肝膽外科上端膽管癌根治性切除術技術操作規范【適應證】1.臨床確診為上端膽管癌累及肝管的分叉部，如無手術禁忌及病人一般健康情況能耐受手術時，均宜選擇根治性切除手術。2.有一側肝內轉移或限T肝門部肝十二指腸韌帶上淋巴結轉移仍可做手術切除。3.有肝葉增大-萎縮復合征者需要同時做肝葉切除術。4.診斷為膽管的乳頭狀腺瘤、乳頭狀腺癌、高度分化的肝管分叉處癌，若首次未行根治性手術，無手術的禁忌證時，可行再次手術切除?！窘勺C】1.局部腫瘤轉移，如腹膜表面或大網膜上腫瘤種植轉移結節。2.肝十二指腸韌帶以外的淋巴結轉移不能包括在根治切除范圍之內。3.雙側肝內轉移。4.雙側二級分支以上的肝膽管受累侵犯。5.血管造影顯示雙側肝動脈或門靜脈或其主干受累。6.重度梗阻性黃疽，全身情況很差，不能耐受重大手術者。7.患有病毒性肝炎，肝實質有彌漫性損害，根治性切除時行廣泛肝切除需要十分慎重。8.合并急性膽管炎者應先行膽管引流術，膽管炎控制感染后再考慮行根治性切除及肝切除術。【操作方法及程序】1.切口：采用右肋緣下長斜切口，或“屋脊”形雙肋緣下切口。2.探査：腹腔內探査注意有無腹水、腹膜表面、網膜上有無種植、轉移性瘤結節，腹膜轉移說明已不能行根治性切除。確定膽管分叉部癌能否切除的重要標志之一是腫瘤與肝門部重要血管的關系。一般性探查有時尚不能做出結論。若在門靜脈的后方已能摸到堅硬的癌組織，說明門靜脈已受癌包繞。不能做到根治性切除。確定有無肝管二級分支受侵犯，有無肝內轉移，是否需做肝葉切除。當缺乏手術前的PTC.MRCP照片時，為了確定腫瘤侵犯的上限，可分別在肝左裂和膽囊頸內側以細針穿刺抽吸，若獲得無色的透明液體(或膽汁)，說明阻塞部位是在其下方，有可能施行肝門肝管的分叉部切除。3.肝門重要血管“骨骼化”：當確定施行根治性切除時，首先在十二指腸上緣，切開肝十二指腸韌帶前面腹膜。根據肝動脈搏動的位置，分離出肝固有動脈，用硅橡膠管將肝動脈牽起，切斷肝動脈內側的淋巴、神經、脂肪組織，牽開肝動脈，切開門靜脈周圍的淋巴、脂肪、結締組織，顯示門靜脈主干，并穿過硅橡膠管將門靜脈提起。最后在胰腺上緣處分離出膽總管下端，將其用硅橡膠管提起，達到將肝十二指腸韌帶內的重要結構“骨骼化”，除了門靜脈和肝動脈之外，肝十二指腸韌帶上的淋巴、脂肪、神經、纖維結締組織皆應與膽管腫瘤整塊切除。在胰腺上緣切斷正常的膽總管下端，遠端縫合關閉，膽管下切緣組織做冷凍切片檢査，以防殘留癌細胞。在門靜脈鞘內將膽管與門靜脈前壁分離，連同門靜脈周圍的淋巴脂肪組織和膽囊，直至膽管的上端。4.切除病灶和肝門部部分肝組織：將已游離的膽囊和膽總管的斷端向上翻起。并分離至腫瘤上緣1cm，將膽管及其周圍的結締組織和肝門部及周圍的部分肝組織整塊切除。5.肝門處左、右端的鄰近的肝管開口以細線縫合對攏，成一較大的膽管口，有時若左、右肝管斷端比較接近時，亦可將其后側壁部分對攏，成為肝管口的后壁，多孔整合困難時，曠置空腸襻可與肝斷面行“盆式”吻合。在吻合之前再次清除肝動脈、門靜脈周圍以及肝總動脈周圍、胰頭后等處的淋巴結。6.重建膽道：依Roux-en-Y膽管空腸吻合術方法處理空腸，曠置空腸襻一般長約50cm，與左或右肝管的斷端行端側吻合術，或與肝斷面行“盆式”吻合術。吻合口內可置Y形管或U形管支撐，U形管一端從肝表面引出。7.肝斷面以網膜覆蓋，其下方、吻合口下及右上腹區放置引流，從腹壁另做戳口引出?！咀⒁馐马棥?.術前注意(1)膽管腫瘤梗阻的部位和范圍應有較準確的估計，一般可以通過非侵人性的檢查方法如B型超聲、CT、MRCP檢査等來確定，若屬必要，可于手術前行PTC以及ERCP檢查，但必須注意預防膽道感染、膽汁漏等并發癥。(2)若手術前已行PTC及PTCD，應在早期適時手術，不必等待2-3周之后，因延遲手術可能并發致死性的膽道感染，并且即使引流2?3周，亦不能使肝細胞功能恢復。(3)術前PTCD一般只用在因重度梗阻性黃疸而全身情況太差不能及時施行手術的病人，在引流下應注意避免感染和補充水分與電解質的喪失。(4)有明顯的體重下降和營養不良的病人，術前1周開始加強靜脈內營養補給，糾正低鉀、低鈉、貧血、低蛋白血癥，補充維生素K。 (5)口服膽鹽制劑。(6)抗生素腸道準備。(7)術前晚口服雷尼替丁150mg。(8)放胃管和留置導尿管。(9)預防性應用抗生素，應避免使用如慶大霉素等有腎毒性的抗生素。2.術中注意(1)探査癌瘤時只要稍有活動性，則應進一步探査，不要輊易放棄手術切除機會。，確定能否施行根治性切除，主要是根據腫瘤沿膽管浸潤的范圍以及肝門部主要血管是否受侵犯。術前影像學資料雖然重要，但真正確定膽管癌能否切除還是依靠手術中探査。門靜脈侵犯程度對木式有決定性的影響。至于肝動脈，在門靜脈血流通暢情況下，切斷左或右一側肝動脈并無嚴重的后果，側支循環可以很快地建立，故肝動脈的問題并不影響手術的決策。(2)在手術過程中應隨時注意病人的整體反應，保持足夠的尿量，防止發生低血壓，若術中病人的循環不穩定，應修正手術方案。(3)肝門部膽管癌以向鄰近軟組織轉移是其特點，因而“骨骼化”是十分必要的。(4)估計腫瘤有可能切除時，方可切斷膽總管，如中途發現癌浸潤肝臟血管嚴重，不能切除時，則應結扎兩斷端膽管，另行肝內膽管外引流術。(5)重建膽腸通道亦是關鍵性步驟。膽管分叉部瘤切除之后，肝門處可留下大小不等的多個肝內膽管開口，這些開口不可能逐一與空腸吻合，也很難整合成一個開口與空腸吻合。因此，比較簡單而有效的方法是將這些開口作為一個總的開口處理，即將空腸黏膜縫于膽管外周的纖維鞘上，做肝門空腸吻合，此方法省時，亦可減少術后膽瘺的機會。3，術后注意(1)手術完畢后，術后病情危重者進重癥監護室嚴密觀察病情變化。(2)觀察每小時展量，24h尿量不應＜1500ml。(3)觀察腹腔引流，早期引流液一般較多，隨后漸減。1周后若腹水滲漏仍不能停止，同時并無膽汁或感染征象時，可拔除引流管，縫閉戳口，(4)附加廣泛肝切除的病人，手術后短期內不進食，加強營養，應用T形管腸外營養治療。(5)保持膽管引流通暢，預防膽