第四章

外科休克病人的護理1整理課件學習目標識記：復述休克的概念列舉休克的病因及分類理解：說明休克的病理生理過程運用：評估病人的臨床表現和生理指標參與配合休克病人的搶救結合實際病例，為休克病人制訂科學合理的護理方案2整理課件主要內容1.概述2.低血容量性休克3.感染性休克3整理課件概

述

4整理課件定

義休克：機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環血量銳減，組織血液灌注缺乏引起的以微循環障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群5整理課件分類低血容量性休克〔oligurichypovolemicshock〕感染性休克〔septicshock〕心源性休克〔cardiogenicshock〕神經源性休克〔neurogenicshock〕過敏性休克〔anaphylacticshock〕6整理課件病理生理微循環的變化代謝變化炎癥介質釋放和細胞損傷內臟器官的繼發性損害7整理課件分期程度神志外周循環生命體征尿量估計失血量口渴皮膚黏膜色澤體表溫度體表血管脈搏血壓休克代償期輕度神志清楚，伴痛苦表情，精神緊張口渴開始蒼白正常，發涼正常100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常20%以下（800ml以下）中度神志尚清楚，表情淡漠很口渴蒼白發冷表淺靜脈塌陷，毛細管充盈遲緩100～120次/分鐘收縮壓為90～70mmHg，脈壓小尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識模糊，甚至昏迷非常口渴，但無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷速而細弱，或摸不清收縮壓在70mmHg以下或測不到尿少或無尿40%以上（1600ml以上）臨床表現休克抑制期8整理課件輔助檢查〔一〕實驗室檢查1．血、尿和糞常規檢查2．血生化檢查3．凝血機制4．動脈血氣分析9整理課件輔助檢查〔二〕影像學檢查〔三〕血流動力學監測1．中心靜脈壓〔CVP〕2．肺毛細血管楔壓〔PCWP〕3．心排出量〔CO〕和心臟指數〔CI〕10整理課件輔助檢查〔四〕后穹隆穿刺育齡婦女有月經過期史者，假設抽得不凝血性液體疑為異位妊娠破裂出血11整理課件盡早去除病因，迅速恢復有效循環血量，糾正微循環障礙，恢復正常代謝。處理原那么12整理課件處理原那么一般急救現場救護包括：創傷處包扎、固定、制動及控制大出血13整理課件處理原那么一般急救保持呼吸道通暢，間歇給氧6～8L/分，病情危害者，可考慮作氣管插管或氣管切開體位：頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°保持病人安靜，盡量減少搬動，適當予鎮痛劑14整理課件處理原那么補充血容量晶體液：主要是平衡鹽液、等滲鹽水，近年也有用3%～7.5%的高滲鹽溶液膠體液：主要是低分子右旋糖酐血液制品：如血漿、全血等15整理課件處理原那么積極處理原發病糾正酸堿平衡失調常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液，但在休克早期及輕度酸中毒無需應用應用血管活性藥物血管收縮劑：多用去甲腎上腺素、間羥胺、多巴胺血管擴張劑：主要有酚妥拉明、酚芐明、阿托品等強心藥：常用多巴胺、多巴酚丁胺16整理課件處理原那么DIC的治療多用藥物肝素，每公斤體重1.0mg/kg皮質類固醇的應用主張早期、大劑量、短程使用17整理課件護理評估〔一〕健康史1．創傷史2．既往史〔二〕身體狀況1．全身情況：意識和表情、生命體征、外周循環狀況、尿量2．局部狀況3．輔助檢查〔三〕心理-社會狀況

18整理課件常見護理診斷/問題

1．體液缺乏與大量失血、失液有關2．氣體交換受損與微循環障礙、缺氧和呼吸形態改變有關3．體溫異常與感染、組織灌注不良有關4．有感染的危險與免疫力降低、侵入性治療有關5．有受傷害的危險與微循環障礙、煩躁不安、意識不清等有關19整理課件護理目標1．病人體液維持平衡，表現為生命體征平穩，面色紅潤，肢體溫暖，尿量正常2．病人微循環改善，呼吸道通暢，呼吸平穩，血氣分析結果維持在正常范圍3．病人體溫維持正常4．病人未并發感染或感染發生后被及時發現并處理5．病人未發生意外損傷20整理課件護理措施1.迅速補充血容量，維持體液平衡立即建立兩條以上靜脈路合理補液：掌握中心靜脈壓與補液的關系密切觀察病情變化記錄出入量動態監測尿量與尿比重21整理課件中心靜脈壓與補液關系CVPBP原因處理原則↓↓血容量嚴重不足充分補液↓N血容量不足適當補液↑↓心功能不全/血容量相對過多強心、糾酸、舒張血管↑N容量血管過度收縮舒張血管N↓心功能不全/血容量不足補液試驗22整理課件2.改善組織灌注，促進氣體正常交換體位護理抗休克褲的使用用藥護理低濃度、慢速度開始監測血壓及用藥反響嚴防藥物外滲撤藥速度要慢護理措施23整理課件2.改善組織灌注，促進氣體正常交換維持有效的氣體交換改善缺氧：嚴重呼吸困難者予呼吸機輔助呼吸監測呼吸功能，鼓勵深呼吸保持呼吸道通暢：霧化、翻身拍背、吸痰、清醒者可予少量開水稀釋

護理措施24整理課件3.維持正常體溫體溫不升：保暖，但不可用熱水袋、電熱毯在體表加溫體溫過高：物理降溫及藥物降溫體溫監測及庫存血的復溫護理措施25整理課件4.觀察和防治感染嚴格無菌技術操作防止勿吸所致肺部感染預防泌尿系統感染傷口護理遵醫囑合理應用抗生素護理措施26整理課件6.預防皮膚受損和意外受傷防壓瘡、意外損傷7.健康教育護理措施27整理課件護理評價

體液平衡、生命體征平穩、尿量正常微循環改善、呼吸平穩、血氣分析值維持在正常范圍體溫維持正常發生感染，或感染發生后被及時發現和控制發生壓瘡或意外受傷28整理課件第二節：失血性性休克

由于急性大量出血引起的休克29整理課件由大血管破裂或臟器出血引起。處理原那么：迅速補充血容量、積極處理原發病、控制出血等補充血容量視病人血壓、脈率、CVP及血細胞比容等輸入平衡鹽液及血液制品等止血假設病人存在活動性出血，應在快速補充血容量的同時積極進行手術準備，迅速控制出血30整理課件一、失血性休克護理措施加強補液護理，根據病人的血壓、脈率、CVP及血細胞比容等調整補液的種類、量和速度；出血未控制時，將平均動脈壓〔MAP〕維持在50～60mmHg即可31整理課件第三節感染性休克32整理課件感染性休克繼發于革蘭陰性菌及陽性菌感染，但以前者最為多見33整理課件感染性休克病理生理革蘭陰性桿菌釋放的內毒素與體內的補體、抗體或其他成分結合，可引起血管痙攣，損傷血管內皮細胞內毒素促使體內多種炎性介質釋放，引起全身炎癥反響綜合征34整理課件感染性休克臨床表現低排高阻型休克又稱冷休克，是最常見的類型。表現為皮膚濕冷，面色蒼白、發紺或呈花斑樣；煩躁不安或神志冷淡，甚至嗜睡、昏迷；體溫降低，脈細數，血壓下降，脈壓差減小〔＜30mmHg〕；尿量減少〔＜25ml/h〕35整理課件感染性休克臨床表現高排低阻型休克：又稱暖休克。表現為面色潮紅、手足溫暖枯燥；神志清醒；疲乏感；血壓下降、脈率慢而有力。但暖休克者病情加重時可轉為冷休克36整理課件感染性休克處理原那么糾正休克與控制感染并重：休克未糾正以前，以抗休克為主，同時抗感染；休克控制后，著重治療感染3