經皮腎鏡手術

護理配合1整理課件概述經皮腎鏡術是腔內泌尿外科手術中一個十分重要的組成局部，與輸尿管鏡術、體外沖擊波碎石術共同成為泌尿系結石主要的現代治療方法，改變并逐漸取代了傳統開放手術的治療方式。通過經皮腎鏡術、輸尿管鏡取石術及體外沖擊波碎石等綜合處理方法，可以使90%的病人免于開放性手術。2整理課件

經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術(PCNL)是從腰背部皮膚到腎集合系統建立通道來治療腎、輸尿管上段結石的方法。是治療腎結石的一項微創新技術。與開放手術相比，PCNL能在直視下發現結石，可以一次性將結石擊碎，全部超聲吸出，損傷比開放手術小，其具有創傷輕、痛苦小、并發癥少、碎石效力強、術后恢復快等優點。經皮腎鏡碎石術3整理課件優點和缺點1.優點①損傷?。呵锌谛?、出血少；②手術效果肯定，可達開放手術效果；③術后合并癥少；④恢復快，住院時間短；是微創外科的重要組成局部。2.缺點①器械較貴；②需要全麻；③技術精細，經驗要求高；④手術時間較長；⑤有并發癥時需改為開放手術。4整理課件適應癥1.各種腎、輸尿管上段結石：(1)大于2.5cm腎結石，尤其是鑄型結石；(2)復雜腎結石、有病癥的腎盞憩室結石、腎內型腎盂合并連接部狹窄的結石等；(3)胱氨酸結石、體外震破碎石無效的草酸鈣結石。2.輸尿管上段或連接部狹窄。3.取腎盂、輸尿管上段的異物。5整理課件手術禁忌癥

①全身出血性疾病,必須糾正其凝血功能異常才可手術;

②結石合并同側腎腫瘤;

③脊柱嚴重后凸畸形,不能俯臥者;

④嚴重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術者;

⑤未糾正的重度糖尿病和高血壓患者;

⑥極度肥胖,腰部皮腎距離超過20ｃｍ以上,建立皮腎通道有困難者;

⑦服用阿司匹林、華法令等藥物者,需停藥3～4周才可以進行手術。

6整理課件★隨著腔內多種醫療器械和設備的更新和開展,臨床手術經驗不斷豐富,亦由于ＭＰＣＮＬ經皮腎通道細小,對腎臟創傷小,操作易掌握,根本上減少了術中大出血的危險。

★因此,手術適應證不斷擴大,較傳統ＰＣＮＬ適應證更廣泛,逐步成為上尿路結石首選的治療方法。7整理課件腎臟的解剖泌尿系統包括以腎臟為主體的造尿器官和由輸尿管、膀胱、尿道組成的排尿器官兩大局部。其功能是將人體代謝中產生的水溶性廢物連同多余水分排出體外,保持機體內環境的平衡和穩定。腎生成尿液，輸尿管輸送尿液至膀胱，膀胱為儲存尿液的器官，尿道將尿液排出體外。8整理課件

腎被膜由內向外依次為纖維囊、脂肪囊和腎筋膜。腎實質：

皮質：占1/3，髓質：占2/3，9整理課件從腎臟的縱剖面可以看到，周圍顏色較深的局部是皮質，里面顏色較淺的局部是髓質，髓質里漏斗狀的局部是腎盂。每個腎臟大約由100多萬個腎單位構成，每個腎單位包括腎小體和腎小管兩局部。10整理課件

腎結石的分類

1、草酸鈣結石：最為常見，占腎臟結石的80%以上，以男性多見2、磷酸鎂胺結石：占結石的10%，以女性多見3、磷酸鈣結石：占結石的6-9%4、尿酸腎結石：占結石的6%5、胱氨酸結石：少見，約占結石的1-2%11整理課件

臨床表現疼痛是上尿路結石的主要病癥。血尿是上尿路結石的另一主要癥狀12整理課件術前準備〔一〕

▲常規準備與開放手術大致相同,需檢查血、尿常規,肝腎功能、血液生化和電解質、心肺功能、凝血四項及尿細菌培養。

▲ＰＣＮＬ手術創傷小,出血少,一般不需輸血,但對體質弱、貧血病人,術前應予糾正。

▲控制尿路感染：假設尿培養有細菌存在,選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養陰性,手術日也應預防性使用抗生素

13整理課件術前準備〔二〕

影像學檢查

①Ｂ超檢查:了解腎積水和結石情況,并測量11、12肋下腋后線到肩胛線區域內經皮至結石、經皮至腎盞的距離,為穿刺點的設計和選擇提供依據。②Ｘ線檢查:行腹部平片,靜脈腎盂造影(ＩＶＰ),了解雙腎功能、腎收集系統結構形態及其與結石的關系。③其他檢查:ＩＶＰ不顯影,可進行逆行造影。有條件者還可進行ＣＴ三維重建幫助定位。14整理課件手術器械儀器的準備儀器的準備：電視攝像系統，B超機，超聲彈道碎石機器械的準備：輸尿管鏡〔腎鏡〕一套，腎造瘺導管，斑馬導絲，F5輸尿管導管雙截管，光源線，碎石手柄，15整理課件16整理課件17整理課件18整理課件手術配合儀器設備的擺放：因術中使用的儀器設備較多，需正確安置手術相關儀器的位置.B超置于患者健側腰部上方，探頭用無菌套包裹;麻醉機置于術床的右前方，灌注泵、電視攝像系統置于術者對側的右面，碎石機置于術者的右前方，無菌器械臺位于床尾，各類器械按手術先后順序擺放整齊。19整理課件麻醉配合：麻醉方式均采用氣管插管全身麻醉，選擇上肢靜脈穿刺留置針，配合麻醉醫生對患者施行氣管插管全身麻醉。麻醉前，巡回護士常規查對患者一般情況及手術部位、名稱、手術方式、過敏史、術前用藥情況。麻醉配合20整理課件全身麻醉后，患者取截石位，在膀胱鏡下行患側輸尿管逆行插入輸尿管導管至腎盂。手術步驟

21整理課件再采取俯臥位，腹部墊高使腰背成一水平面，有利于穿刺和定位。有時也可選擇側臥位或向健側斜30o臥位，根據術者的操作習慣決定。22整理課件23整理課件用穿刺針在B超實時監視下穿刺進入目標腎盞，穿刺成功后引入斑馬導絲，退出穿刺針，先使用筋膜擴張器，后用剝皮鞘順導絲逐號擴張至F24，再推入F20.8經皮腎鏡鞘，插入鏡芯,觀察尋找結石。

24整理課件穿刺目標腎盞通常為后組的下盞或者中盞，假設為完全鑄形結石或者需同時處理輸尿管上段結石及UPJ狹窄，可以考慮經上盞穿刺。上盞穿刺需注意可能損傷腎周臟器。25整理課件定位穿刺及建立經皮腎通道26整理課件觀察到結石后，使用超聲碎石機進行碎石，將結石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結石用取石鉗取出。27整理課件28整理課件詳細檢查各腎盞，如無結石殘留，順行置入F5雙J管，退鏡芯，置入F16腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。29整理課件ＰＣＮＬ的并發癥

ＰＣＮＬ并發癥種類主要有:

術中術后出血、腎集合系統穿孔和撕裂傷,鄰近臟器損傷、發熱感染、尿外滲和水電解質紊亂等。

30整理課件1俯臥位時應注意患者的呼吸循環及四肢循環,全麻的患者要注意保護眼睛。2術中加強血氧飽和度監測和心電監護，配合麻醉師監測患者各項生命體征變化。3預防水潴留的發生當手術時間過長，沖洗液灌注壓力過大時，易發生沖洗液大量進入組織間隙，造成全身性水腫。術中應密切監測患者各項生命體征變化，盡量縮短手術時間，在術野清晰的前提下盡量降低灌注壓力，密切觀察灌注液體出入量，保證進出量平衡，防止潴留體內。術中本卷須知31整理課件各