內分泌科病例討論2016.52019/11/261.患者XXX，男，27歲，由家人送入急診室。因“乏力、納差2天，腹痛、嘔吐半天”就診。近2天發現患者訴乏力，納差。今晨患者不能起床，主訴腹痛，嘔吐3次。12/8/20232.還需補充哪些病史12/8/20233.

1型糖尿病病史3年，平時不規則胰島素降糖治療，血糖波動較大。近5天感咽痛，稍咳嗽。飲水量較前增多。否認其他重大疾病史，否認服用其他藥物或毒物史。腹痛為臍周痛為主，嘔吐為為內容物，無嘔血。無尿頻、尿急、尿痛，尿量多。今日大便一次，成形。

……12/8/20234.體溫36.8℃

脈搏105次/分呼吸25次/分血壓95/65mmHg神志欠清，嗜睡，深大呼吸12/8/20235.還需補充哪些病史12/8/20236.無怕熱、多汗，無心慌，無手抖無高血壓病史。平時不監測血壓否認飲酒史，否認服用其他藥物史今晨起時神志清，可對話。無肢體抽搐。未發現單側肢體無力無頭痛，無噴射性嘔吐

…………12/8/20237.體格檢查應該注意什么12/8/20238.皮膚呈脫水貌無頸項強直無神經定位體征咽部體檢不配合。心肺系統檢查無其他異常腹部無膨隆，腹軟，無壓痛、反跳痛，可聞及腸鳴音

…………12/8/20239.該患者還可能有的典型體征是什么？呼吸爛蘋果味12/8/202310.初步診斷12/8/202311.糖尿病性酮癥酸中毒昏迷1型糖尿病呼吸道感染臨床上對原因不明的惡心、嘔吐、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味、血壓低、尿量多者，不論是否存在糖尿病病史，均應想到糖尿病酮癥酸中毒的可能12/8/202312.鑒別診斷12/8/202313.昏迷鑒別其他類型糖尿病昏迷低血糖昏迷-----高滲高血糖綜合征----乳酸酸中毒---其他疾病所致昏迷血糖低于2.8mmol/l無酸中毒樣大呼吸，血糖往往更高，達到或超過33.3mmol/l，有效血漿滲透壓≥320mOsm/l，尿酮體陰性或弱陽性往往有慢性缺氧性疾病，肝腎功能障礙、飲酒，或服用雙胍類，尤其是苯乙雙胍類病史，血乳酸＞5mmol/l，陰離子間隙＞18mmol/l（尿毒癥、腦血管意外、腦炎、中毒等）需注意有時糖尿病酮癥酸中毒與其他所致昏迷疾病共存的可能12/8/202314.有效血漿滲透壓（mOsm/L）=2×（Na++K+)+血糖陰離子間隙AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]}AG的正常值為10--14mmol/l，平均值為12mmol/l12/8/202315.

腹痛鑒別

右側肺炎、急性心梗急性胰腺炎、急性膽囊炎、闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、急性胃腸炎等12/8/202316.應該立即進行哪些檢驗？12/8/202317.靜脈血糖血氣分析尿常規血常規大便常規電解質、腎功能淀粉酶心肌標志物肝功能末梢血糖甲狀腺功能12/8/202318.應該立即進行哪些檢查？12/8/202319.全胸片腹部B超頭顱CT肺部CT頭顱MRI心電圖12/8/202320.該患者末梢血糖Hi，可排除以下哪種疾病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病乳酸性酸中毒12/8/202321.該患者尿常規示酮體4+，酮體包括什么草酰乙酸Β-羥丁酸乙酰乙酸丙酮12/8/202322.該患者尿常規示酮體4+，提示以下哪種疾病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病乳酸性酸中毒12/8/202323.該患者血氣分析示PH7.01，PCO210mmhg，HCO33mmol/l,ABE1.0mmol/l,SBE1.0mmol/l,乳酸1.0mmol/l，

可排除以下哪種疾病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病乳酸性酸中毒12/8/202324.該患者生化示血鉀6.3mmol/l，鈉130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，可排除以下哪種疾病低血糖昏迷糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合征糖尿病乳酸性酸中毒12/8/202325.該患者生化示血鉀6.3mmol/l，鈉130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，結合前面檢查，以下哪個不是患者高鉀原因厭食、嘔吐血液濃縮腎功能減退時K+滯留酸中毒致K+從細胞內轉移到細胞外胰島素作用不足滲透性利尿12/8/202326.該患者生化示血鉀6.3mmol/l，鈉130mmol/l，氯94.6mmol/l，二氧化碳5.0mmol/l,葡萄糖36.8mmol/l，尿素氮11.1mmol/l，肌酐179umol/l，結合前面檢查，患者腎功能異常原因是什么腎灌注量減少嚴重失水血容量減少微循環障礙12/8/202327.該患者血常規示WBC11.1×109,N85%，是否一定提示感染是否12/8/202328.進一步診斷12/8/202329.糖尿病酮癥酸中毒昏迷1型糖尿病電解質紊亂急性腎功能不全呼吸道感染12/8/202330.根據實驗室結果，DKA診斷依據是什么12/8/202331.如血糖＞11.1mmol/l,伴酮尿和酮血癥，血PH＜7.3及（或）血碳酸氫根＜15mmol/l，可診斷為DKA12/8/202332.該患者酸中毒嚴重程度如何？12/8/202333.DKA分度糖尿病酮癥酸中毒輕度：PH<7.3,和/或碳酸氫根<15mmol/l中度：PH<7.2,和/或碳酸氫根<10mmol/l重度：PH<7.1,和/或碳酸氫根<5mmol/l12/8/202334.該患者治療原則是什么？12/8/202335.

糖尿病酮癥酸中毒

盡快補液以恢復血容量,糾正失水狀態

降低血糖

糾正電解質及酸堿平衡

積極尋找和消除和誘因，防治并發癥，降低病死率12/8/202336.補液的原則是什么？12/8/202337.注意監測血壓、心率、尿量、末梢循環等情況調整輸液方案補液糖尿病酮癥中毒先快后慢先鹽后糖補液量補充膠體按體重的10%估計1-2小時內輸入0.9%氯化鈉1000-2000ml，前4小時輸入所計算失水量的1/3，余下24小時補入先用0.9%氯化鈉，血糖降至13.9mmol/L后改用5%葡萄糖有低血壓或休克，快速輸液升壓無效者可用膠體溶液12/8/202338.胰島素治療的原則是什么？12/8/202339.胰島素治療中要加強血糖監測，及時處理可能發生的低血糖胰島素治療糖尿病酮癥中毒種類初始劑量使用方法血糖下降速度持續靜滴，必要時可靜脈注射首次負荷劑量10～20U短效胰島素短效胰島素0.1U/kg/h每小時3.9～6.1mmol/L為宜12/8/202340.補堿的原則是什么？12/8/202341.糾正酸堿平衡失調糖尿病酮癥中毒慎重補堿補堿不易過多、過快補堿方法等滲碳酸氫鈉（1.25-1.4%）溶液或將5%碳酸氫鈉84ml加注射用水至300ml配成1.4%等滲液，一般僅給1-2次補堿指征：pH＜7.1，HCO3－＜5mmol/L補堿過多、過快，可產生不利影響，包括腦脊液反常性酸中毒加重，組織缺氧加重，血鉀下降和反跳性堿中毒12/8/202342.補鉀的原則是什么？12/8/202343.糾正電解質失調糖尿病酮癥中毒積極補鉀補鉀應根據血鉀和尿量定期監測血鉀和尿量血鉀正常或降低，尿量＞40ml/h，立即補鉀血鉀高于正常或尿量＜30ml/h，暫緩補鉀DKA糾正后常規口服補鉀數天12/8/202344.還應注意什么？12/8/202345.休克嚴重感染心力衰竭、心律失常腎衰竭腦水腫預防吸入性肺炎處理誘發病和防治并發癥糖尿病酮癥中毒12/8/202346.良好的護理是搶救DKA的重要環節護理糖