乳腺癌病理診斷標準中的幾個問題1整理課件一、乳腺腫瘤WHO分類及預后腫瘤名稱后的編碼為：腫瘤學國際疾病分類編碼〔ICD-O〕生物學行為編碼為：0為良性腫瘤，1為交界性或生物學行為未定腫瘤，2為原位癌或上皮內腫瘤Ⅲ級，3為惡性腫瘤2整理課件1.上皮性腫瘤1.1浸潤性導管癌，非特殊性.310年生存率35%～50%1.1.1混合性癌1.1.2多型性癌1.1.3伴有破骨巨細胞的癌1.1.4伴有絨癌特征的癌1.1.5伴有黑色素特征的癌1.2浸潤性小葉癌.3〔預后與浸潤性導管癌相似〕1.3小管癌.3〔預后極佳，與同齡無乳腺癌婦女相似〕1.4浸潤性篩狀癌.3〔預后極佳，10年生存率90%～100%〕1.5髓樣癌〔合體細胞生長結構＞75%，沒有腺管結構，中度～明顯彌漫淋巴細胞浸潤，中度～明顯核多形性，完整的腫瘤組織學邊界〕.3〔預后比浸潤性導管癌好，10年生存率50%～90%〕1.6黏液癌及其他富于黏液的腫瘤.3〔10年生存率80%～100%〕1.6.1黏液癌1.6.2囊腺癌和柱狀細胞黏液癌1.6.3印戒細胞癌3整理課件1.7神經內分泌腫瘤.3〔組織學級別是最重要的預后指標之一〕1.7.1實性神經內分泌癌1.7.2非典型類癌1.7.3小細胞/燕麥細胞癌1.7.4大細胞神經內分泌癌1.8浸潤性乳頭狀癌.3〔預后較好〕1.9浸潤性微乳頭狀癌.3〔預后與血管浸潤、腋窩淋巴結轉移有關〕1.10大汗腺癌.3〔預后與非大汗腺癌無差異〕1.11化生性癌.31.11.1純上皮化生性癌.3〔大局部病例預后非常好〕1.11.1.1鱗狀細胞癌1.11.1.2伴有梭形細胞化生的腺癌1.11.1.3腺鱗癌1.11.1.4黏液表皮樣癌1.11.2上皮/間葉混合性癌.3〔高度侵襲性〕4整理課件1.12富于脂質的癌.3〔不詳〕1.13分泌性癌.3〔在兒童和青少年有極好的預后，在年長患者有浸潤性行為〕1.14嗜酸細胞癌.3〔不詳〕1.15腺樣囊性癌.3〔低度惡性，單純切除可治愈〕1.16腺泡細胞癌.3〔不詳〕1.17富于糖原的透明細胞癌.3〔比浸潤性導管癌更具有侵襲性〕1.18皮脂腺癌.3〔不詳〕1.19炎癥性癌.3〔5年存活率25%～50%〕1.20小葉腫瘤1.20.1小葉原位癌.21.21導管內增生性病變1.21.1通常型導管增生1.21.2平坦型上皮非典型增生〔DIN1A〕1.21.3非典型導管增生〔DIN1B〕1.21.4導管原位癌.2〔包括DIN1C、DIN2、DIN3或DCIS1級、DCIS2級、DCIS3級〕5整理課件1.22微小浸潤導管癌〔無編碼.極少淋巴結轉移.臨床按DCIS處理〕1.23導管內乳頭狀腫瘤1.23.1中心型乳頭狀瘤.01.23.2外周型乳頭狀瘤.01.23.3非典型乳頭狀瘤1.23.4導管內乳頭狀癌.21.23.5囊內乳頭狀癌.21.24良性上皮增生1.24.1包括各種類型腺病1.24.1.1硬化腺病1.24.1.2大汗腺腺病1.24.1.3盲管腺病1.24.1.4微腺管腺病1.24.1.5腺肌上皮腺病1.24.2放射性瘢痕/復合性硬化性病變1.24.3腺瘤1.24.3.1管狀腺瘤.01.24.3.2泌乳腺瘤.01.24.3.3大汗腺腺瘤.01.24.3.4多型性腺瘤.01.24.3.5導管腺瘤.06整理課件2.腺肌上皮病變2.1肌上皮增生2.2腺肌上皮腺病2.3腺肌上皮瘤.02.4惡性肌上皮瘤.3〔極少發生局部復發或遠處轉移〕3.間葉腫瘤3.1血管瘤.03.2血管瘤病3.3血管周細胞瘤.13.4假血管瘤樣間質增生3.5肌纖維母細胞瘤.03.6纖維瘤病〔侵襲性〕.13.7炎癥性肌纖維母細胞瘤.13.8脂肪瘤.03.8.1血管脂肪瘤.03.9顆粒細胞瘤.03.10神經纖維瘤.03.11神經鞘瘤.03.12血管肉瘤.33.13脂肪肉瘤.33.14橫紋肌肉瘤.33.15骨肉瘤.33.16平滑肌瘤.03.17平滑肌肉瘤.37整理課件4.纖維上皮性腫瘤4.1纖維腺瘤.04.2葉狀腫瘤.1〔良性、惡性均可復發〕4.2.1良性.04.2.2交界性.14.2.3惡性.34.3導管周圍間質肉瘤，低級別.34.4乳腺錯構瘤5.乳頭腫瘤5.1乳頭腺瘤.05.2汗腺瘤樣腺瘤.05.3乳頭派杰病.3〔預后取決于在其下方是否存在導管內癌和乳腺深部組織的浸潤癌〕6.惡性淋巴瘤6.1彌漫大B細胞淋巴瘤.36.2Burkitt淋巴瘤.36.3結外MALT型邊緣區B細胞淋巴瘤.36.4濾泡型淋巴瘤.37.轉移性腫瘤8.男性乳腺腫瘤8.1男性乳腺發育8.2癌8.2.1浸潤癌.3〔預后與女性乳腺癌相似〕8.2.2原位癌.28整理課件二、標準的病理報告內容9整理課件

1.標本名稱〔腫塊切除、單純乳房切除、乳腺癌改進根治、乳腺癌根治〕2.手術部位3.組織學類型4.分級〔Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級〕5.腫塊大小〔cm〕6.血管、淋巴管侵犯情況7.乳頭是否受累8.腋下淋巴結轉移情況9.ER、PR、c-erbB-2等免疫組化檢測情況10整理課件分級方法對3項腫瘤主要特征進行評判：表現腺體分化的腺管形成、核多形性以及核分裂計數。應用1～3計分系統對每個因素進行獨立的評估。將3組數值加在一起，可得到3～9的積分結果。其相應的組織學級別如下：Ⅰ級〔grade1)--------高分化：3～5分Ⅱ級〔grade2)--------中分化：6～7分Ⅲ級〔grade3)--------低分化：8～9分11整理課件12整理課件免疫組化標記分為兩類：A、診斷用標記：如CD23、CD5、bcl-10、CD10、CK〔pan〕、CK18、CK20desmin、a-SMA、HHF-35。此類標記結果只分〔+〕、〔-〕，不須劃分等級，供病理科醫生診斷或鑒別診斷用。B、治療用或預后用標記：如ER、PR、cerbB-2、P-gp、GST-π、TopoⅡ、TS、P63、P53、P27、P21。此類標記結果不能只分〔+〕、〔-〕，必須劃分等級，應分為〔-〕、〔+〕、〔++〕、〔+++〕。臨床醫生據此指導化療用藥和判斷預后。13整理課件各家醫院檢測結果不一致的原因1.病理醫生經驗缺乏，尤其是對每一種抗體的準確的陽性定位〔細胞膜、細胞漿、細胞核〕缺乏足夠的認識，從而發生錯誤判斷。例如：ER應定位在細胞核，PR定位在細胞核，C-erbB-2應定位在細胞膜。2.免疫組化的實驗操作不標準。3.組織標本固定不當〔此與臨床醫生有關〕。4.組織脫水處理不當〔機器質量差、試劑未及時更換、程序未調到最正確狀態〕。14整理課件C-erbB-2細胞漿表達15整理課件ER漿表達ER漿表達ER+++16整理課件PR++17整理課件

三、乳腺癌中HER-2的檢測及其臨床意義18整理課件〔一〕HER-2概況◆Her-2:又名C-erbB-2,Her-2/neu定位于17q12.1-21◆Her-2屬于EGFR家族成員◆為原癌基因,編碼185KD的跨膜型酪氨酸激酶生長因子受體◆現有研究說明,在30%以上的人類腫瘤中存在Her-2基因的擴增/過度表達(如乳腺癌、卵巢癌、子宮內膜癌、輸卵管癌、胃癌和前列腺癌等〕其中25~30%的乳腺癌為Her-2基因的擴增/過度表達。19整理課件國外文獻報道的乳腺腫瘤

HER2陽性情況

HER2StudynStagepositive,%Ross(2003)5003Ⅰ-Ⅲ22Owens(2004)6556Ⅰ-Ⅳ24Ross(2003)279Ⅳ26Penault-Llorca(2005)699Ⅳ30

20整理課件〔二〕HER-2/neu癌基因的致瘤機制◆抑制凋亡，促進增殖；

HER-2過表達通過PI3K/AKT和Ras/Raf/MEK/MAPK通路抑制野生型P53蛋白,促進P21waf1/cip1蛋白表達◆增加腫瘤細胞的侵襲力；

HER-2下調和阻斷粘附分子整合蛋白、CD44等蛋白表達及粘附功能◆促進腫瘤血管新生和淋巴管新生

HER-2過表達上調血管／淋巴管新生調控因子VEGF-A,-C,-D表達21整理課件

〔三〕、乳腺癌中HER-2擴增/過度表達的臨床意義22整理課件1987年Slamon等首次報道乳腺癌原癌基因HER-2的擴增，導致腫瘤易復發，與患者總生存期短密切相關．SlamonDJ,etal.Science.1987,235(4785):177-82.

23整理課件HER2陽性患者的生存期比正常者縮短一半以上轉移性乳腺癌患者的中位生存期HER2陽性 8-10個月HER2陰性 17-22個月SlamonDJetal.Science1987;235:177–8224整理課件

〔一〕無病生存期和總生存期短相關,腫瘤預后差.在多變量分析結果中，HER2是腫瘤復發和總生存期長短的獨立預后因素復發率(P=0.001)總生存(P=0.02)至今為止已有國內外數百篇文獻研究HER-2與乳腺癌的關系，國外八十多篇文獻報道報道HER-2擴增／過表達與患者預后差相關．Her-2是目前公認的一個乳腺癌重要的預后/預測因子25整理課件1.000.750.500.250累計生存率024487296120144無擴增擴增基因擴增:>10拷貝數無基因擴增:<3拷貝數臨界值:不包括死亡時間(月數)Logrankp<0.001RossJS,FletcherJA.StemCells1998;16:413–428HER2陽性狀態的患者無病生存期縮短淋巴結陰性SeshadriRetal.JClinOncol1993;11:1936–42100806040200

0122436486072無病生存概率死亡時間(月數)HER2基因<3拷貝數HER2基因33拷貝數對數秩檢驗p=0.001淋巴結陽性26整理課件2005年St.Gallen指南乳腺癌危險度分級低度危險◆LN〔-〕且◆標本中病灶大小〔pT〕≤2CM◆分級1級◆瘤周脈管未見腫瘤侵犯◆HER2基因沒有過度表達或擴增◆年齡≥35歲27整理課件2005年St.Gallen指南乳腺癌危險度分級中度危險◆LN〔-〕陰性且有以下至少一條標本中病灶大小〔pT〕≥2CM分級2-3級有瘤周脈管腫瘤侵犯HER2過度表達或擴增年齡≤35歲◆LN1-3個〔+〕且未見HER2過度表達或擴增高度危險◆LN1-3個〔+〕且HER2過度表達或擴增◆LN4個及以上〔+〕28整理課件(二)HER2陽性狀態可以預示腫瘤對常規治療的反響情況◆內分泌治療HER2陽性患者相對耐藥◆CMF方案 HER2陽性患者相對耐藥◆蒽環類 對大劑量蒽環類相對敏感◆紫杉類藥物相對敏感29整理課件

〔三〕、靶向Her-2的人源化單抗—赫賽汀

30整理課件赫賽汀?靶向HER2的人源化單抗用于治療HER2陽性乳腺癌生存率提高達45%療效改善并持續維持生活質量95%人源化,5%鼠抗，具有高度親和性(Kd=0.1nM)和特異性，顯著降低免疫原性(HAMA)31整理課件

〔四〕.Her-2陽性狀態的檢測方法32整理課件〔一〕組織標本的制備注意環節1、標本的類型：新鮮標本、針吸活檢標本、粗針穿刺標本、外科手術標本細針穿刺液基細胞111例IHC、CISH與FISH檢測一致的乳腺癌中，53例FNAs〔切除外科標本〕與組織病理標本結果高度一致。VocaturoA.NovelliF,etal.Oncologist.2006Sep;11(8):878-86.

33整理課件HER2表達在原發腫瘤和轉移灶呈高度一致StudyPercentageIHCoverexpressionPrimarytumorsMetastasesMasood&Bui(2000)32%32%Shimizuetal(2000)38%38%Simonetal(2001)25%22%Tanneretal(2001)28%28%Gancbergetal(2002)29%27%Vincent-Salomonetal(2002)25%20%Tsutsuietal(2002)25%25%Carlssonetal(2004)55%55%

34整理課件

2.標本的固定〔1〕取材到固定時間<1小時〔2〕固定時間6-48時間，一般不超過24小時〔3〕固定液10%中性福爾馬林固定液35整理課件

3.標本的取材<5mm4.組織蠟塊和組織切片〔1〕切片后不宜置于恒溫時間過長〔<4-6周〕〔2〕厚度IHC3-5umCISH/FISH4-5um36整理課件〔二〕常用檢測方法1.免疫組化〔IHC〕檢測Her-2蛋白表達〔1〕抗原修復：95-99℃EDTA〔1mMpH80〕或枸櫞酸鈉〔0.05MpH6.0〕37整理課件〔2〕常用IHC檢測的抗體/試劑盒HercepTest:美國FDA批準用于臨床診斷公司名Novacastra(newcastle,upontyne,UK)Genentech(SanFrancisco,CA)Zymed(SanFrancisco,CA)DAKO(SanFrancisco,CA)DAKO(SanFrancisco,CA)38整理課件抗體陽性率HerceptTest(DAKO)31/86(38.1%)AO485(DAKO)25/66(37.8%)4D5(Genetech)15/86(17.4%)CB11(BiogenexNovocastra)25/86（9.1%）39整理課件

◆CB11或4D5〔+++〕HerceptTest〔+++〕;HerceptTest〔++〕CB11或4D5〔-〕◆FISH(+),HerceptTest+++:19/20;FISH(-),HerceptTest++:5;FISH(+),IHC(-):3例。GouveaAP,MilaneziF,etal.ApplImmunohistochemMolMorphol.2006Mar;14(1):103-8.40整理課件〔3〕結果判讀注意點：◆計數胞膜完全著色的細胞比例及著色強度◆胞漿著色忽略不計◆評定浸潤部位的著色情況◆正常上皮細胞不應著色41整理課件染色形態 評分 染色圖例完全沒有染色或是腫瘤細胞中 0

少于10%腫瘤細胞有細胞膜染色大于10%的腫瘤細胞有呈現清淡地/ 1+稍微地并且是不完整的細胞膜染色

這些細胞只染在局部的細胞膜 大于10%的腫瘤細胞有呈現 2+輕度至中度的完整的細胞膜染色 大于10%的腫瘤細胞有呈現 3+

強度的完整的細胞膜染色 HercepTestTM判讀標準42整理課件01+3+2+免疫組織化學法0-3+評分系統

Immunohistochemistry(IHC)43整理課件3+CerbB244整理課件3+CerbB245整理課件2+CerbB246整理課件2+CerbB247整理課件1+CerbB248整理課件49整理課件50整理課件51整理課件52整理課件2.顯色原位雜交〔CISH〕

一種用堿性磷酸酶標記的探針，在甲醛固定、石蠟包埋組織切片上進行雜交，再用鼠抗地高辛抗體和辣根過氧化物酶抗鼠抗體進行免疫結合，DAB顯色，普通光學顯微鏡觀察有無基因擴增的異常信號的方法。CISH技術比FISH簡單，試劑較廉價，不需昂貴的儀器設備，且可長期保存切片。53整理課件〔1〕所需主要設備◆電爐、帶溫度計的高壓鍋或微波爐◆原位PCR儀或原位雜交爐◆37℃溫箱◆亮視野顯微鏡54整理課件〔2〕檢測三大關鍵步驟◆標本的加熱預處理用電爐，15分鐘98℃–100℃所有載玻片必需全部浸入緩沖液◆酶消化室溫10分鐘或37℃3分鐘◆嚴格沖洗0.5xSSC,75-80℃,5分鐘55整理課件過度酶消化56整理課件

酶消化不夠57整理課件恰當的酶消化

58整理課件〔3〕結果判讀◆無擴增：大于50%的腫瘤細胞中有1-5個信號點◆低拷貝擴增：大于50%的腫瘤細胞核內有6-10個信號點◆高拷貝擴增：大于50%的腫瘤細胞核內有大于10個信號點或者凝結成團塊狀、簇狀粗顆粒信號59整理課件Adiploid-triploidHER2copynumberisusuallyclearCISH檢測無HER2基因擴增樣本

60整理課件CISH檢測低擴增樣本

61整理課件Genecopyclusters:100%evidenceofgeneamplification

CISH檢測高擴增樣本

62整理課件

HER2/CISHNoHER2amplificationHER2amplification

63整理課件3.熒光原位雜交〔FISH〕是一種通過熒光標記的DNA探針與細胞核內的DNA靶序列雜交，在熒光顯微鏡下能原位顯示細胞核內雜交信號的分子細胞遺傳學技術。FISH技術用于檢測基因擴增的準確性比其他檢測技術高，可以防止由于染色體的多體而呈現的假陽性，故被譽為“金標準〞。但FISH技術操作較復雜，試劑(熒光標記的探針試劑盒)和儀器設備(熒光顯微鏡)昂貴，目前在國內只有少數實驗室具有相應技術條件進行該技術的檢測。64整理課件〔1〕兩種探針◆應用Her-2和17號染色體雙熒光標記探針，兩種信號的比值〔<2或者>=2〕Her-2是否擴增◆應用單一針對Her-2的地高辛標記探針，直接定量Her-2的擴增程度65整理課件〔2〕FISH主要設備：熒光顯微鏡原位雜交儀細胞遺傳分析工作站高壓消毒爐66整理課件〔3〕結果觀察◆75%以上癌細胞核中都有雜交信號◆細胞核大小一致、邊界完整、染色均一、無重疊67整理課件FISH:PathVysionTM無擴增擴增比值<2提示Her-2無擴增比值32提示Her-2有擴增68整理課件FISH:INFORM?低擴增高擴增69整理課件EGFR70整理課件EGFR高擴增吉非替尼(gefitinib):商品名為易瑞沙(ire