創傷1整理課件第一節概述定義分類病理生理變化評分系統2整理課件創傷的定義廣義——指機體受到外界某些物理性、化學

性、生物性致傷因素作用后引起的

組織結構與功能的破壞。狹義——指機械能量作用于人體所造成機體的結構完整性破壞。3整理課件創傷的分類致傷原因——冷兵器傷、火器傷、化學傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復合傷等損傷類型——①開放性損傷②閉合性損傷致傷部位——顱腦傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆部傷、脊柱脊髓傷、四肢傷、多發傷等傷情——①輕傷：無生命危險，現場無需特殊處理；②重傷：暫無生命危險，生命體征穩定，但需嚴密觀察，力爭在傷后12小時內處理；③危重傷：有生命危險，需緊急救命處理4整理課件危及生命體征的條件1.收縮壓小于90mmHg、脈搏大于120次/分和呼吸大于30次/分或小于12次/分2.頭、頸、胸、腹或腹股溝穿透傷3.意識喪失或意識不清4.腕或踝以上的創傷性斷肢5、連枷胸6.有兩處或兩處以上的長骨骨折7.3米以上的高空墜落傷5整理課件創傷后的病理生理變化創傷后組織修復的病理生理過程分為三個階段：1.早期炎癥反響2.肉芽組織增生3.瘢痕形成6整理課件〔一〕創傷炎癥反響傷后即刻至48小時；是生長因子的調控及結果；局部組織變化特征是炎癥反響，表現為紅、腫、熱、痛、功能障礙；炎癥反響有利于組織修復，但過強而廣泛的炎癥反響可引起局部張力大、血運循環障礙、組織壞死、休克、器官功能障礙等不良后果。7整理課件〔二〕創傷后全身反響1.應激反響2.代謝改變3.免疫功能改變8整理課件§1.創傷后應激反響應激反響是機體對有害刺激所做出的維護內環境穩定的綜合反響；主要通過下丘腦—垂體—腎上腺軸和交感神經系統等神經內分泌系統來完成，此外，還有細胞因子與特定受體作用引發急性相反響；恐懼、疼痛引起的神經應激反響可導致神經源性休克的發生；交感神經亢奮表現：面色蒼白、心動過速、出汗和血管舒縮反響消失等9整理課件§2.創傷后代謝改變特征：①能量消耗增加，代謝率升高②高血糖伴胰島素抵抗③脂肪分解加速④蛋白質分解代謝增加10整理課件§3.免疫功能改變免疫功能紊亂，表現為免疫抑制或過度的炎癥反響；一方面：因抗感染免疫功能受抑易發生膿毒血癥；另一方面又可因過度的炎癥反響導致全身炎癥反響綜合征；膿毒血癥及多器官功能障礙綜合征是創傷后期病人死亡的主要原因。11整理課件創傷評分系統-了解〔一〕院前評分：1.創傷指數〔TI〕2.創傷記分〔TS〕3.修正的創傷記分〔RTS〕4.院前指數〔PHI〕5.CRAMS評分〔二〕院內評分：1.簡明創傷分級法〔AIS〕2.損傷嚴重度評分〔ISS〕〔三〕ICU評分12整理課件1.創傷指數〔TI〕損傷部位、類型、循環、呼吸、意識共5項；每項指標為4級記分〔1、3、5、6〕；總分越高，傷情越重；TI≤9輕/中度傷；10—16重度傷；≥17嚴重創傷；約有50%的死亡率；＞21死亡率劇增；＞29者80%于一周內死亡；宜在事故現場做揀傷分類之用。13整理課件2.創傷記分〔TS〕TS=A〔呼吸次數〕+B〔呼吸幅度〕+C〔收縮壓〕+D〔毛細血管充盈〕+E〔意識〕；每項0—5分；有效值為1—16分，分值越低，傷情越重；1—3分生理紊亂大，死亡率達96%；4—13分生理紊亂顯著，搶救價值大；14—16分生理紊亂小，存活率達96%；傷員揀傷分類〔Triage〕標準為TS＜12分。14整理課件3.修正的創傷記分〔RTS〕TS靈敏度相對較低，易于遺漏嚴重病人，特別對腦外傷病人的嚴重性估計缺乏；RTS是對TS的進一步改進并簡化了檢測指標，增加了格拉斯哥評分〔GCS〕的權重；RTS評分越低，傷情越重；15整理課件4.院前指數〔PHI〕收縮壓、脈搏、呼吸、意識4項指標每項指標分別記0—5分，最高總分為20分伴胸、腹穿通傷另加4分〔總分0—24分〕0—3分輕傷，死亡率0，手術率2%4—20分重傷，死亡率16.4%，手術率49.1%分數越高，傷情越重16整理課件

5.CRAMS評分*5個參數：C：Circulation；循環；R：Respiration；呼吸A：Abdomen；腹部〔包括胸部〕M：Motor；運動S：Speech；言語*每項0—2分，總分為10分，總分越高傷情越輕*9—10分輕傷；7—8分重傷；≤6極重傷*揀傷分類標準為≤817整理課件6.簡明創傷分級法〔AIS〕是對器官、組織損傷進行量化的評分方法；目前常用AIS—90；傷員傷情記為小數形式“XXXXXX.X〞；分別表示①身體區域，②身體類型，③④受傷器官代碼，⑤⑥損傷類型、性質和程度，⑦傷情嚴重性；僅適用于單個損傷的評定。18整理課件7.創傷嚴重度記分〔ISS〕把人體分為6個區域，選取3個損傷最嚴重的區域，計每一區域AIS值的平方和；ISS分值范圍為1—75；ISS≤15者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為危重傷；評分為16時死亡率約為10%。國際成認，廣泛采用；但就預測存活概率〔PS〕而言，并不完善，有待改進。19整理課件急性生理和慢性健康狀態評價

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation,APACHEⅡ*目前常用的ICU危重病人的定量病情的估計方法，也是對病人的嚴重程度和預測預后較為科學的評估體系；*APACHEⅡ的分值最大為71分，分值越大，傷情越嚴重。APACHEⅡ＞20時，院內預測死亡率為50%，所以20分為重癥點。事實上，55分以上得分根本沒有；*比ISS能更準確地反映創傷嚴重程度20整理課件格拉斯哥昏迷分級

GlasgowComaScale—GCS*對睜眼、言語和運動三方面的反響進行記分；以總分表示意識狀態的級別；最高15分，最低3分；分數越低表示意識障礙越嚴重；

*8分以下為昏迷。21整理課件第二節多發傷、復合傷多發傷復合傷22整理課件多發傷的概念

定義：指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創傷，或并發創傷性休克者。

23整理課件多發傷的特點1.不同器官可以相互影響，加重損傷反響；2.傷情較單一損傷嚴重、復雜；3.傷情變化快、死亡率高；4.休克發生率高；5.低氧血癥發生率高；6.容易漏診和誤診；7.并發癥和感染發生率高；8.搶救時各部位傷的治療方法往往發生矛盾。24整理課件多發傷的傷情評估“三步曲〞第1步：危及生命的傷情評估——對嚴重多發傷進行早期檢查，主要判斷有無致命傷；第2步：全身傷情評估——在進行緊急處理后，傷員生命體征穩定的情況下，進一步行全身檢查〔采集病史、詳細查體、完善檢查〕，根據以上評估，以確立損傷的輕重緩急及搶救的先后順序。第3步：確立多發傷的診斷25整理課件危及生命的傷情評估①氣道情況：有無氣道不暢或梗阻；②呼吸情況：通氣、胸廓運動、呼吸音、氣胸③循環情況：出血量、血壓脈搏，有無休克a有無活動性出血，血容量是否減少b毛細血管再充盈時間：甲床充盈時間為2sc評估血壓：現場手觸動脈法〔肱、股、頸A〕④中樞神經系統情況：意識、瞳孔、對光反射、偏癱或截癱26整理課件全身傷情評估參考CRASHPLAN方案：C心臟〔cadiac〕R呼吸〔respiration〕A腹部〔abdomen〕S脊髓〔spine〕H頭顱〔head〕P骨盆〔pelvis〕L四肢〔limbs〕A動脈〔arteries〕N神經〔nerves〕27整理課件多發傷的診斷

同一傷因+以下兩條以上者①顱腦傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內血腫，腦挫傷，頜面部骨折；②頸部損傷：伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；③胸部損傷：多發肋骨骨折，血氣胸，肺挫傷，縱隔、心、大血管和氣管損傷；④腹部損傷：腹內出血，內臟傷，腹膜后大血腫；⑤泌尿生殖系統損傷：腎、膀胱、陰道、子宮破裂，尿道斷裂；⑥骨盆骨折伴有休克；⑦脊椎骨折伴有神經系統損傷；⑧肩胛骨、上、下肢長骨干骨折；四肢廣泛撕脫傷；⑧28整理課件多發傷的救治與護理1.現場救護2.轉運途中的救護3.急診室救護29整理課件現場救護原那么

先搶救生命，后保護功能；先重后輕；先急后緩；

30整理課件現場救護措施1〕脫離危險環境：火場、坍塌房屋等2〕解除呼吸道梗阻:梗阻或窒息是傷員死亡的主要原因3〕處理活動性出血:是減少現場死亡的最重要措施4〕處理創傷性氣胸:張力性氣胸、開放性氣胸、血氣胸5〕保存好離斷肢體：無菌封存、低溫、禁浸泡6〕傷口處理：異物、外露組織、骨折、腦組織脫出7〕抗休克：止血、輸液、抗休克褲8〕現場觀察：了解受傷經過、情況以便向急救人員交接31整理課件

2.轉運途中的救護〔1〕轉送條件要求：快速，縮短途中時間、物品的準備，保證途中搶救的連續性；〔2〕傷員體位：視不同的傷情選擇適宜的體位：一般病人；顱腦傷；頜面傷；胸部傷；腹部傷；休克〔3〕搬運方法：脊柱骨折〔俯臥、仰臥傷處墊高、3—4人直線翻轉〕〔4〕轉送過程中的注意點：擔架運轉時腳在前、頭在后；車速不宜快，減少顛簸；飛機運轉時橫位放置〕；〔5〕觀察病情：32整理課件

3.急診室救護急診手術應在搶救生命、保存臟器和肢體的根底上盡可能維持功能！〔1〕抗休克：盡快建立多條通道，高張鹽液、休克褲〔2〕控制出血：加壓包扎、止血帶、鉗夾、手術〔3〕胸部創傷的處理：氣胸、血氣胸、連枷胸〔4〕顱腦損傷的處理：降顱壓、防誤吸、手術〔5〕腹部內臟損傷的處理：腹穿、防休克、剖腹探查33整理課件復合傷定義：人體同時或相繼受到兩種以上不同性質的致傷因素的作用而發生的損傷；特點：〔1〕常以一傷為主；〔2〕傷情可被掩蓋；〔3〕多有復合效應。通常分為放射復合傷和非放射復合傷：〔一〕放射復合傷〔二〕燒傷復合傷〔三〕化學復合傷34整理課件放射復合傷定義放射損傷〔主要〕+一種或幾種非放射損傷；主要有放燒沖、放沖、放燒復合傷；35整理課件放射復合傷傷情評估1〕傷情輕重、存活時間、死亡率取決于輻射劑量；2〕病程經過具有放射病特征：病程包括初期〔休克期〕、假愈期〔假緩期〕、極期和恢復期四個階段；患者具有造血功能障礙、出血、感染等特殊病變和臨床病癥。3〕放射損傷與燒傷、沖擊傷的復合效應：a整體損傷加重：休克、感染出現早、重、恢復慢、死亡率高b休克加重：嚴重休克是早期死亡的重要原因之一c感染加重：發生率高、出現早、程度重，可與休克期重疊d出血明顯：血小板降低更快更低，胃腸出血嚴重36整理課件放射復合傷傷情評估4〕重要臟器的復合效應：a胃腸系統損傷明顯；b造血器官損傷加重；5〕創面傷口愈合延遲：a炎癥反響減弱，局部白細胞浸潤減少；b易并發感染、出血、組織壞死更加嚴重；c燒傷、創傷和骨折的愈合時間延遲；37整理課件放射復合傷救治與護理〔1〕現場救護：迅速去除致傷因素；根據傷情進行針對性的急救處理；迅速使傷員撤離現場；〔2〕防治休克；〔3〕早期抗輻射處理：迅速洗消，洗消污物深埋，胃腸道污染者要催吐、洗胃、緩瀉，口服碘化鉀，加速排出；

38整理課件放射復合傷〔4〕防治感染：抗菌素、屢次輸注新鮮全血等〔5〕防治出血：促進造血、糾正水電解質紊亂、骨髓移植；〔6〕創面和傷口處理：一切必要的手術應盡早在初期和假愈期內進行；極期原那么上禁止手術；凡能延緩的手術應推遲至恢復期；傷口的處理要嚴格無菌操作，清創徹底，清洗后的傷口延期縫合。39整理課件燒傷復合傷定義人員同時或相繼受到熱能〔熱輻射、熱蒸汽、火焰〕+其他創傷〔常見燒傷合并沖擊傷〕

40整理課件燒傷復合傷傷情評估〔1〕傷情分類〔輕度、中度、重度、極重度〕；〔2〕傷情特點：①整體損傷加重；②心肺損傷：肺出血、肺水腫是早期死亡的主要原因；③肝腎功能損傷；④造血功能損傷；⑤各器官、系統的復合損傷。41整理課件燒傷復合傷救治與護理〔1〕防止肺損傷；〔2〕補液、抗休克；〔3〕抗感染；〔4〕保護心、腦、肺、腎；〔5〕創面處理。42整理課件化學復合傷1.定義：一種或多種化學因素+其他致傷因素多見于戰時使用軍用毒劑；2.傷情評估：〔1〕神經性毒劑；〔2〕糜爛性毒劑；〔3〕全身性毒劑；〔4〕窒息性毒劑；〔5〕刺激性毒劑；〔6〕失能性毒劑。43整理課件化學復合傷救治與護理包括盡快組織自救、互救；迅速穿戴防護面具和其他防護器材；洗消局部和包扎傷口；四肢傷口染毒，近心端捆扎洗消傷口；迅速撤離染毒區等。〔1〕去除毒物〔皮膚、傷口、眼、口〕；〔2〕及時對癥實施抗毒療法；〔3〕保護重要器官功能：尤其是心肺功能；〔4〕注意并發癥〔肺水腫、出血性、中毒性休克〕。44整理課件第三節顱腦與胸腹部創傷一.顱腦創傷二.胸部創傷三.腹部創傷45整理課件顱腦創傷分類——按損傷部位：①頭皮損傷：挫裂傷、頭皮下血腫、頭皮撕脫傷②顱骨骨折：顱頂骨折——線性、凹陷性、粉碎性顱底骨折——顱前窩、中窩、后窩③腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、腦干損傷、顱內血腫顱內血腫可引起顱內壓增高而導致腦疝；按血腫部位——硬膜外血腫〔30—40%〕硬膜下血腫〔45—53%〕腦內血腫〔5%〕根據血腫開展速度——特急性、急性、亞急性、慢性46整理課件

顱腦創傷分類——按傷情分類目前國內最常用的分類法①輕型顱腦傷：常為單純型腦震蕩，原發昏迷在半小時之內，病癥輕微，神經體征及生命體征無明顯改變，常有逆行性遺忘，GCS13—15分；②中型顱腦傷：有顱骨骨折及輕度腦挫裂傷。原發昏迷在12h之內，神經體征及生命體征輕度改變，常出現頸項強直或腦膜刺激征。GCS9—12分；③重型顱腦傷：為廣泛性粉碎性顱骨骨折和重度腦挫裂傷。昏迷時間常超過12h，呈持續性昏迷或昏迷進行性加重，醒后短期出現再昏迷。神經體征及生命體征都有明顯改變。GCS5—8分；④特重型顱腦傷：有嚴重腦干傷或腦干衰竭者，持續性深昏迷，有去大腦強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。已有晚期腦疝病癥。GCS3—4分；47整理課件顱腦創傷傷情評估1.受傷史：受傷時間、致傷原、暴力性質、受傷部位、范圍、受傷后表現；2.臨床表現：3.輔助檢查：CT、X線片48整理課件硬膜外血腫：梭形硬膜下血腫：新月形49整理課件顱腦創傷臨床表現

1意識障礙：

嗜睡、朦朧、淺昏迷、昏迷、深昏迷

2頭痛、嘔吐：

3眼球變化：

4肢體偏癱

5生命體征變化

6腦疝：以小腦幕切跡疝最常見50整理課件顱腦創傷救治原那么〔1〕緊急處理①正確判斷傷情；②保持呼吸道通暢與充分給氧；③控制出血與糾正休克；④優先處理危及生命的合并傷；〔2〕手術治療〔3〕非手術治療51整理課件顱腦創傷非手術治療①頭位與體位：頭部抬高15—30度，身體自然傾斜，防止頸部扭曲；②抗腦水腫治療：甘露醇、呋塞米、甘油果糖；③激素治療：早期、大量、短程、緩停；④對抗高熱：物理降溫或亞低溫治療；⑤過度換氣：降低PaCO2控制腦血流量，降低顱內壓⑥支持治療：傷后2—3天禁食水，每24小時補液應限制在1500—2000ml，24小時尿量限制在600ml，注意補鉀。52整理課件顱腦創傷護理〔1〕氣道管理；〔2〕生命體征觀察；〔3〕腦室引流液觀察(顏色、量、速度〕；〔4〕顱內壓監護〔正常成人平臥時顱內壓為10-15mmHg)；〔5〕重癥監護；〔6〕加強根底護理；〔7〕營養支持；53整理課件胸部創傷分類根據暴力性質——鈍性傷、穿透傷；根據胸膜腔是否與外界相通——

開放性損傷、閉合性損傷；54整理課件胸部創傷傷情評估1.病史2.臨床表現：

3.輔助檢查：胸片、CT、穿刺、血氣分析、心電圖、心肌酶譜等；55整理課件胸部創傷臨床表現1胸痛；2呼吸困難；3咳嗽、咯血；4休克；5體征：呼吸運動及呼吸音減弱、連枷胸、反常呼吸、縱隔擺動、皮下氣腫等；56整理課件胸部創傷救治原那么①糾正呼吸和循環功能紊亂；②維持呼吸通暢、給氧；

控制外出血、補充血容量；③鎮痛、固定骨折、保護脊柱。

57整理課件胸部創傷緊急處理①開放性氣胸②張力性氣胸③連枷胸④血氣胸⑤心臟、大血管損傷58整理課件胸部創傷護理〔1〕保持呼吸道通暢；〔2〕病情觀察：生命體征、呼吸功能、縱隔受壓、氣管移位、皮下氣腫、血流動力學、尿量、皮膚、循環〔3〕吸氧：鼻導管、面罩、呼吸機；〔4〕胸腔閉式引流的監護；〔5〕鎮靜止痛；〔6〕保持輸液通暢；〔7〕體位；〔8〕飲食；59整理課件腹部創傷分類1.開放性損傷：根據腹膜有無破損又分為：穿透傷非穿透傷2.閉合性損傷：60整理課件腹部創傷傷情評估1.受傷史；2.臨床表現：3.輔助檢查：〔1〕實驗室檢查；〔2〕診斷性腹腔穿刺；〔3〕診斷性腹腔灌洗；〔4〕其他：B超、X片、CT、腹腔鏡。61整理課件腹部創傷臨床表現〔1〕腹痛；〔2〕惡心嘔吐；〔3〕腹脹；〔4〕內出血；62整理課件腹部創傷救治原那么應在較短時間內爭取手術探查，以處理破裂的內臟出血、修補損傷的臟器、引流腹腔控制感染等。對傷后24——48小時就診，無明顯腹膜炎征象或內臟損傷病癥，或原有的腹膜炎已有局限趨勢者，應在嚴密觀察下先采用非手術治療，并做好急救處理和術前準備。63整理課件腹部創傷非手術治療

1.迅速進行全身檢查；2.維持呼吸循環功能；3.建立靜脈通道；4.抗休克效果欠佳者，應同時迅速剖腹探查止血；5.放置導尿管，并記錄尿量；6.放置胃管，持續胃腸減壓；7.應用廣譜抗菌素，注射TAT；8.動態檢測生命體征、腹部體征、血常規，必要時進行診斷性腹穿或反復腹腔灌洗；9.診斷不明的腹痛不得使用止痛劑，并禁食水；10.盡快完成術前準備。64整理課件腹部創傷手術處理剖腹探查是最精確的診斷方法，精確率99%；65整理課件三、腹部創傷護理

1.術后體位2.生命體征的觀察3.觀察出血、腸瘺、膽瘺情況4.觀察腸蠕動恢復情況5.注意保持靜脈輸液通暢6.引流的監護7.鎮靜止痛8.預防感染9.密切觀察傷員全身情況，防治并發癥66整理課件第四節骨關節損傷骨折：骨或骨小梁的連續性中斷。關節損傷：