第九章嚴重創傷1整理課件本章重點創傷、嚴重創傷、多發傷的概念分類核查表列出危及生命的條件多發性創傷的臨床特點創傷氣道評估時假設出現氣道不完全或完全堵塞，應采取的措施重點評估中對多發傷的顱腦損傷和四肢損傷的評估包括哪些？多發傷的現場救護措施和原那么？2整理課件第一節概述創傷〔trauma〕廣義：是指人體受外界某些物理性、化學性、生物性致傷因素作用后出現的組織結構的破壞和〔或〕功能障礙。狹義：機械致傷因素作用于機體造成組織結構完整性破壞和〔或〕功能障礙。嚴重創傷：是指危及生命或肢體的創傷，它常為多部位、多臟器的多發傷，病情危重，傷情變化迅速，死亡率高。3整理課件一、創傷的分類1、按致傷原因分：可分為冷武器傷、火器傷、燒傷、凍傷、沖擊傷、放射性損傷、復合傷2、按致傷部位分：顱腦外傷、頜面頸部外傷、胸部、腹部傷、骨盆、脊柱脊髓傷、上肢、下肢傷4整理課件一、創傷的分類3、按損傷類型分：開放性創傷：是指皮膚或黏膜有傷口〔擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷〕閉合性損傷：是指皮膚或黏膜外表完整〔挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內臟傷〕4、按受傷組織與器官的多少分類單發傷多發傷5整理課件一、創傷的分類5、按傷情分：1、輕傷：是指無生命危險，現場無需特殊處理的傷情。2、重傷：是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩定的傷情，可嚴密觀察，力爭在12小時內處理。3、危重傷：是指有生命危險，需緊急處理的傷情。6整理課件一、創傷的分類分類核查表列出的危及生命的條件包括：①收縮壓<90mmHg、脈搏>120次/分和呼吸次數>30次/分或<12次/分。②頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。③意識不清。④腕部或踝部以上的創傷性斷肢。⑤連枷胸。⑥有兩處或兩處以上長骨骨折。⑦3米以上高空墜落符合以上一項即為危重傷。7整理課件創傷評分系統-------自學8整理課件三、創傷后的病理生理變化局部反響〔創傷炎癥反響〕表現為：紅、腫、熱、痛創傷性炎癥反響是非特異性的防御反響，有利于去除壞死組織、殺滅細菌及組織修復。一般情況下3-5日后趨于消退過強而廣泛的炎癥反響→局部組織張力過大→血液循環障礙→更多的組織壞死→嚴重損傷9整理課件三、創傷后的病理生理變化全身反響〔炎癥介子及細胞因子網絡→SIRS〕⑴神經內分泌系統變化⑵代謝變化⑶免疫功能抑制，易繼發感染⑷易發多器官功能不全(直接損傷內皮細胞)⑸體溫變化〔創傷后壞死組織吸收熱〕10整理課件四、創傷氣道的評估與建立〔一〕評估氣道1、初期評估：問、視、聽、觸、測2、輔助檢查：頜面部、頸、喉對初步考慮咽喉、氣管、支氣管損傷者可用纖維支氣管鏡進行損傷定位檢查11整理課件四、創傷氣道的評估與建立創傷氣道建立假設出現局部或全部堵塞，應采取保護措施⑴將患者仰臥平放⑵保護頸椎⑶開放氣道⑷去除口中異物或嘔吐物，但要盡量防止刺激嘔吐12整理課件四、創傷氣道的評估與建立1、頜面部損傷的氣道處理：氣管插管2、喉及氣管損傷的氣道建立：氣管切開或緊急迫開探查氣道的準備⑴頸部和可疑頸椎損傷：纖維支氣管鏡直視插管。⑵喉損傷：聲門下氣道開放技術⑶氣管損傷：纖維支氣管鏡直視插管通過受損氣管段的遠端。13整理課件第二節多發性創傷多發性創傷(multipletrauma)是指在同一致傷因素作用下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或器官受到創傷，且其中至少有一處是可以危及生命的嚴重創傷，或并發創傷性休克者。14整理課件區別以下概念1、多處傷：同一解剖部位或臟器發生2處或2處以上的傷。2、復合傷：多種致傷因素造成人體一個或多個器官或解剖部位損傷。彈道傷3、聯合傷：創傷造成膈肌破裂15整理課件病因與臨床特點致傷原因有其特點：和平時期：車禍、墜落、爆炸。戰爭時期：以炸彈、槍彈為主1、應激反響重，病情變化快，死亡率高嚴重多發傷后都伴隨著一系列的復雜全身應激應反響，其反響程度與創傷嚴重度有關外，尚受創傷的性質、部位和受傷時的情況的影響。16整理課件多發傷的發生率戰爭時期：4.8~70%，受戰術和使用的武器的影響平常時期美國：1000次事故，1678例傷員65%意大利：一次爆炸事故72%304醫院：嚴重創傷病人中，嚴重多發傷65%同濟醫院：在全部收治創傷病人中54%17整理課件各種因素與死亡關系各種因素多發傷死亡率無腦外傷42.0%伴腦外傷77.1%受傷部位2個49.3%3個60.4%4個68.3%5個71.4%不同部位頭胸腹84.4%頭胸腹四肢87.0%顱腦外傷合并休克90.0%

18整理課件嚴重創傷死亡的三個頂峰期第一頂峰期：分秒之類，死于腦、腦干、高位脊髓、心臟、大動脈損傷。醫生無能為力。第二頂峰期：數分~數小時，為搶救的黃金時間，常死于腦疝，血氣胸、內出血，休克等。第三頂峰期：數日或數月，常死于感染、MODS。取決于醫護人員的救治質量和病人的身體狀況。19整理課件病因與臨床特點2、傷勢重休克率發生高休克發生率50%胸腹傷者67%301醫院報告66.7%收縮壓<80mmHg80%同濟醫院201例58.1%原因：傷勢重、范圍廣、失血量大、失血部位多機理：低血容量性最多見有時與心源性休克并存〔血氣胸、心包填塞、心肌挫傷、創傷性心肌堵塞〕20整理課件病因與臨床特點3、低氧血癥發生率高早期高達90%尤其腦外傷昏迷、血氣胸休克者.呼吸困難型：缺氧明顯隱蔽型：缺氧體征不明顯，病人煩燥不安21整理課件病因與臨床特點4、容易漏診〔12%左右〕未常規全面重點體檢未正確運用X線等特殊檢查入院后未重新全面體檢專科醫師只注意到本專科情況另：腦遲發性血腫、脾包膜下血腫、早期胃腸破裂等也是漏診的常見疾病。22整理課件病因與臨床特點5、感染發生率高開放性損傷消化道破裂呼吸道等閉合性損傷致局部感染和肺部感染敗血癥、膿毒血癥23整理課件病因與臨床特點6、多器官功能障礙發生率高早期SIRS、MODS常見.ARDS最早24整理課件病因與臨床特點7、傷情復雜，處理矛盾多，治療困難多個組織、器官、跨專科專科收治的矛質〔綜合型大醫院〕各專科病情危重、均需手術手術原那么：先控制出血及呼吸困難再處理腦疝及其它損傷只有成立創傷急救專業隊伍，開展TICU，才提高成活率25整理課件病因與臨床特點8、并發癥發生率高應激性潰瘍凝血功能障礙脂肪栓塞26整理課件病情的評估與判斷初級評估〔首階段評估、次階段評估〕初次評估的目的⑴確認是否存在致命性損傷并需要處理⑵明確潛在損傷⑶判斷處理傷員的優先次序⑷根據評估實施恰當的救護，以降低死亡率、傷殘率，改善預后27整理課件病情的評估與判斷首階段評估⑴A(airway)氣道：檢查氣道同時保護頸椎①保護頸椎②保持傷者氣道通暢⑵B(breathing)呼吸：確保呼吸通暢①暴露傷者胸部觀察②有效的呼吸支持⑶C(circulation)循環：⑷D(disability)能力喪失：①AVPU②檢查手指腳趾對感覺和活動表現③評估瞳孔④GCS⑸E(exposure)暴露：①平安脫衣褲②保暖③脫上衣④脫長褲⑤脫鞋襪28整理課件病情的評估與判斷次階段評估⑴F(followup)跟進：①監測生命體征②輔助檢查③允許家屬陪同傷員⑵G(givecomfort)關心措施：⑶H(history)病史：①傷前情況②受傷情況③既往疾病④了解傷情⑤傷后處理情況⑷I(inspect)檢查：全面體格檢查，防漏診。29整理課件病情的評估與判斷重點評估⒈顱腦外傷⑴意識狀態⑵瞳孔⑶頭面部體征⑷肢體運動⑸輔助檢查⒉頸部外傷⒊胸部外傷⒋腹部外傷30整理課件病情的評估與判斷⒌泌尿系統損傷⒍骨盆骨折⒎脊柱骨折與脊髓損傷⒏四肢損傷評估⑴局部情況⑵血管損傷⑶周圍神經損傷⑷筋膜間隔綜合征⑸脂肪栓塞綜合征31整理課件確立診斷凡因同一傷因而致以下傷情兩條以上者可確定為多發傷①顱腦損傷②頸部損傷③胸部損傷④腹部損傷⑤泌尿生殖系統損傷⑥骨盆骨折伴有休克⑦脊柱骨折伴有神經損傷⑧上肢肩胛骨、長骨骨折⑨下肢長骨干骨折⑩四肢廣泛撕脫傷32整理課件持續評估持續評估：是評價患者對給予的治療的反響和初步治療后病情變化時所再進行的評估。33整理課件救治與護理〔一〕救治原那么和程序優先解除危及生命的情況，目的是挽救生命。根本程序初級評估中首階段評估ABCDE→VIPCO→再次進行次階段評估FGHI→平安轉運救護方案→醫院ABCDEFGHI重點評估→決定急診科救護和后續性治療方案34整理課件救治與護理V〔ventilation〕保持呼吸道通暢、通氣和充分給氧去除口腔異物〔血、痰、假牙等〕頜面、頸、喉壓迫盡快氣管切開或插管〔血氣胸、氣管斷裂〕I〔infusion〕迅速建立2-3條靜脈通路，快速輸液、輸血擴充血容量P〔pulsation〕監測心電、血壓C〔controlbleeding〕緊急控制出血〔內、外〕O〔operation〕急診手術治療35整理課件救治與護理〔二〕護理措施1、現場救護原那么：先搶救生命，后保護功能；先重后輕，先急后緩。⑴盡快脫離危險環境⑵現場心肺復蘇⑶解除呼吸道梗阻⑷處理活動性出血⑸處理創傷性氣胸36整理課件救治與護理⑹保存好離斷肢體