老年冠心病慢病管理指南(

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2

3

版

)

解

讀年冠心病慢3版本指南對推薦類別的定義具體如下。采用GRADE證據等級系統將證據質量分為高、中、低、極低四級推薦意見分級包括：強推薦、弱推薦。本指南對證據級別水平定義表述如下。高(A):我們非常確信真實的效應值接近效應估計值。中(B):對效應估計值我們有中等程度的信心，真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性。低(C):我們對效應估計值的確信程度有限，真實值可能與估計值大不相同。極低(D):我們對效應估計值幾乎沒有信心，真實值很可能與估計值大不相同。本指南對推薦強度的定義表述如下。強(1):明確顯示干預措施利大于弊或弊大于利。弱(2):利弊不確定或無論質量高低的證據均顯示利弊相當。

老年冠心病慢病管理指南第一部分編寫說明老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀第一章定義與流行病學老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄

或閉塞導致心肌缺血、缺氧或壞死

而引發的心臟病，簡稱冠心病。定義與流行病學老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀非ST

段抬高的ACS(NSTEACS)。非ST

段抬高型心肌梗死NSTEMI)ST

段抬高型心肌梗死(

STE-MI)定義與流行病學分類：急性冠脈綜合征(ACS)穩定性冠心病(

SCAD)不穩定型心絞痛UA)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀冠心病>我國人群冠心病的發病率及死亡率呈逐年上漲趨勢，并且隨年齡增加，冠心病的患病率及死亡風險也大幅增加。>根據《2021中國衛生健康統計年鑒》,2020年我國65歲以上城市人群冠心病的死亡率為184

.

17/10萬，農村人群為216.31/10萬。>與年輕人相比，衰老使得老年人容易發生血管內膜增厚、內皮功能障礙以及血栓形成，同時老年人群常合并多種冠心病危險因素如高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙、久

坐等，其冠狀動脈病變表現為多發、鈣化及彌漫性，且易發生左主干病變以及心肌梗

死，這些與不良預后息息相關。定義與流行病學老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀第二章診斷老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀典型心肌缺血的特征為：1)胸骨后不適感，性質和持續時間具有明顯特征；2)勞累或情緒激動可誘發；3)休息和/或含服硝酸酯類藥物治療后數分鐘內可緩解。>老年冠心病發病表現常不典型，可能與勞累沒有直接聯系。>

胸痛是最常見的癥狀，但隨著年齡增長，以全身乏力、惡心嘔吐、呼吸困難等為主訴就診的比例也更高。>并且由于老年人常合并肺部疾病、心力衰竭等，勞力性胸部不適或呼吸困難也可能繼發于這些疾病，這也會影響臨床醫生的判斷，比如有些糖尿病患者發生ACS

時，可能無胸痛而直接表現為心衰。>對于有可疑心絞痛癥狀反復發作或出現急性心衰、心律失常、煩躁不安、呼吸困難等非典型癥狀的患者，應考慮有冠心病尤其是ACS

的可能，并及時進行檢查評估。老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀1癥狀>實驗室檢查是診斷冠心病的重要措施，可用于確定可能導致缺血的原因，評估心血管病

危險因素，并為判斷預后情況提供依據。>老年患者的實驗室檢查項目與其他年齡的患者相同。包括：√

全血細胞計數、血清肌酐測定、肌酐清除率、空腹血脂水平測定、2型糖尿病篩查、甲狀腺功能檢查等。懷疑急性冠脈綜合征的患者，需測定高敏肌鈣蛋白(hcTn)

以確定有無相

關的心肌損傷。2實驗室檢查老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀>常用的特殊檢查包括超聲心動圖以及心電圖。>靜息超聲心動圖對于了解心臟結構和功能有所幫助(A1),冠心病的患者靜息超聲心動圖大部分無異常表現，但當心絞痛發作時可以發現缺血區局部心室壁活動異常。>靜息心電圖是診斷冠心病的首選項目，疑診冠心病的患者都應進行18導聯心電圖篩查(A1)。>心電圖正常不能排除心肌缺血，且對于老年患者來說，Q波、束支或房室傳導阻滯、左室肥厚以及心房撲動、顫動等的

心電圖表現可能會掩蓋心肌缺血的表現，限制了心電圖篩查的作用。>24h

動態心電圖可以提高心肌缺血的檢出率，發現日常生活中由心肌缺血引起的癥狀，建議常規應用于有疑診心電圖

的

老

年

患

者(A1)。3特殊檢查老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀>負荷試驗包括：負荷心電圖、負荷超聲心動圖以及核素心肌負荷顯像，原理是通過運動或藥物加重心臟負荷誘發心肌缺血，從而檢測對應的缺血表現。但老年人運動能力往往欠佳，多數患者不具備足以完成運動試驗的能力，因此藥物負荷更常用。>4

.

1負荷心電圖>負荷心電圖具有簡單、低成本的特點，是冠心病診斷常用的負荷試驗(A1)。運動過程中心電圖

2個以上導聯J點后0.06—

0.08s的ST段下移超

過0.

1mv

具有診斷意義。該實驗對于老年患者

的敏感性較好，但特異性不足。心電圖運動試驗

Exercise

Testing4負荷試驗老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀4.2負荷超聲心動圖負荷超聲心動圖作為有運動能力的患者首選檢查(A1),可以提供生理狀態下的心率、血壓以及心電圖隨運動時長和運動量的變化，更好地反映心肌缺血的情況。多巴酚丁胺是常用的負荷藥物，

盡管存在誘發快速性心律失常、低血壓以及嚴重心肌缺血的風險，但用于老年患者時有足夠的安全性M。4.3核素心肌負荷顯像臨床上應用的核素心肌負荷顯像一般指利用單光子發射CTSPECT)

以及正電子發射斷層掃描PET)進行的心肌灌注顯像。利用藥物負荷(腺苷、多巴酚丁胺等)誘發患者心肌缺血，根據捕獲的示蹤劑在心肌內分布的情況，得到心肌血液灌注情況。對于無典型癥狀、運動心電圖無法確診的患者，推薦使用SPECT

或PET

進行診斷(A1)。4負荷試驗老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀冠狀動脈CT

血管成像CCTA)

是針對解剖學的非侵入性檢查，具有很高的靈敏度，但特異性較低。C

T

圖像估計為50%～90%的狹窄程度并不一定導致心肌缺血，還需要功能學檢查進一步評估，因此冠狀動脈CTA陰性預測價值更高，冠狀動脈CTA

排除狹窄病變的患者一般不需要進行有創檢查(B2)。>值得注意的是，冠狀動脈CTA

用于老年患者的限制較多。由于老年患者屏息能力弱，且容易合并如心房顫動等快速性心律失常，影響CT

圖像質量，此時不建議使用CTA

作為診斷工具(A1);>若選擇使用CTA

診斷冠心病，檢查前應對患者進行呼吸訓練，必要時使用β受體阻滯劑穩定心率。>對于預期成像質量較好的患者，若功能學檢查結果不確定，可以采用CTA

進行冠脈檢查(B2)。老年患者普遍存在的冠狀動脈鈣化也會影響冠狀動脈CTA對狹窄程度的判斷，合并腎功能不全時還應特別注意造影劑的使用。5冠狀動脈CT

血管成像老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀冠狀動脈造影CAG)是診斷冠心病的金標準。檢查發現心外膜下冠狀動脈直徑狹窄

>50%,且有典型心絞痛癥狀或無創檢查

提示患者有心肌缺血，可以診斷為冠心病。臨床證據提示不良事件風險高的患者，可

以不進行無創檢查，直接行CAG

進行評估決定后續血運重建的策略。高齡會增加CAG

檢查的風險，但出現并發癥的概率仍然很小，因此可以安全地應用于老年患者。6冠狀動脈造影老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀第三章評估老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀老年患者入院時除冠心病以外往往還合并其他多種基礎疾病，如果僅針對冠心病單一治療而忽視患者其他合并癥，必然會影響最終的療效。對老年患者整體健康狀態進行綜

合評估，可以更好地發現患者潛在的健康問題，從而準確制定個體化的治療方案。老年綜合評估CGA)

是指采用多學科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況，并根據評估結果制定個體化的診療方案，從而維持老年人的身體健康，提高

其生活質量。老年綜合評估要求醫生針對患者的一般情況、軀體功能狀態、營養狀態、精神狀態等幾個方面進行評估，并檢查患者是否有衰弱、肌少癥、疼痛、共病、多重用藥、睡眠障礙、視力障礙、聽力障礙、口腔問題、尿失禁、壓瘡等問題，必要時還需要對患者

的社會支持以及居家環境進行評估。對于出現生活功能不全、老年綜合征、老年共病等

問題的患者，建議啟動多學科團隊共同管理。1健康狀態綜合評估老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀4.2.1穩定性冠心病對于老年冠心病患者，事件風險評估對于后續治療的決策是必不可少的。評價標準為：低風險是指年死亡率<1%,中等風險指年死亡率1%～3%,高風險指年死亡率>3%。優先使用無創性檢查包括

負荷心電圖、負荷超聲心動圖、SPECT/PET

核素心肌灌注顯像(MPI)

、冠狀動脈CT血管成像CCTA)。負荷超聲心動圖和SPECT/PETMPI

對于危險分層和預后風險的判斷有很好的效果，推薦使用(Al)。各檢查方法判斷

風險的定義如表1。若老年患者運動耐力不足以完成運動負荷心電圖和運動負荷超聲心動圖時，可以使用腺

苷或多巴酚丁胺誘發心肌缺血以完成檢查M。SPECT/PETMPI

以及負荷超聲心動圖相較于負荷心電圖對于

預后的評估更準確[^1f1],條件允許的情況下建議優先使用。當患者合并有高危臨床癥狀(如心力衰竭、危及

生命的心律失常等)或考慮危險分層評估后需要評估是否需要血運重建的，可進行CAG

檢

查ra,但需要綜合考

慮老年患者尤其是高齡患者出現血管并發癥以及造影劑引起急性腎損傷的風險。2疾病分層與危險因素評估老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀422急性冠脈綜合征在確診急性冠脈綜合征后，應盡快對患者進行風險評估以確定后續治療方案。對于STEMI

患者，可以根據其臨床表現進行Killip

心功能分級，

評價其心功能和循環功能狀態。此外女性、心力衰竭、既往心肌梗死史、心房顫動、高血壓、糖尿病、前壁心肌梗死、冠狀動脈病變、收縮壓<100mmHg

、心率>100次/min、肌鈣蛋白升局、血肌肝水平局都提ZF

患者風險較高，可以作為Killip

心功能分級的補充。對于NSTEACS患者，可以利用多種臨床評分來進行風險分層，較為推薦的是GRACE評分和CRUSADE評分，可以分別評價患者缺血和出血風險。NSTEACS患者若出現血流動力學不穩定、心源性休克、藥物難以緩解的心肌缺血、惡性心律失常、急性心力衰竭、ST段一過性抬高等表現之一，均屬極高危。2疾病分層與危險因素評估老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀衰弱是衰老的表現之_,隨年齡增長其發生率顯著升高，臨床衰弱評分(CFS)對老年冠心病患者的短期預后具有一定預測價值。老年冠心病患者的衰弱評估篩查建議采用國際老年營養和保健學會提出的FRAIL

量

表(AI)。3老年冠心病患者的哀弱評估老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀3443辨痰濁有無CHD

痰濁閉阻證患者往往多形體肥胖。痰濁閉阻證常見：

胸悶重而心痛微，痰多氣短，遇陰天而易發作或加重，伴有倦怠乏力，納呆

便溏，舌體胖大邊有齒痕，苔濁膩或白滑。4444辨心腎陽虛心腎陽虛證常見：心悸而痛，胸悶氣短，動則更甚，自汗，神倦怯寒，四肢欠溫或腫脹，舌質淡，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細遲。1441辨心血瘀阻輕重CHD

患者往往伴有瘀血。瘀血證常見：心胸疼痛，如

刺如絞，痛有定處，甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，舌質紫黯或有瘀

斑，舌下絡脈怒張。5445辨寒凝心脈寒凝證見：猝然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候

驟冷或驟感風寒而發病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出，面色蒼

白，苔薄白，脈沉緊或沉細。2442辨氣陰兩虛程度CHD

患者多有氣陰兩虛表現。氣陰兩虛證常見：心

胸隱痛，時作時休，心悸氣短，動則益甚，倦怠乏力，聲息低微，易汗出，舌質

紅，苔薄白。老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀3老4中|第四章藥物治療老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀>

藥物治療是老年冠心病主要的干預措施，其主要目標是緩解心肌缺血癥狀和減少心血管事件發生幾率，改善預后。>目前用于緩解癥狀的藥物主要有β受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、哌嗪類衍生物、伊伐布雷定以

及尼可地爾，這些藥物的主要作用是減少患者心肌缺血，減少心絞痛的發作，

一般要與改善預后的藥物聯用。藥物治療老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀1.1β受體阻滯劑>β受體阻滯劑通過抑制心肌細胞膜上的β腎上腺素能受體，具有減慢心率、降低心肌收縮力、減少心肌耗氧量等作用，并通過延長舒張期改善心肌灌注，因此可以改善心肌缺血，減少心絞痛的發作。>

若無禁忌證，老年患者尤其是心梗后患者應早期使用β受體阻滯劑，并長期應用

(A1

)。>但對于合并房室傳導阻滯、低血壓、哮喘、心力衰竭以及嚴重的慢性肺部疾病(如慢阻肺)的患者來說，使用β受體阻滯劑需要謹慎評估后，以小劑量應用開始逐漸加量(B1)。>β受體阻滯劑的另一重要作用是通過抑制交感神經的活性而預防心律失常和猝死，長期應用可以抑制心肌重構和改善預后。1緩解癥狀的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀1.2鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑(CCB)可以通過抑制血管平滑肌，擴張、血管，抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量來改善冠脈血流和減少心肌缺血。鈣離子拮抗劑不作為冠心病治療的首選藥物，主要適用人群是合并高血壓的老年冠心病患者，可以在單一β受體阻滯劑控制不佳或使用禁忌時選擇使用(A1)。長效硝苯地平或氨氯地平毒副作用小，安全性較高，可以優先選擇這兩種藥物控制冠心病和高血壓。若需要與β受體阻滯劑聯用，需要關注患者心動過緩、傳導阻滯及停搏的情況。心力衰竭患者應避免使用CCB

類藥物。1緩解癥狀的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀1.3硝酸酯類硝酸酯類藥物是內皮依賴性的血管擴張劑。短效硝酸酯類藥物主要用于勞力性心絞痛的急性發作，例如出現心絞痛癥狀時立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg也可以用于已知會引發心絞痛發作的活動前，例如運動前數分鐘使用，用以預防(Bl)o長效硝酸酯類藥物主要用以降低心絞痛發生的頻率及程度，可以將其作為β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑控制不佳或使用禁忌時的二線治療(B1)。應注意的是，每次應用長效硝酸酯類藥物需要10h左右的無藥間隔期，以減少耐藥性的發生。應用于藥物敏感性高

或因心絞痛發作而惡心嘔吐造成低血容量的患者時，應注意避免低血壓的出現。1緩解癥狀的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀5.1.4哌嗪類衍生物哌嗪類衍生物可以調節心肌細胞的能量代謝，降低心肌氧耗，可

以改善心肌對缺血的耐受性。常用的有曲

美他嗪和雷諾嗪，可以有效地緩解患者心

絞痛的癥狀。可作為二線用藥，對其他改善心肌缺血的物進行有效補充(B2)。1緩解癥狀的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀5.1.5伊伐布雷定伊伐布雷定通過抑制人體竇房結起搏離子通道電流來減慢心率，從而

減少心肌氧耗和增加舒張期冠脈灌流時間，改善心絞痛癥狀。可以作為β受體阻滯劑禁

忌或不能達到目標劑量時的替代或補充用藥。證據表明，伊伐布雷定作為老年冠心病患

者控制心絞痛的藥物時，不良事件發生率很低，且可以和硝酸酯類藥物聯用ra(B2)。5.1.6尼可地爾尼可地爾為鉀通道開放劑，其冠狀動脈擴張作用與ATP

敏感性鉀通道開放及鳥苷酸環化酶有關。通過雙重冠狀動脈擴張作用，有效擴張各級冠狀動脈，尤其是冠狀動脈微小血管，緩解冠狀動脈痙攣，顯著增加冠狀動脈血流量m]。有研究顯示尼可地爾可有效改善運動誘導的心肌缺血，而不改變心臟自主神經活動，提示尼可地爾可能

存在對微血管性心絞痛患者的冠狀動脈微血管具有直接的血管舒張作用。對于合并微

血管性心絞痛或高危人群推薦尼可地爾m(Bl)。1緩解癥狀的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀改善預后的藥物包括：β受體阻滯劑、抗血小板類藥物、調脂類藥物、抗凝類藥物以及血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素n受體拮抗劑(ARB),此類藥物可以改善患者的遠期預后，降低心血管

事件發生風險和死亡率。5.2.1抗血小板類藥物抗血小板類藥物治療是老年冠心病二級預防的重要組成部分，常用藥物包括阿司匹林、P2Y12

受體拮抗劑以及GPnb/Ka

受體拮抗劑。對于確診冠心病的患者，建議常規服用阿司匹林(A1)。阿司匹林加口服P2Y12

受體拮抗劑的雙聯抗血小板療法DAPT)是最常用的心梗或PCI

術后抗血栓治療方法，可以有效地降低老年冠心病患者心

血管死亡、心肌梗死以及中風的風險。但老年患者使用雙抗的出血風險較年輕人更高，使用時應適當

減量，并根據出血危險因素評估的結果減少PCI術后使用雙抗治療的時間(如SCAD

患者術后使用3~6個月，ACS患者使用6~12個月)(A2)。2改善預后的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀替格瑞洛以及氯吡格雷用于老年人抗血小板的安全性較好，均可以選擇在DAPT

中使用；普拉格雷由于出血風險較高，不推薦用于75歲以上的患

者。DAPT

聯用質子泵抑制劑可以有效減少老年患者尤其是有胃腸道出

血病史者胃腸道出血的風險。對于確診為ACS首次使用抗栓藥物時，在評估出血風險后，應考慮給予雙聯抗血小板負荷劑量治療，立即嚼服300mg

阿司匹林；對于長期服用阿

司匹林的患者，再追加150mg。在阿司匹林基礎上，所有溶栓患者均應口

服300mg

負荷劑量氯吡格雷(維持劑量75mg,每日1次)或180mg

替格

瑞洛(維持劑量90mg,

每日2次)。2改善預后的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀5.2.2調脂類藥物他汀類藥物是最常用的調脂類藥物，證據強烈支持降低血脂在老年冠心病

的一級和二級預防中的作用。對于沒有禁忌證冠心病患者，建議以中等強度劑量的他汀開始

治療，降脂目標應定于LDL-CC1.80mmol/L(Al)

。如果單藥他汀降脂效果不佳，可以與其他

降脂藥物聯用。使用他汀類藥物時，應將他汀藥物潛在的毒副作用如糖尿病、中風等風險納入考量，并關注老年患者服用其他藥物時的藥物相互作用M。聯用膽固醇吸收抑制劑如依折

麥布或海博麥布可以減少毒副作用和增加療效。PCSK9

抑制劑適用于口服藥物無效或不能

耐受時。5.2.3ACEI/ARB

類ACEI可以有效降低冠心病患者主要終點事件(心血管死亡、心肌梗死等)

的發生風險，對于無禁忌證的患者都應盡早和長期使用，建議以小劑量開始逐漸加量至目標劑量。對于因咳嗽癥狀而不能耐受ACEI類藥物的患者，可以替換為ARB

類藥物(A1)。2改善預后的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀5.2.4抗凝類藥物在抗血小板基礎上的抗凝治療是ACS

患者治療的重要措施之一，通過滅活凝血因子Xa或抑制凝血酶生成，抑制血栓的形成。ACS

患者建議住院早期開始應

用抗凝治療。目前使用的抗凝劑包括肝素、比伐盧定、華法林以及新型口服抗凝劑。普通肝素主要經網狀內皮細胞系統清除和降解，僅少量經腎臟排泄，因此可用于腎功能不全患者；低分子肝素相較于普通肝素，安全性更好，有更明顯的預后改善效果，但需要

根據年齡和腎功能進行劑量調整。磺達肝素基本被腎臟清除，禁用于腎功能不全及PCI患者，無禁忌證時其安全性和效果較好(B2)。比伐盧定是凝血酶直接抑制劑，出血并發癥少，有出血風險的老年患者可以替代肝素使用(A1)。2改善預后的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀華法林多用于合并房顫患者的長期抗凝治療，在此類患者PCI

術后與DAPT

聯用，可以有效預防卒中一]。但老年患者使用三聯療法的出血風險很高，不宜長期使用，

建議減少華法林用量，或調整為華法林與1種抗血小板藥物聯用，并將INR

監測保持在下限(B1)。新型口服抗凝劑NOAC)是不依賴維生素K的抗凝藥物，分為凝血因子Xa

抑制劑(利伐沙班、阿度沙班等)和凝血酶抑制劑(達比加群);與華法林相比，此類藥物安

全性好，不需要監測，用于三聯療法時相較于DAPT

并未明顯增加出血風險[5]。

建議合并房顫或肺栓塞的ACS患者采用NOAC

聯用氯吡格雷雙聯抗栓治療(A1)2改善預后的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀2.5其他治療藥物補充輔酶I(NAD+)可特異提升去乙酰化酶的活性，抑制內皮細胞炎癥損傷、氧化應激損傷，改善線粒

體功能和細胞代謝功能，減少微血管內皮細胞凋亡和促進

微血管生成，改善冠狀動脈微循環，并能顯著減輕心肌缺血

再灌注引起的微血管損傷[37'5Z](B2)。2改善預后的藥物老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀第五章再灌注治療老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀溶栓治療是急性心肌梗死的有效治療方法，具有快速、簡便的優點，在不具備PCI條件或PCI時間延遲時應首選溶栓治療，且在12h以內皆可獲得較好的療效。但老年患者溶栓療法出血風險大大高于年輕患者，對于75歲以上患者，原則上不

推薦進行溶栓治療。掌握好溶栓禁忌證，溶栓治療前應進行知情同意。即使無明顯出血危險因素，低于75歲的老年患者也需謹慎選擇溶栓治療，推薦首選重組

人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)半量的TUCC

方案或TNK-tPA

方案，也可使用其他溶栓劑的改良方案(B2)。1溶栓治療老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀對于在充分的藥物治療下仍存在有反復發作的缺血癥狀或大范圍心肌缺血證據的穩定性冠心病患者，或急性冠脈綜合征的患者，可以考慮進行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)

或冠狀動脈旁路移植術CABG)。

與單純藥物治療相比，PCI

和CABG

在提高老年患者的生活質量、減少再住院率等方面更有優勢。盡管年齡對于血運重建預后有一定的影響，

但在對患者進行綜合評估(虛弱、認知功能、安全性等等方面)的基礎上，仍然具有足夠的安全性。2.1經皮冠狀動脈介入治療對于STEMI

的患者，應首選早期進行PCI治療。但由于老年患者容易出現多支血管病變、鈣化、解剖異常、慢性完全閉塞等情況，對于術者來說具有一定的挑戰性。術前應采用冠狀動脈血流儲備分數、血管內超聲等檢查，充分評估收益

與1溶栓治療2血運重建老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀風險，手術應以解決罪犯血管為目的。NSTEACS

患者應在充分評估病情并進行危險分層后決定治療策略，并根據患者/家屬意愿、身體狀況、合并癥等決定PCI

的時機，具體參照表2。PCI

術后常規給予DAPT

治療，但由于老年人出血風險較高，必要時需要縮

短DAPT

的治療時間，根據選擇置入的支架不同，DAPT

的治療時間也有所不同。對于DAPT

療法無禁忌證的患者，可以選擇置入新一代藥物洗脫支架，此時應給予DAPT

至少1年。2.2冠狀動脈旁路移植術CABG

是SCAD

和NSTEACS

患者血運重建的有效治療措施，在針對復雜的冠狀動脈病變患者時有很好的療效。在患者有糖尿病、LVEF<40%

、DAPT

禁忌證、支架內復發的彌漫性再狹窄、可能

導致PCI

不完全血運重建的解剖和技術因素以及存在同期心臟手術的需要時，1溶栓治療2血運重建老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀推薦采用CABG

作為血運重建策略。NSTEACS

患者選擇非緊急手術的時機可以根據臨床經驗判斷，研究表明等待期間缺血事件的風險較小，但應避免長時間的抗血小板治療暴露而導致的圍術期出血并發癥，特別是對于有血流動力學不穩定的患者。1溶栓治療2血運重建老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀PCI以及CABG

的預后比較結果尚存在爭議[5M],2

種治療方法均可以改善患者的生活質量以及遠期存活率，且總體效果是相似的。PCI可以減

少患者的住院時間，有更低的卒中風險，但再次血運重建的風險相較于CABG

稍高。針對穩定性冠心病以及NSTEACS

患者，推薦通過評分系統和風險分層來選擇血運重建的策略。常用的系統為EuroSCOREn

評分、

STS

評分、SYNTAXII評分、GRACE評分、CRUSADE

評分、TIMI血流分級等。SCAD

患者推薦使用SYNTAX

評分決定血運重建方式，具體參考表3。該方法也適用于NSTEACS患者。3血運重建方式的選擇目前對于老年患者1溶栓治療老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀第六章中醫藥治療老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀中醫藥已經成為老年冠心病治療的重要選擇，基于辨證論治的中藥湯劑符合個性化特點，但需要中醫專科醫師按照規范診療途徑處方用藥，不建

議患者自行配置中草藥治療。以下中成藥可根據證候類型選用。1中成藥治療老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀成份：人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、酸棗仁(炒)、冰片。功能主治：益氣活血，通絡止痛。用于冠心病心絞痛屬心氣虛乏、血瘀絡阻證，癥見胸部憋悶，刺痛、絞痛，固定不移，心悸自汗，氣短乏力；舌

質紫黯或有瘀斑，脈細澀或結代。亦用于氣虛血瘀絡阻型中風病，癥

見半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言語不利。用法用量：口服。

_次2~4粒，

一日3次。1通心絡膠囊(A1)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀順成份：葛根總黃酮200mg、山楂提取物60mg、絞股藍總

昔20mg。功能主治：活血化瘀，通絡止痛。用于瘀血閉阻所致的冠心病、心絞痛。用法用量：口服。一次2粒，

一日3次；或

遵醫囑。2葛蘭心寧軟膠囊(B1)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀成份：黃芪、赤芍、丹參、當歸、川芎、桃仁、紅花、乳香(制)、沒藥(制)、雞血藤、牛膝、桂枝、桑枝、地龍、全蝎、水蛭。功能主治：益氣活血，化瘀通絡。用于氣虛血滯、脈絡瘀阻所致中風中經絡，半身不遂、肢體麻木、口眼歪斜、舌強語謇及胸痹心痛、胸悶、心悸、氣短；腦梗塞、冠心病心絞痛屬上述證候者。用法用量：口服。

_次2~4粒，一日3次。3腦心通膠囊(B1)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀功能主治：通陽散結，行氣導滯。用于高血脂癥血瘀痰阻所致的

胸悶、乏力、腹脹。3腦心通膠囊(B1)1

.4血滯通膠囊(B2)用法用量：口服，

_次2粒，一日3次，4周為一療程或遵醫囑。老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀成份：薤白。成份：龍血竭、三七、冰片。功能主治：活血化瘀，通竅止痛。用于穩定性勞力性冠心病心絞痛I、n級，中醫辨證為心血瘀阻證，癥見胸悶刺痛、絞痛，固

定不移，入夜更甚，時或心悸不寧；舌質紫暗，脈沉。用法用量：口服，

一次3粒，一日3次。飯后半小時服用。3腦心通膠囊(B1)1.5復方龍血竭膠囊(B2)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀成份：丹參、延胡索(醋制)、五靈脂、瓜萎、乳香(醋制)、白芍、枳殼、柴胡。功能主治：活血祛瘀，理氣止痛。用于冠心病勞累性心絞痛氣滯血瘀證，癥見胸痛，胸悶，心慌，憋/=-V寺。用法用量：口服，

一次4粒，一日3次。3腦心通膠囊(B1)1.6延丹膠囊(B2)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀2功能主治：活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見胸悶，心前區刺痛，冠心病心絞痛見上述癥狀者。3用法用量：

_次3片，

一日3次。1成份：丹參、三七、冰片。3腦心通膠囊(B1)1.7復方丹參片(B1)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀成份：三七總皂苷。功能主治：活血祛瘀，通脈活絡，抑制血小板聚集和增加to血流量。用于fe

絡疲阻，中風偏癱，心脈疲阻，胸痹心痛；腦血管病后遺癥，冠心病心絞痛屬上述證候者。用法用量：口服。

_次1～2片(50～100mg),_日3次。3腦心通膠囊(B1)1

.8血塞通片(B1)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀功能主治：理氣、寬胸，止痛。用于寒凝氣滯、心脈不通所致

的胸痹，癥見胸悶、心前區疼痛，冠心病心絞痛見上述癥狀

者。用法用量：嚼碎服。

一次1丸，一日1~3次；或遵醫囑。成份：蘇合香、冰片、乳香(制)、檀香、土木香。013腦心通膠囊(B1)1.9冠心蘇合丸(B1)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀1成份：黃芪、黨參、麥冬、何首烏、淫羊藿、葛根、

當歸、丹參、皂角刺、海

藻、昆布、牡蠣、枳實。2功能主治：益氣活血，化痰通絡。用于氣陰兩虛、痰瘀痹阻所致的胸痹，癥見心痛、胸悶

、氣短、嘔惡、納呆；冠心病心絞痛見上述癥狀者。3用法用量：口服液，口服，_次10～20ml,一日2～3次。顆粒，開水沖服，一次1～2袋，一日2~3次。3腦心通膠囊(B1)1.10心通口服液(顆粒)(B2)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀成份：三七三醇皂苷。功能主治：活血化瘀，活絡通脈，改善腦梗塞、腦缺血功能障礙，恢復缺血性腦代謝異常，抗血小板聚集，防止血栓形成，改善微循環，降低全血黏度，增

加頸動脈血流量。主要用于心腦血管栓塞性病癥，主治中風、半身不遂、口

舌歪斜、言語騫澀、偏身麻木。用法用量：口服，

_次1粒，_日3次，4周為一療程。3腦心通膠囊(B1)1

.

11三七通舒膠囊(B2)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀成份：人工麝香、蟾酥、人工牛黃、冰片、紅參、三七、琥珀、丹參、蘇合香。功能主治：強心益氣，通陽復脈，芳香開竅，活血鎮痛。用于氣虛血瘀所致的胸痹，癥見胸悶氣短、心前區疼痛、脈結代；心動過緩型病態竇房結綜合征及冠心病心絞痛、心律失常見上述癥狀者。用法用量：口服，

_次3~4丸，一日3～4次。飯后服用或遵醫囑。3腦心通膠囊(B1)1.12靈寶護心丹(B2)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀02功能主治：養血益氣，復脈定悸。用于氣虛血少，

心悸氣短，心律不齊，盜汗失眠，咽干舌燥，大便干結。03

用法用量：口服，

_次6~8粒，

一日2次。01

成份：地黃、麥冬、紅參、大棗、阿膠、黑芝麻、桂枝、生姜、炙甘草。3腦心通膠囊(B1)1.13養心定悸膠囊(B2)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀針灸、穴位敷貼、推拿、傳統功法作為中醫非藥物療法，對緩解心絞痛癥狀、改善心肌缺血具有一定作用。冠心病穩定型心絞痛針刺治療可選用穴位：內關、膻中、太淵、孔最。艾灸治療可選用穴位：心俞、厥陰俞、膻中、內關。穴位敷貼可選用穴位：內關、膻中、心俞，敷貼藥物可選擇活血止痛中藥貼劑。推拿聯合中藥治療可改善患者胸悶、胸痛等臨床癥狀。2中醫非藥物治療(C2)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀7.3.2川貝地雞配方：川貝母10g、丹參10g

、

雞肉200g、香菇20g、黃酒10mL、食鹽2g、蔥10g、生姜5g,鮮湯400mL。本方具有燥痰

祛濕、活血通脈之功效，適合痰濁痹阻型的老

年冠心病患者食用。7.3.3柏子仁蒸仔雞配方：柏子仁10g、麥門冬10g、黨參15g、仔雞1只，高湯300mL,黃

酒、醬油、生姜、蔥、食鹽各適量。本方具有益

氣養陰之功效，適合氣陰兩虛型老年冠心病

患者食用。7.3.4桂參大棗豬心湯：桂枝15g、黨參10g

、

大棗6枚、豬心半個，鹽適量。本湯具有溫經

散寒、益氣養心之功效，適合寒凝心脈型老年冠心病患者食用。7.3.1丹參山楂大米粥：丹參20g、干山楂30g

、冰糖5g、大米100g,蔥花少許。此粥具有活

血化瘀、降脂降壓之功效，適合瘀血阻滯型的

老年冠心病患者食用。3食療(C2)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀01

0302

04037.3.7玫瑰山楂飲：玫瑰20g、山楂20g。本飲品具有活血通氣之功效，適合氣滯血瘀型老年冠心病患者飲用。▲027.3.6靈芝田七飲：靈芝20g、田七末3g。本飲品具有益氣通絡之功效，適合氣虛血瘀型老年冠心病患者飲用。▲017.3.5參歸山藥豬腰湯：豬腰1個、人參10g、當歸10g、山藥30g、

香油適量、蔥花適量、姜絲適量.本湯具有補腎壯腰、補中益氣之功

效，適合心腎陽虛型老年冠心病患者食用。▲3食療(C2)老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀第一章并發癥及合并疾病的處理老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀老年ACS患者可出現心力衰竭、心源性休克、室性心律失常、房顫、房室傳導阻滯、心室游離壁破裂、室間隔穿孔、右心室梗塞等各種并發癥，需按相關指南治療。常伴發糖尿病、腦血管疾病、腫瘤等各種其他疾病，應予相關處理。并發癥及合并疾病的處理老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀第二章健康教育老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀冠心病屬于慢性疾病，除了住院以及門診就診，患者需要做好自我管理。因此，加強對冠心病患者的健康教育，提高患者對疾病的認識，指導患者改善生活方式，從而提高患者的

治療依從性、降低再住院率并改善疾病預后，是冠心病治療的重要環節。健康教育應在入院治療康復期間盡早進行，遵循個性化原則，并鼓勵患者家屬共同參與。健康教育前應對患者進行綜合評估，可以運用現有量表如冠心病教育問卷、心臟康復

信息需求量表。健康教育的主要內容M

應該包括：I)冠心病相關理論知識，如冠心病的發

病機制、臨床表現、緊急處理、診斷治療等。2)危險因素，介紹冠心病發病危險因素，如高

血壓、糖尿病、肥胖、高血脂、吸煙等。3)生活方式指導，包括飲食、運動、日常活動等，并

鼓勵患者遵從處方，堅持藥物治療。4)心理教育，對患者進行心理教育，指導患者放松身

心、減少壓力。健康教育老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀第三章生活方式干預老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀健康飲食可以減少冠心病患者的死亡率和不良事件的發生風險，推薦患者采用地中海飲食模式(A1),攝取足量的水果、蔬菜、豆類、纖維素、不飽和脂肪酸、堅果

和魚類，減少精細碳水、紅肉、飽和脂肪酸以及乳制品的占比，合并高血壓的患者

還應限制鹽的攝入，具體可以參照表4。1飲食調理老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀運動治療除了減少老年冠心病患者心血管事件風險以外[7],還能改善其基礎身體狀態，對于防止跌倒、保持步行和改善肌肉力量和功能都有益處。建議患者堅持輕中度的體育活動，例如日常步行、家務勞動，以及一周1～2次的體育鍛煉M(B1)O

具體運動強度可以根據運動負荷心電圖、運動負荷超聲心動圖的結果以及患者基本情況進行個體

化調整。對于合并肥胖、關節炎等疾病的患者，應調整運動方案的組成，并通過增加頻率

、降低強度等方式避免產生損傷TM(B1)O抗阻訓練可以有效增加老年患者的活動能力

以及肌肉力量，推薦與有氧運動結合，每周進行3次中等強度的力量訓練，具體強度根據

患者個體耐力決定(B1)。除此之外，建議出院患者參與心臟運動康復。由醫療團隊制定個性化的康復方案，指導患者在家庭或社區中進行以運動為基礎的心臟康復，可以減少

患者的再住院率，降低心肌梗死以及其他心血管死亡事件的發生風險(A1)。2運動治療老年冠心病慢病管理指南(2023版)解讀中醫的傳統功法包括太極拳、八段錦，可以幫助患者恢復生理、心理和社會功能狀態，提高患者生活質量(