胸外科胸膜剝脫術技術操作規范【適應證】1.慢性膿胸，肺內無活動性病灶，肺內無空洞，無廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，估計肺組織能擴張者。2.慢性膿胸，無結核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴張和支氣管胸膜瘺者。3.機化性和凝固性血胸患者。4.特發性胸膜纖維化患者。【禁忌證】1.有急性感染灶存在。2.患者身體虛弱，全身情況差，不能承受手術創傷。【操作方法及程序】1.術前準備術前應做痰液和胸液檢査，以發現致病菌和惡性腫瘤細胞。痰液中應無抗酸桿菌，痰和胸液中應無惡性腫瘤細胞。行胸部平片檢査，肺內應無活動性結核病灶。斷層胸片、CT掃描或MRI檢査可顯示患側有無空洞及其他肺內病變。纖維支氣管鏡檢査對排除支氣管內病變十分重要。結核性膿胸術前應行抗結核治療2?4周以上，至血沉接近正常。術前應根據病情輸血、輸血漿、加強營養。糾正貧血、凝血機制障礙和水電解質失衡。全身和局部有效地用抗生素控制感染，沖洗膿腔。如果術前估計術中失血多，術前應多備血。2.麻綷與體位（1）麻醉。氣管內插管，靜脈復合麻醉。（2）側臥位，常用后外側切口。3.手術步驟（1）經第5或第6肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時解剖分離。（2）切除肋骨，切開骨膜，進入胸膜外層。用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器為止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應及時糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管、神經，特別是后面的奇靜脈、胸導管和食管，上面的鎖骨下動靜脈和縱隔面上的膈神經、喉返神經和上腔靜脈等重要結構。（3）切口周圍的壁胸膜剝離后，用熱鹽水紗布墊填塞，壓迫數分鐘后取出紗布墊，電凝止血。在胸膜剝離過程中常會遇到一個增厚的嵴狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會合處的標志，即膿腔的邊緣。超過此嵴之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。（4）右側向后剝到奇靜脈，左側向后剝到主動脈弓之后，應改從前面解剖分離，看到上腔靜脈及膈神經后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過程中應注意保護膈神經、迷走神經和唳返神經。（5）如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個隧道，然后擴大隧道。（6）分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離，方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對側胸壁上，互相捏擠移動，完成胸頂剝離。分離動作應輕柔，應在直視下進行銳性解剖，不能肓目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動靜脈。（7）脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時應從前面心包開始，注意保護膈神經。解剖到心膈角后，應找準界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時可能會誤傷腩肌，要注意及時糾正解剖界面，發現膈肌破損及時修補。術者站在患者前面（第一助手的位置），便于分離膈肌和后肋膈角壁層胸膜，剝離到第9后肋水平即應停止解剖，使部分纖維層留在胸壁和后肋膈角上，以保護后面的膈肌附著點。在右胸手術時，解剖后縱隔應注意保護食管和胸導管。（8）肺表面臟胸膜的分離更應耐心、仔細。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準界面，用小刀、“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在剝離過程中，如破入膿腔則應吸浄膿液，消毒膿腔后繼續進行剝離。原發病灶附近粘連較緊密，甚至臟胸膜與肺內病變纖維瘢痕化融為一體而無法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無法剝除的纖維“孤島”。經“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度為到達臟胸膜表面，以利于肺膨脹。剝離時如有小的出血點可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個纖維層后，仍有漏氣的裂口應用小圓針細絲線仔細縫合。最后分開葉間裂中的粘連。（9）手術結束前，應給予正壓通氣，使肺膨脹，檢査并縫扎細支氣管漏氣部位，電凝止血，用14000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1：2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管，必要時負壓吸引。（10）對于病程長、粘連重、膿腔大、鈣化嚴重以及壁胸膜纖維板過于肥厚者，手術直接切開膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在暴露最好的部位用小尖刀將附著在肺上的纖維層做“十”字切開，一直切到臟胸膜，用組織鉗夾住切緣，沿分界線做鈍性及銳性剝離，有膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷，剝除整個臟胸膜纖維層，而在壁層纖維板則刮除其表面不健康的水腫肉芽及鈣化組織，使纖維板露出灰色并有微量滲血的層面。如壁層纖維板影響膈肌活動，則沿膈肌的邊緣切開纖維板并徹底分離其粘連，使膈肌恢復正常運動。（11）如果手術中發現膿腔下的肺組織有嚴重的破壞和病變，在患者心肺功能允許的情況下，胸膜剝脫術的同時可做肺葉切除術或全胸膜肺切除術，如術中發現肺上葉有空洞，下葉正常，可以切除上葉，將壁層和下葉表面增厚的胸膜纖維板剝除，使下葉完全擴張。如果下葉充分擴張后仍留有殘腔，可切除第1~5肋，做小型胸廓成形術閉合殘腔。【注意事項】1.術后處理（1）根據細菌培養和藥敏試驗的結果，選用敏感抗生素，結核性膿胸應給予抗結核治療3?6個月。（2）鼓勵患者早期下床活動，用力咳嗽和深呼吸，特別是做以吸氣為主的呼吸運動，促進肺膨脹，使肺盡早填滿胸腔。（3）當胸腔閉式引流瓶中停止漏氣和滲液時，先拔去下面的引流管，上管夾閉24h不漏氣之后再拔。2.主要并發癥（1）出血：關胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機制障礙者均可引起出血。如果手術后每小時胸腔引流出的血性液體達200ml，應立即分析出血原因，采取止血措施。有凝血機制障礙者，應先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予10%葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。懷疑關胸前止血不徹底，經非手術治療無效，出血不止，攝胸片發現胸內有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩定者，在充分準備的情況下，可以再次開胸止血。（2）肺不張、支氣管胸膜瘺：無支