小兒外科腹腔鏡泌尿外科手術技術支持規范隨著微創外科的不斷發展和普及，腹腔鏡在泌尿外科的應用也越來越廣范。今僅敘述最常做的3種術式如下。腹腔鏡在隱睪癥中的應用【適應證】觸及不到睪丸的隱睪癥。【操作方法及程序】1.頭低足高位，15°傾斜，使腸管上移。2.采用全麻或加硬膜外麻醉，使腹壁肌肉松弛。3.臍下1cm處做1cm橫切口，置入Veress氣腹針。4.建立氣腹(C02，壓力1.60?2.40kPa，流量3L/min)。5.穿刺6mm使套管針進入腹腔，放入5mm腹腔鏡，觀察髂窩內環口的解剖結構。6.如需要操作，于一側T腹部及臍下齊穿刺放入3mm抓鉗、剪刀。7.正常人內環口所見：精索血管與輸精管匯合進入內環口，鞘狀突閉合。8.對于觸及不到睪丸的隱睪患兒的腹腔鏡觀察，有以下幾種情況：(1)內環口上方可見精索血管盲端，為睪丸缺如。(2)發育很差的精索血管進入內環則苻睪丸的機會很少。即使有睪丸，也是發育很差，而且已經在腹腔外，沒有腹腔內探連的必要。同時合并鞘狀突未閉.提示可能有睪丸，應改開放手術探查，或將腹腔鏡伸入鞘狀突觀察有無睪丸。(3)發育較好的精索血管進入內環，按位于腹股溝及內環口的未降睪丸處理：①開放手術：如精索血管長，可做一期睪丸固定術。如精索血管短，應做分期睪丸固定術.即先將睪丸固定在能降到的較低位置，6?12個月后做二期睪丸固定術。如輸精管及睪丸引帶血運良好，可做FowJer-Stephen手術。即切斷精索，保留輸精管及睪丸引帶血運，將睪丸固定于陰囊內。②腹腔鏡手術：如精索血管長，可以用腹腔鏡做一期睪丸固定術。手術關鍵是在內環口上方游離精索，從陰囊伸進抓鉗，將睪丸拉至陰囊固定。于腹腔內關閉鞘狀突。如精索血管短可做分期Fowler-Srephen手術。(4)睪丸位于腹腔內或內環口(peepingtestis)，也有開放及經腹腔鏡2種手術方式。①開放手術：做二期睪丸固定術。對青春期后睪丸發育差、對側睪丸發育好的患兒，可切除患側睪丸。②腹腔鏡手術：于內環口上方分離出精索，用鈦夾或絲線阻斷精索血管，6-12個月后做二期Fowler^Stephen睪丸固定術，這樣有利于睪丸建立側支循環，也降低了二次手術的難度，達到良好的效果；二期睪丸固定術；睪丸切除，處理原則同上，9.術后應盡量放出CO2氣體。腹腔鏡在精索靜脈曲張中的應用【適應證】1.有癥狀患兒，指陰囊墜漲感、疼痛。2-重度精索靜脈曲張。【操作方法及程序】開始步驟同腹腔鏡在隱睪癥中的應用。放入腹腔鏡后操作：1.通過后腹膜觀察內環口上方曲張的精索內靜脈。一般在高位精索靜脈合并為1支，部分有2支甚至3支。2.分別于雙側下腹部放入操作器械，于內環口上方2-3cm打開后腹膜，游離精索。3.用鈦夾或絲線阻斷精索。由于有輸精管及睪丸引帶血管，不影響睪丸血運，同時也減少復發機會。擠壓陰瘼.了解結扎效果及有無側支漏扎。4.術后應盡量放出CO2氣體。【注意事項】手術時應注意保護輸精管、輸限管、髂血管。腹腔鏡在小兒腎切除術中的應用【適應證】多房性腎囊性變。無功能的小腎。3.腎血管性高血壓的小腎。4.輸屁管反流或梗阻導致功能喪失的腎臟萎縮。5.腎腫瘤，體積小、無瘤栓及局部轉移。但腹腔鏡用于腎腫瘤切除，存在爭議。主要因為腫瘤破潰機會大，增加了種植及轉移的可能。【禁忌證】腎臟與周圍組織、器官粘連嚴重者。【術前準備】術前3d開始腸道準備，包括低渣飲食，口服抗生素，術前晚清潔洗腸。插胃管。插導尿管。【操作方法及程序】腹腔鏡腎切除有2種入路：經腹腔及腹膜后。1.腹腔入路(1)全麻加硬膜外麻醉。(2)體位，先仰臥后側臥位。使腸管移位。(3)臍下1cm橫行切開1cm，置入Veress氣腹針。建立氣腹(C02，壓力1.60kPa，流量3L/min)，放入腹腔鏡。(4)腋前線、第12肋緣下及鎖背中線分別放入2個5mm套管針，置入操作器械。用抓鉗及剪刀游離剪開后腹膜及腎周筋膜。(5)先找到輸尿管，從下往上、從外向內游離腎臟至腎門。(6)分離出腎蒂動靜脈，用鈦夾分別夾閉血管后剪斷。(7)切斷輸尿管，將腎臟放入收集袋中。如腎臟較大，先在袋中切碎再取出。而發育不良的小腎，通常僅相當于淋巴結，所以可自操作切口取出。2.腹膜后入路(1)側臥位，于腋后線第12肋下及髂骨翼中間做切口，放入套管針用分離鉗分開肌肉達腹膜后。(2)用手分離腹膜后間隙后插入16FRobinson導管，氣囊內注水300ml，維持5min0也可用無菌手套，中間插入導尿管注水，建立腹膜后腔隙。(3)建立腹膜后氣腹，放入腹腔鏡。(4)放入另外2個5mm套管針，分別于第12肋前線，相對LP切口上下方置入操作器械。(5)手術過程同經腹腔入路腎切除手術方法。【井發癥】1.出血、常為血管夾脫落或組織滲血所致，少量出血，可保守觀