎炎重度系膜增生性腎小球腎炎系膜增生性腎小球腎炎，電子緻密物(D)沉積。正常系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生女性生殖系統(tǒng)一、子宮頸上皮非典型增生

(cervicalepithelialdysplasia)子宮頸上皮非典型增生是指子宮頸上皮部分被不同程度異型性的細(xì)胞所取代，有惡變的潛能。子宮頸上皮非典型增生子宮頸上皮非典型增生二、原位癌

（carcinomainsitu)

上皮全層皆為異型細(xì)胞所替代而尚未突破基底膜者，為原位癌。宮 頸 原 位 癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變

(cervicalintraepithelialneoplasia,CIN)

子宮頸上皮非典型增生至原位癌這一系列癌前病變的連續(xù)過程統(tǒng)稱為子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。根據(jù)非典型增生的程度和範(fàn)圍，將CIN分為三級(jí)：輕度非典型增生--CINⅠ級(jí)中度非典型增生--CINⅡ級(jí);

重度非典型增生及原位癌--CINⅢ級(jí)因?yàn)閷m頸上皮內(nèi)瘤變?nèi)庋鄹淖儾幻黠@，故診斷需依靠活檢或脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。子宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床特點(diǎn)CIN的全過程：輕度異型增生→原位癌平均時(shí)間：10年潛伏期。不是所有的CIN均必須發(fā)展為子宮頸癌,

癌前病變具有進(jìn)展性和可逆性。

預(yù)後：CINⅠ級(jí)和Ⅱ級(jí)病變，如及時(shí)正確治療，絕大多數(shù)病例可治癒。三、子宮頸癌主要癥狀：陰道不規(guī)則流血及接觸性出血組織發(fā)生：鱗狀上皮（陰道部、移行帶）柱狀上皮下的儲(chǔ)備細(xì)胞子宮頸管粘膜柱狀上皮好發(fā)部位：鱗狀上皮與柱狀上皮交界處（一）病因及發(fā)病機(jī)制1．早婚、多產(chǎn)、宮頸裂傷、局部衛(wèi)生不良等。2.人類乳頭狀瘤病毒（HPV)感染

HPV16、18、31、33型

（二）病理變化

肉眼：糜爛型、外生菜花型、內(nèi)生浸潤(rùn)型、潰瘍型鏡下：子宮頸鱗癌、子宮頸腺癌外生菜花型宮頸癌外生菜花型宮頸癌內(nèi)生浸潤(rùn)型宮頸癌

淺潰瘍組織類型

子宮頸鱗癌：約占宮頸癌的90%1.早期浸潤(rùn)癌或微小浸潤(rùn)型鱗狀細(xì)胞癌

2.浸潤(rùn)型鱗狀細(xì)胞癌子宮頸腺癌：約占宮頸癌的10％子宮頸高分化鱗癌子宮頸中分化鱗癌子宮頸低分化鱗癌（三）擴(kuò)散直接蔓延淋巴道轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移子宮頸癌的直接蔓延子宮頸癌直接蔓延腹股溝淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)子宮頸癌的淋巴道轉(zhuǎn)移（四）子宮頸癌的臨床分期0期：原位癌Ⅰ期：癌局限於子宮頸以內(nèi)Ⅱ期：腫瘤超過子宮頸，但未累及盆腔壁；癌腫侵及陰道，但未累及陰道下1/3Ⅲ期：癌擴(kuò)展至盆腔壁及陰道下1/3Ⅳ期：癌灶已超越骨盆，或累及膀胱或直腸

（五）治療與預(yù)後浸潤(rùn)型宮頸癌可採(cǎi)用外科手術(shù)、放療或兩種方式聯(lián)合治療。預(yù)後與臨床分期有關(guān)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是最重要的影響因素，第一期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者五年生存率達(dá)90%，第四期則約10%。乳腺癌一、概況在北美和北歐發(fā)病率高約50%發(fā)生在外上象限，其次為乳腺中央?yún)^(qū)多數(shù)起源於導(dǎo)管上皮，少數(shù)來自乳腺小葉終末導(dǎo)管

二、病因

1．雌激素作用2．遺傳因素：BRCA基因3．環(huán)境因素4．放射線5．纖維囊性變6．病毒三、病理變化乳腺的正常解剖學(xué)終末導(dǎo)管-小葉單位正常乳腺乳腺癌的分類

粉刺癌導(dǎo)管內(nèi)原位癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌

非浸潤(rùn)性癌乳頭Paget病伴導(dǎo)管原位癌小葉原位癌乳腺癌浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性小葉癌特殊類型癌：乳頭Paget病伴導(dǎo)管浸潤(rùn)癌、典型髓樣癌、粘液癌等（一）非浸潤(rùn)性癌（原位癌）導(dǎo)管內(nèi)原位癌小葉原位癌1．導(dǎo)管內(nèi)原位癌(intraductalcarcinomainsitu)

占乳腺癌的15～30％發(fā)生於乳腺小葉的終末導(dǎo)管腫瘤局限於導(dǎo)管內(nèi)且導(dǎo)管基底膜完整可分為粉刺癌和非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌粉刺癌

（comedocarcinoma）大體特點(diǎn)體積較大易於觸及大多數(shù)位於乳腺中央部擠壓導(dǎo)管可見粉刺樣壞死物，故稱之為粉刺癌鏡下特點(diǎn)癌細(xì)胞體積較大癌細(xì)胞明顯的異形性癌細(xì)胞呈實(shí)性排列，中央見壞死壞死區(qū)常見鈣化導(dǎo)管周圍間質(zhì)纖維組織增生導(dǎo)管原位癌粉刺型粉刺癌癌細(xì)胞體積較大，多形性，有豐富的嗜酸性胞漿，核不規(guī)則。中央有大的壞死灶粉刺癌非粉刺導(dǎo)管內(nèi)癌

（noncomedointraductalcarcinoma)癌細(xì)胞比粉刺癌細(xì)胞小癌細(xì)胞有不同程度異型性癌細(xì)胞在導(dǎo)管內(nèi)排列成實(shí)性、乳頭狀或篩狀結(jié)構(gòu)導(dǎo)管周圍無明顯間質(zhì)纖維化乳腺篩狀導(dǎo)管原位癌乳腺實(shí)性導(dǎo)管原位癌２．小葉原位癌(lobularcarcinomainsitu)約30％的病例為雙側(cè)性。腫塊常為多中心性生長(zhǎng)，在同一側(cè)乳房常累及多處。它們不形成可觸及的腫塊，常由於其他原因作乳房活檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。癌組織局限於小葉的腺泡內(nèi),基底膜完整預(yù)後經(jīng)過一段時(shí)間可發(fā)展成浸潤(rùn)癌，但並不是所有病例。約20～30％原位癌可突破基底膜變成浸潤(rùn)癌。（二）浸潤(rùn)性癌1、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2、浸潤(rùn)性小葉癌3、特殊類型的浸潤(rùn)性癌1.浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌：占乳腺癌的70％位於乳頭下、累及大導(dǎo)管又伴有大量纖維組織增生－乳頭下陷在真皮淋巴管內(nèi)擴(kuò)散、阻塞淋巴管導(dǎo)致皮膚水腫－桔皮樣外觀鏡下特點(diǎn)癌組織排列成不規(guī)則巢狀或條索狀腺管結(jié)構(gòu)可有可無瘤細(xì)胞異形性大，核分裂像多見常有灶性壞死或鈣化瘤細(xì)胞周圍間質(zhì)有緻密的纖維組織增生乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌2．浸潤(rùn)性小葉癌

(invasivelobularcarcinoma)小葉原位癌突破基底膜向間質(zhì)浸潤(rùn)多見於老年婦女占乳腺癌的5％～10％約20％病例累及雙側(cè)乳腺肉眼形態(tài)相似於其他類型乳腺癌病理形態(tài)病灶常為多中心的瘤細(xì)胞以小細(xì)胞為主呈單行串珠狀或細(xì)條索狀向間質(zhì)浸潤(rùn)約30％病例中有原位癌結(jié)構(gòu)乳腺浸潤(rùn)性小葉癌浸潤(rùn)性小葉癌３．特殊類型浸潤(rùn)性癌髓樣癌腺癌粘液癌伴有乳頭Paget病浸潤(rùn)癌典型髓樣癌以體積大、異形性明顯的瘤細(xì)胞以及大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特徵乳腺典型髓樣癌乳腺粘液癌乳頭及其臨近的皮膚呈濕疹樣表皮脫落Paget細(xì)胞體積大，周圍有一透明暈，核仁明顯Paget細(xì)胞夾雜在基底細(xì)胞間

四、擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

直接蔓延：癌組織直接浸潤(rùn)乳腺實(shí)質(zhì)、乳頭、皮膚、筋膜、胸肌及胸壁。淋巴道轉(zhuǎn)移:是最常見的途徑。血道轉(zhuǎn)移:可到達(dá)遠(yuǎn)處任何器官，常見的是肺、肝、腦、腎上腺等。乳腺癌淋巴管轉(zhuǎn)移

四、臨床特點(diǎn)1.觸及腫塊

2.疼痛

3.乳腺皮膚出現(xiàn)水腫、潮紅等

4.乳頭溢液

5.腋下腫塊五、影響乳腺癌預(yù)後的因素原發(fā)灶的大小組織學(xué)類型組織學(xué)分級(jí)雌激素和激素受體DNA倍體癌基因過度表達(dá)或腫瘤抑制基因失活癌組織微血管密度等消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)疾病胃炎消化性潰瘍食管癌、胃癌、大腸癌肝炎肝硬化肝癌

正常胃體粘膜的鏡下結(jié)構(gòu)正常胃竇粘膜的鏡下結(jié)構(gòu)胃粘膜防禦功能粘液屏障粘膜屏障旺盛的血液迴圈上皮再生能力強(qiáng)胃炎

(gastritis)

指胃粘膜的炎癥，粘膜下層、肌層和漿膜層無明顯病變。急性胃炎

(acutegastritis)急性刺激性胃炎急性出血性胃炎腐蝕性胃炎急性感染性胃炎

慢性胃炎

(chronicgastritis)胃粘膜的慢性炎癥，發(fā)病率高。病因與發(fā)病機(jī)制

幽門螺旋桿菌（HP）感染寄生胃型上皮表面和腺體內(nèi)的粘液層中可分泌尿素酶、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白、細(xì)胞空泡毒素等物質(zhì)而致病

長(zhǎng)期慢性刺激

十二指腸液反流破壞胃粘膜屏障

自身免疫損傷胃幽門螺旋桿菌分類慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎肥厚性胃炎疣狀胃炎

慢性淺表性胃炎

(chronicsuperficialgastritis)胃粘膜最常見病變之一，國(guó)內(nèi)胃鏡檢出率高達(dá)20-40％，以胃竇部為常見胃鏡病變粘膜充血、水腫、呈紅白相間，可伴點(diǎn)狀出血和糜爛，表面有滲出物覆蓋慢性淺表性胃炎胃鏡鏡下

*粘膜層炎細(xì)胞浸潤(rùn)（淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)）

*固有腺體保持完整根據(jù)炎細(xì)胞的浸潤(rùn)深度可分為三級(jí)輕度：累及粘膜淺1/3層中度：1/3～2/3重度：超過2/3慢性淺表性胃炎：胃粘膜淺層固有膜內(nèi)有較多的漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，表面粘膜上皮和腺體均無明顯損害×200結(jié)局大多治癒少數(shù)發(fā)展為慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎

(chronicatropicgastritis)粘膜固有腺體萎縮常伴有腺上皮化生

按病因不同分為

A型胃炎

B型胃炎A型B型病因發(fā)病機(jī)制病變部位抗內(nèi)因子、抗壁細(xì)胞抗體血中自身抗體血清VitB12水準(zhǔn)惡性貧血自身免疫胃體或胃底陽性陽性降低常有HP感染胃竇陰性無正常無A型和B型胃炎比較表

A型胃炎的壁細(xì)胞抗體慢性萎縮性胃炎胃鏡：胃表面細(xì)顆粒狀，粘膜顏色變?yōu)榛壹t或灰綠色（白相為主），粘膜層變薄，皺襞變淺，粘膜下血管清晰可見。鏡下

胃粘膜變薄，粘膜腺體減少，囊性擴(kuò)張

固有膜內(nèi)有不同程度的慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，病程長(zhǎng)的病例可形成淋巴小結(jié)

胃粘膜內(nèi)可見纖維組織增生

常出現(xiàn)腺上皮化生現(xiàn)象包括：腸上皮化生

出現(xiàn)吸收上皮、杯狀細(xì)胞和潘氏細(xì)胞不完全性大腸型化生與腸型胃癌關(guān)係密切；重度不典型增生易發(fā)生癌變。

假幽門腺化生慢性萎縮性胃炎模式圖腺體數(shù)量減少，萎縮伴腸上皮化生，部分腺體輕度不典型增生，間質(zhì)較多慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。×100胃粘膜腸上皮化生中度不典型增生腺體中度至重度不典型增生，局部癌變

臨床病理聯(lián)繫

消化不良，食欲不佳，上腹不適

惡性貧血：常見A型胃炎

可能癌變：腸腺化生的局部上皮細(xì)胞可異常增生肥厚性胃炎

(chronichypertropicgastritis)

好發(fā)部位

胃底及胃體胃鏡

粘膜增厚皺襞肥大加深似腦回鏡下

粘膜表面粘液分泌細(xì)胞數(shù)量增加，固有層內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不明顯臨床病理聯(lián)繫

患者常有胃酸低下及因丟失大量含蛋白的胃液引起的低蛋白血癥

胃大部粘膜皺襞顯著肥大，似腦回外觀肥大的粘膜皺襞在切面上呈息肉狀、乳頭狀外觀疣狀胃炎

(gastritisverrucosa)

原因不明

病變多見於胃竇部，胃粘膜出現(xiàn)許多中心凹陷的疣狀突起病灶

鏡下

可見病灶中心凹陷部胃粘膜上皮變性壞死並脫落，伴有急性炎性滲出物覆蓋疣狀胃炎消化性潰瘍

（pepticulcerdisease）

臨床表現(xiàn)：週期性反復(fù)發(fā)作，節(jié)律性上腹部疼痛，呈慢性經(jīng)過

十二指腸球部：胃＝3：1

複合性潰瘍：占5％病理變化…肉眼

（胃潰瘍）部位

胃小彎側(cè)，胃竇部多見數(shù)目

通常只有一個(gè)形狀

圓形或橢圓形大小

直徑多在2cm以內(nèi)，少數(shù)可達(dá)4cm邊緣

整齊，狀如刀切底部

平坦、潔淨(jìng)，可深達(dá)全層周圍粘膜皺襞

呈放射狀集中胃潰瘍境界清楚，上半部分粘膜皺襞集中，潰瘍底覆蓋有纖維素性膿性滲出物病理變化…肉眼（十二指腸潰瘍）

部位

十二指腸球部前後壁數(shù)目

通常只有一個(gè)形狀

圓形或橢圓形大小

直徑多在1ｃｍ以內(nèi)深度較淺潰瘍底部由淺至深依次為

炎性滲出層壞死組織層肉芽組織層

瘢痕組織層增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎神經(jīng)纖維球狀增生病理變化…鏡下

可見示潰瘍底部肌層完全破壞消失，而被炎性肉芽組織和瘢痕組織所取代

炎性滲出層

壞死組織層

肉芽組織層

瘢痕組織層

增殖性動(dòng)脈內(nèi)膜炎結(jié)局及合併癥

癒合

併發(fā)癥：出血穿孔幽門梗阻胃潰瘍癌變

潰瘍愈合十二指腸潰瘍伴穿孔癌變病因及發(fā)病機(jī)制

胃液的消化作用

粘膜抗消化功能降低幽門螺桿菌感染、藥物、吸煙等

神經(jīng)、內(nèi)分泌功能失調(diào)

遺傳因素一、病因和發(fā)病機(jī)制

飲食因素

炎癥：Barrett食管慢性胃炎、胃潰瘍（HP)

遺傳：家族性腺瘤性息肉病消化道腫瘤二、好發(fā)部位食管癌：中-下-上胃癌：胃竇，近小彎側(cè)大腸癌：直腸-乙狀結(jié)腸-盲腸-

升結(jié)腸早期大腸癌腫瘤限於粘膜層及粘膜下層,無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期胃癌腫瘤限於粘膜層及粘膜下層,

不論腫瘤大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移三、病理變化早期腫瘤早期食管癌腫瘤浸潤(rùn)限於粘膜層和粘膜下層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)展期腫瘤

食管癌

髓質(zhì)型蕈傘型潰瘍型縮窄型胃癌息肉型潰瘍型浸潤(rùn)型--革囊胃特徵良性潰瘍惡性潰瘍外形圓或橢圓不規(guī)則或火山噴口狀大小直徑<2cm直徑>2cm深度較深較淺邊緣不隆起隆起底部平坦凹凸不平，污穢周圍粘膜皺壁向潰瘍集中皺壁中斷或呈結(jié)節(jié)狀

大腸癌隆起型潰瘍型浸潤(rùn)型膠樣型

食管癌胃癌大腸癌

鱗癌(90%)管狀腺癌（最多見）腺癌(多來自乳頭狀腺癌

Barrett’s食管)粘液腺癌小細(xì)胞癌印戒細(xì)胞癌鱗癌(肛管)組織學(xué)類型食管鱗癌食管鱗癌食管鱗癌食管小細(xì)胞癌胃腸管狀腺癌胃腸管狀腺癌胃腸管狀腺癌浸潤(rùn)肌層胃腸乳頭狀腺癌胃腸印戒細(xì)胞癌胃腸粘液腺癌大腸癌Dukes分期四、擴(kuò)散蔓延直接擴(kuò)散食管癌：上段癌侵入喉部、氣管和頸部軟組織；中段癌多侵入支氣管、肺；下段癌常侵入賁門、膈、心包等處。胃癌：肝臟、胰腺、大網(wǎng)膜等部位。大腸癌：蔓延至前列腺、膀胱、腹膜等轉(zhuǎn)移食管癌：上段--頸和上縱隔淋巴結(jié)；中段--食管旁及肺門淋巴結(jié)；下段--食管旁、賁門及腹腔淋巴結(jié)淋巴道轉(zhuǎn)移胃癌：胃旁12組淋巴結(jié)晚期可至Virchow淋巴結(jié)大腸癌：未穿透腸壁肌層，淋巴道轉(zhuǎn)移較少。穿透肌層，轉(zhuǎn)移率增加，局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)血道轉(zhuǎn)移肝、肺、骨等種植性轉(zhuǎn)移胃癌：種植於大網(wǎng)膜、直腸膀胱陷窩或盆腔器官；Krukenberg瘤—胃粘液癌種植轉(zhuǎn)移至卵巢大腸癌：常轉(zhuǎn)移至膀胱直腸陷窩和子宮直腸陷窩五、腫瘤早期診斷

食管癌

食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查食管鏡鋇餐透視

胃癌

胃鏡檢查病理確診鋇餐透視

大腸癌腸鏡檢查病理確診氣鋇雙重造影血清CEA檢測(cè)病毒性肝炎肝硬變?cè)l(fā)性肝癌病毒性肝炎

（viralhepatitis)

以肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性、壞死為主要病變的傳染病

目前發(fā)現(xiàn)6種肝炎病毒

各型肝炎病毒的特點(diǎn)病毒分型病毒類型主要傳染方式

HAVRNA腸道

HBVDNA非腸道

HCVRNA非腸道

HDVRNA非腸道

HEVRNA腸道

HGVRNA非腸道※HDV為缺陷性RNA病毒，需依賴HBV感染才能複製繁殖※幾種病毒可混合感染※HBV、HCV、HDV感染與肝癌發(fā)生有一定關(guān)係發(fā)病機(jī)制

甲、丁型－病毒繁殖直接引起損傷

乙型肝炎肝細(xì)胞損傷的機(jī)制－細(xì)胞免疫反應(yīng)引起病變

細(xì)胞免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱和感染病毒的毒力及數(shù)量與肝炎病變類型有關(guān)免疫功能病毒毒力病毒量肝炎類型正常較弱較少普通型肝炎過強(qiáng)強(qiáng)多重型肝炎不足慢性肝炎耐受或缺陷病毒攜帶者

正常肝臟，包膜光滑，重1200～1600ｇ基本病理變化＊肝細(xì)胞變性細(xì)胞水腫：胞質(zhì)疏鬆化氣球樣變嗜酸性變：＊肝細(xì)胞壞死嗜酸性壞死：嗜酸小體(Councilmanbody)－屬細(xì)胞凋亡溶解性壞死＊炎細(xì)胞浸潤(rùn)

主要為淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞＊肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞再生＊間質(zhì)反應(yīng)性增生

包括kupffer細(xì)胞及間葉和成纖維細(xì)胞肝細(xì)胞水變性嗜酸性變

點(diǎn)狀壞死單個(gè)或數(shù)個(gè)肝細(xì)胞壞死

碎片狀壞死肝小葉周邊部界板肝細(xì)胞的灶性壞死和崩解

橋接壞死小葉中央靜脈與匯管區(qū)之間、兩個(gè)中央靜脈之間、兩個(gè)匯管區(qū)之間的互相連接的壞死帶

大片壞死指幾乎累及整個(gè)肝小葉的大範(fàn)圍肝細(xì)胞壞死溶解性壞死包括

各種壞死的範(fàn)圍及發(fā)生部位點(diǎn)狀壞死橋接壞死碎片狀壞死大片壞死點(diǎn)狀壞死碎片狀壞死碎片狀壞死橋接壞死大片壞死普通型慢性：輕、中、重急性：無黃疸型、黃疸型重型急性亞急性臨床病理類型急性（普通型）肝炎病理變化－－鏡下

肝細(xì)胞廣泛變性

點(diǎn)狀壞死和嗜酸小體形成

輕度炎細(xì)胞浸潤(rùn)，或伴淤膽

肝細(xì)胞再生肉眼：肝腫大、質(zhì)軟肝細(xì)胞水變性肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死匯管區(qū)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)臨床病理聯(lián)繫

肝大肝區(qū)疼痛、血清穀丙轉(zhuǎn)氨酶（SGPT）升高，肝功能異常，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)黃疸結(jié)局

多數(shù)半年內(nèi)痊癒

乙、丙型可轉(zhuǎn)為慢性肝炎慢性（普通型）肝炎病程持續(xù)在半年以上。根據(jù)炎癥、壞死、纖維化程度將慢性肝炎分三類：

輕度、中度、重度輕度慢性肝炎

點(diǎn)狀壞死，偶見輕度碎片狀壞死

匯管區(qū)周圍纖維輕度增生

肝小葉結(jié)構(gòu)完整中度慢性肝炎

出現(xiàn)碎片狀壞死和橋接壞死

肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成

肝小葉結(jié)構(gòu)大部分保存

重度碎片狀壞死和橋接壞死

肝細(xì)胞不規(guī)則再生

纖維間隔分割肝小葉結(jié)構(gòu)可形成假小葉（早期肝硬化)重度慢性肝炎慢性肝炎（重度）毛玻璃樣肝細(xì)胞

見於乙型肝炎表面抗原（HBsAg）攜帶者和慢性肝炎患者的肝組織

光鏡部分肝細(xì)胞漿內(nèi)充滿嗜酸性細(xì)顆粒狀物質(zhì)，胞質(zhì)不透明似毛玻璃樣，稱之

免疫組化

HBsAg反應(yīng)陽性

電鏡細(xì)胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生，見較多HBsAg顆粒毛玻璃樣肝細(xì)胞毛玻璃樣肝細(xì)胞免疫組化HBSAg陽性急性重型肝炎急性紅（黃）色肝萎縮鏡下

肝細(xì)胞廣泛壞死（彌漫性大片壞死）

大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

肝竇明顯擴(kuò)張/出血，Kupffer細(xì)胞增生

肝細(xì)胞再生不明顯臨床病理聯(lián)繫

肝細(xì)胞性黃疸

出血傾向

肝衰，可致肝性腦病

肝腎綜合征多數(shù)死亡，少數(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖毙灾匦透窝讈喖毙灾匦透窝锥鄶?shù)由急重肝遷延或一開始就呈亞急性經(jīng)過，少數(shù)為普通型肝炎惡化鏡下

肝細(xì)胞（亞）大塊壞死伴結(jié)節(jié)狀再生

小葉內(nèi)外有明顯的炎細(xì)胞浸潤(rùn)

小膽管增生伴淤膽、膽栓形成肉眼觀亞急性黃色肝萎縮結(jié)局﹠停止發(fā)展﹠壞死後性肝硬變﹠繼續(xù)發(fā)展→肝功能衰竭→死亡肝硬化（livercirrhosis）定義肝細(xì)胞彌漫變性壞死、纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行而導(dǎo)致肝臟變形、變硬的一種常見的慢性肝臟疾病

肝細(xì)胞彌漫變性壞死纖維組織增生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生肝小葉結(jié)構(gòu)改建肝血液迴圈途徑改建門靜脈高壓癥肝功能障礙肝變形、變硬不可逆的形態(tài)改變各種原因損傷與修復(fù)反復(fù)交替發(fā)病機(jī)制分類方法病因分類

病毒性肝炎性、酒精性、膽汁性、隱源性形態(tài)分類

大結(jié)節(jié)型、小結(jié)節(jié)型、大小結(jié)節(jié)混合型、不全分割型綜合分類

門脈性、壞死後性、膽汁性、淤血性、寄生蟲性、色素性門脈性肝硬變

（portalcirrhosis)病因

病毒性肝炎尤其是乙型和丙型病毒所致慢性活動(dòng)性肝炎，我國(guó)常見

慢性酒精中毒歐美國(guó)家更為突出

營(yíng)養(yǎng)缺乏

毒物損傷

病理變化－－鏡下

假小葉形成

纖維組織增生，間隔寬窄較一致，內(nèi)有慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

小膽管淤膽、增生，假膽管形成肝硬化,Masson染色

門脈性肝硬化中的假小葉假小葉鏡下結(jié)構(gòu)正常肝小葉和假小葉區(qū)別肝小葉大小、形狀有否中央靜脈肝索肝竇排列小葉內(nèi)肝細(xì)胞是否異常小葉周邊病理變化－－肉眼

早、中期肝體積正常或略增大，質(zhì)地正常或稍硬

後期：小、輕，硬，小結(jié)節(jié)分佈，結(jié)節(jié)大小相仿，最大結(jié)節(jié)直徑不超過1.0cm。結(jié)節(jié)間為纖維組織條索細(xì)、窄、均勻

門脈性肝硬變門脈性肝硬變壞死後性肝硬化

postnecroticcirrhosis※

肝炎病毒感染--亞急性重型肝炎遷延※藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒形態(tài)特徵肝表面、切面彌漫分佈大小懸殊的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑多為1-3cm,可大至6cm;結(jié)節(jié)間纖維組織多，間隔寬窄不一。結(jié)局病程短，肝功能障礙明顯，癌變率較高壞死後性肝硬化壞死後性肝硬化臨床病理聯(lián)繫

門靜脈高壓癥

肝功能不全門脈高壓的原因門靜脈壓力增高肝血竇閉塞、竇周纖維化竇性阻塞門靜脈回流受阻肝動(dòng)脈和門靜脈異常吻合竇前吻合門脈高壓癥假小葉、纖維化壓迫小葉下靜脈竇後性阻塞門脈高壓的臨床表現(xiàn)

脾腫大：慢性淤血所致

胃腸淤血、水腫

腹水

側(cè)支迴圈形成毛細(xì)血管流體靜壓升高低蛋白血癥肝臟對(duì)激素滅活能力下降食管下段靜脈叢曲張直腸靜脈叢曲張臍周及腹壁靜脈曲張脾腫大腹水肝硬化側(cè)枝迴圈模式圖食管下段靜脈曲張肝功能不全

蛋白合成障礙

出血傾向

黃疸

肝性腦病（肝昏迷）

對(duì)激素滅活作用減弱肝掌蜘蛛痣肝硬化患者死亡原因食管下段靜脈曲張破裂出血肝昏迷合併肝癌併發(fā)感染原發(fā)性肝癌

（primarycarcinomaoftheliver)

由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。（一）病理變化

肉眼類型

1、小肝癌

癌結(jié)節(jié)1-2個(gè)，直徑≤3cm小肝癌

2、中晚期肝癌

（1）巨塊型（2）多結(jié)節(jié)型（3）彌漫型

巨塊型肝癌巨塊型肝癌多結(jié)節(jié)型肝癌彌漫型肝癌組織學(xué)類型

1、肝細(xì)胞癌約占95%，AFP（+）（1）梁索型（trabeculartype)

（2）腺樣型（3）實(shí)體型

…………

2、膽管上皮癌

AFP（-）

3、混合性肝癌

AFP（+）/（-）肝細(xì)胞癌，梁索型肝細(xì)胞癌，腺樣型肝細(xì)胞癌，腺樣型膽管上皮癌膽管上皮癌膽管上皮癌膽管上皮癌混合型肝癌肝癌早期診斷甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)影像學(xué)檢查動(dòng)脈粥樣硬化

（atherosclerosis，AS）定義：是一種與血脂異常及血管壁成分改變有關(guān)的動(dòng)脈疾病病變：彈力型動(dòng)脈（主動(dòng)脈及其一級(jí)分支）彈力肌型動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈）內(nèi)膜灶性纖維性增厚深部成分壞死、崩解動(dòng)脈壁變硬特徵：血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜中沉積一、病因與發(fā)病機(jī)制高脂血癥成人空腹12～14小時(shí)血甘油三酯（TG）﹥160mg/dl（1.81mmol/L）總膽固醇（CE）﹥260mg/dl（6.76mmol/L）

脂質(zhì)的存在形式－－脂蛋白

乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）小顆粒緻密低密度脂蛋白（sLDL）▲高密度脂蛋白（HDL）

CMVLDLLDLHDLapoB-48apoB-100apoA-I高危險(xiǎn)性血脂蛋白綜合征LDL（sLDL）＋TG＋VLDL＋apoB

＋HDL-C＋apoA-I（致AS性脂蛋白表型）高血壓高血壓可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、通透性增高吸煙血內(nèi)一氧化碳濃度↑血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧性損傷

糖尿病及高胰島素血癥（1）高血糖HDL糖基化高甘油三酯血癥

sLDL泡沫細(xì)胞產(chǎn)生（2）高胰島素動(dòng)脈壁平滑肌細(xì)胞

遺傳因素家族性聚集現(xiàn)象約有200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、代謝和排泄產(chǎn)生影響LDL受體的基因突變引起家族性高膽固醇血癥性別女性<男性（絕經(jīng)期前）女性=男性（絕經(jīng)期後）動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生機(jī)制

脂源性學(xué)說致突變學(xué)說損傷應(yīng)答學(xué)說受體缺失學(xué)說血脂異常

始動(dòng)性生物化學(xué)變化高TC、TG、LDL、apo-B、低HDL內(nèi)皮細(xì)胞通透性升高

最早病理變化“透胞作用”的增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞間的“間隙連接”變化內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凋亡、壞死與脫落促進(jìn)脂質(zhì)的透過脂蛋白修飾

ox－LDL泡沫細(xì)胞形成

MPC-1、PDGF、TGF-

scavengerRp、MC內(nèi)膜CD36－R、Fc－RMC源性泡沫細(xì)胞SMC內(nèi)膜SMC源性泡沫細(xì)胞

▲脂質(zhì)毒性作用泡沫細(xì)胞壞死、崩解→脂質(zhì)池、脂質(zhì)產(chǎn)物、載脂蛋白→粥樣物質(zhì)→炎癥反應(yīng)→纖維化

12HETE、SDF增生、轉(zhuǎn)化、分泌因數(shù)、吞噬脂質(zhì)遷入病理變化病變部位：動(dòng)脈分杈分支開口血管彎曲的凸面（如腹主動(dòng)脈）1.脂紋是AS的早期病變常見部位血管後壁分支開口