心臟康復護理專家共識（解讀）主講人：XXX目錄CONTENTS1前

言2護理工作目標3護士資質、培訓、核心能力與職責4護理工作內容5護理質量管理6患者安全管理

前

言1PART前

言

近年來，心血管疾病患病率和病死率呈逐年上升趨勢，已成為我國居民的首要死亡病因前

言心臟康復已被中華醫學會、美國心臟協會（AmericanHeartAssociation，AHA）、美國心臟病學學會（AmericanCollegeofCardiology，ACC）、歐洲心臟病學學會（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）、英國國家健康與臨床優化研究所（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）等多個權威學會納入臨床指南，推薦應用于冠心?。ˋ類證據/I級推薦）、心力衰竭（B類證據/IIa級推薦）、心臟搭橋術后（A類證據/I級推薦）等多種心血管疾病二級預防和康復前

言平臺：由心血管團隊主導聯合多學科開展內容：藥物干預、運動干預、營養干預、精神心理干預、不良行為干預目的：降低心血管疾病對患者的生理和心理影響意義：有效降低心血管疾病風險，降低心血管疾病發病率、再入院率及病死率，提高患者生活質量心臟康復平臺搭建要點護理工作目標2PART心臟康復護理工作目標主導地位初步發展階段醫療機構家庭場所心臟康復場所心臟康復護理工作目標目前，國內外公認的心臟康復為3~6個月內完成

36次包括漸進式運動訓練、生活方式指導和心理咨詢的心臟康復項目

010203康復周期院外長期康復期III期康復院外早期康復或門診康復期II期康復院內康復期I期康復心臟康復護理工作目標I期康復起始點：患者過去8h內沒有新的或再發胸痛，肌鈣蛋白水平無進一步升高，沒有出現新的心功能失代償表現（靜息時呼吸困難伴濕啰音），沒有新的、明顯的心律失?；蛐碾妶D動態改變，靜息心率50～100次/min，靜息血壓90～150/60～100mmHg（1mmHg=0.133kPa），血氧飽和度>95%終點：患者出院

時間節點通過早期運動、物理干預、指導戒煙、營養支持等措施，縮短患者住院時間，降低心血管疾病急性期臥床帶來的不利影響，恢復患者日常生活自理能力

護理工作目標心臟康復護理工作目標II期康復出院1年內均可進行推薦起始點：出院1~3周內啟動，3~6個月內完成36次醫學監護下的心臟康復推薦終點：心血管事件后1年左右

時間節點通過協助心臟康復綜合評估、危險分層、執行運動處方、健康教育及心理支持等，幫助患者進一步提升運動能力、糾正心血管危險因素、改善生活方式，提升情緒和睡眠管理能力

護理工作目標心臟康復護理工作目標III期康復心血管事件1年后

時間節點通過健康教育、隨訪管理及家庭心臟康復等，幫助患者維持已形成的健康生活方式和運動習慣，繼續糾正相關危險因素，提升生活質量

護理工作目標護士資質、培訓、核心能力與職責3PART護士資質要求結合目前我國國情及醫院實際情況，建議注冊護士可經過專業培訓獲得心臟康復資質，協助心臟康復醫生和運動治療師開展相關工作《中國心臟康復與二級預防指南》明確了心臟康復護士資格：工作5年及以上，有心血管急癥救治經驗，掌握心血管專業基本理論知識，有較好的溝通能力；有護理?？埔陨蠈W歷，參加由中國康復學會心血管病預防與康復專業委員會認證的心臟康復培訓并獲得培訓證書資質要求護士培訓要求培訓形式：院內系統教學——理論教學與臨床實踐相結合培訓原則：設置以臨床實踐為主的培訓大綱和培訓計劃，需涵蓋崗位職責及工作內容培訓方式：可結合教學查房、疑難病例討論、工作坊等患者隨訪與延續護理護理文書書寫患者安全管理高?；颊咴u估與應急預案心臟康復護理質量控制等I~III期康復護理要點：心臟康復護理評估心臟康復儀器與設備管理平衡、柔韌性、肌力與耐力訓練技術心臟康復健康教育內容及技巧心理評估與心理支持護士核心能力要求血壓管理、糖尿病管理、運動訓練評價、脂質管理、營養咨詢、患者評估、體育活動咨詢、心理社會管理、戒煙、體重管理2021年AACVPR更新的10項基本能力包括理論知識、實踐能力、臨床決策能力、教學與科研能力以及專業發展能力有研究建議心臟康復?？谱o士核心能力包括在心臟康復護士認證過程中，核心能力至少應具備心臟康復理論知識和臨床實踐能力，并以臨床實踐能力為主護士工作職責要求以協調康復流程和健康教育為核心，負責預約和接待患者、整理病歷檔案、健康教育、醫學監護、康復隨訪和醫療急救措施的執行，并參與病例查房和討論醫院護士和社區護士要相互配合，幫助患者完成院內、家庭或社區心臟康復，做好溝通和協調工作工作職責護理工作內容4PART01接待患者、建立患者檔案和檔案管理02協助康復評估03協助執行運動處方04對患者進行健康教育05對患者進行心理狀況評估和心理支持06患者隨訪管理與家庭心臟康復延續護理護理工作內容護理工作內容01接待患者、建立患者檔案和檔案管理檔案內容老年患者需增加衰弱、跌倒風險、功能障礙和日?；顒庸δ茉u估及認知能力評估患者一般信息、心臟?？茩z查、運動能力評估及運動訓練方案、二級預防藥物、飲食與營養狀況評估和干預方案、心理評估和干預方案、煙草依賴評估和干預方案及隨訪計劃等檔案管理心臟康復護士收集歷次心血管綜合評估結果和運動訓練過程的相關數據在患者完成心臟康復后對資料進行整理、歸檔，并借助信息系統，記錄評估參數、評估時間、心臟康復方案內容、方案調整情況等檔案建立接診時收集患者信息，建立患者心臟康復檔案在康復過程中逐步完善患者信息護理工作內容02協助康復評估

心臟康復護士協助心臟康復醫生完成各項評估，了解患者評估的指

標，和心臟康復醫生共同完成評估結果的解析

評估職責

推薦每個心臟康復周期進行每月1次、共3~4次的康復評估

評估時間節點：初始評估、中期評估和結局評估

評估時間護理工作內容02協助康復評估

患者在接受心臟康復治療前需進行規范化初始評估

評估內容：臨床資料、危險因素、營養狀態、精神心理狀態、睡眠質量、

運動能力6個部分

心臟康復護士需熟悉評估內容，協助醫生收集患者資料

評估內容

I

期康復：

全面評估患者病史、危險因素、心血管功能及早期運動風險等

II

期康復：協助醫生完成相關量表評估及檢查，并匯總結果，以便醫生進

行危險分層；通過對患者整體狀態、危險分層及影響治療效

果和預后等因素的綜合評估，協助醫生為患者制訂康復策略

III期康復：在隨訪過程中對患者進行動態評估，協同醫生調整康復計劃護理工作內容03協助執行運動處方

患者的運動處方應在康復師或心臟康復護士的指導下執行

I

期康復：早期離床活動和病房內外活動從床上被動運動開始，逐步過渡到床上坐位、坐位雙腳懸在床邊、床

旁站立、床旁行走、病室內及走廊步行、上樓梯或踏車訓練運動量控制在心率增加20次/min左右，且Borg評分＜12分護理工作內容03協助執行運動處方

患者的運動處方應在康復師或心臟康復護士的指導下執行

II

期康復：以體力活動鍛煉為基礎的運動方案方案內容：熱身階段、訓練階段、恢復階段運動形式：有氧、抗阻、柔韌性運動及平衡功能訓練運動強度：可根據無氧域法、靶心律法或自覺用力程度分級表等確定護理工作內容03協助執行運動處方

患者的運動處方應在康復師或心臟康復護士的指導下執行

III期康復：II期康復的延續，定期隨訪調整運動計劃各期心臟康復中、高?；颊哌\動訓練應全程進行醫學監護監護內容：觀察患者癥狀、進行Borg評分及生命體征監測護理工作內容04對患者進行健康教育

健康教育是促進患者生活方式改善、增強自我管理能力、提高心臟康復依從性和

參與率、實現二級預防的重要手段。護士在健康教育中發揮主要作用

心臟康復護士應定期對患者及家屬進行健康教育

健康教育內容：心血管疾病危險因素管理、心血管疾病和心臟康復知識及五

大處方指導、健康生活方式指導、回歸工作指導、危險癥狀識別與自我救治等

重視對患者健康教育后的知識掌握、生活方式調整、危險因素控制及二級預防措

施落實等情況的動態評估和督導，及時優化健康教育計劃

應鼓勵患者及家屬學習心肺復蘇術以保障患者家庭心臟康復發生突發事件時能及

時救治

健康教育內容護理工作內容04對患者進行健康教育

健康教育是促進患者生活方式改善、增強自我管理能力、提高心臟康復依從性和

參與率、實現二級預防的重要手段。護士在健康教育中發揮主要作用

心臟康復護士對患者進行認知能力評估后，根據患者年齡、文化程度、聽力、病

情等制訂健康教育計劃

教育形式：床邊宣教、科普講座、家庭訪視、建立微信群、電話隨訪、構建心

臟康復健康教育應用程序等

健康教育形式護理工作內容05對患者進行心理狀況評估和心理支持

通過問診了解患者心血管疾病癥狀、情緒變化和睡眠情況，初步識別患者是否存

精神、心理障礙，之后使用心理篩查自評量表進行篩查

常用自評量表包括患者健康問卷-9項（PatientHealthQuestionaire-9items

PHQ-9）、廣泛焦慮問卷-7項（GeneralizedAnxiexyDisorde-7，GAD-7）等

心理狀況評估

對于心理狀況篩查為輕度焦慮、抑郁患者，心臟康復護士可配合心理治療師等通

過個體化健康教育、認知行為治療、運動訓練、減壓正念冥想、生物反饋治療

等手段為其提供心理支持

心理支持護理工作內容06患者隨訪管理與家庭心臟康復延續護理

心臟康復隨訪團隊：心臟康復醫生、心臟康復護士、營養咨詢師、心理治療師、

康復治療師（最基本人員構成為心臟康復醫生和心臟康復護士）

心臟康復護士應對患者進行隨訪宣教，告知隨訪計劃及注意事項，評估患者隨訪

障礙因素并制訂對策，做好隨訪記錄患者隨訪管理

《冠心病心臟康復基層指南（2020年）》指出，運動康復3個月內，每個月隨訪

1次；3個月后，每6個月隨訪1次

隨訪內容：了解運動習慣及運動方案落實情況，進行運動訓練療效再評估和訓練方案調整了解藥物處方、心理處方、營養處方及戒煙處方執行情況、評估療效并優化方案掌握危險因素管理情況等可借助隨訪軟件，提高患者依從性護理工作內容06患者隨訪管理與家庭心臟康復延續護理

心臟康復護士協助醫生在院內對患者進行家庭心臟康復指導和培訓，使患者掌握

居家運動康復技巧和自我檢測技能，獲得識別運動風險和自救的能力

現已有遠程電子心臟康復設備和技術應用于醫院主導的家庭心臟康復，國外有借

助數字技術、人工智能、虛擬現實技術等新手段開展心臟康復的研究心臟康復護士可應用電話、微信、移動應用程序等監督患者家庭康復計劃執行情

況，并進行定期隨訪，開展健康教育家庭心臟康復延續護理

護理質量管理5PART護理質量管理01較常用的護理質量評價指標體系：Donabedian“結構、過程和結果”模型02結構指標：包括與心臟康復護理質量相關的科室環境、設施、設備、人員等資源配置情況03過程指標：設置心臟康復過程中評價工作能力、服務項目及工作程序的指標，如心臟康復護理流程設置及完成情況評價指標，參與心臟康復患者護理評估的正確率等04結果指標：包括心臟康復患者健康改善情況的客觀指標，如體現促進康復、功能恢復的指標及生存率和患者滿意度等構建心臟康復質量評價指標體系，是心臟康復護理質量持續改進的前提和基礎患者安全管理6PART護理質量管理

及時對患者進行動態評估運動前充分評估：根據患者危險分層結果，評估運動處方設置的合理性運動中動態評估：及時識別風險，密切監測生命體征指導患者識別運動康復訓練的危險信號，如胸部不適、頭痛或頭暈、心律失常、跛行、腹痛、反復背痛、聲音嘶啞或吞咽困難等按照不同類型運動設置明確的終止指征及應急預案運動后再