民航安全管理體系（SMS）可編輯1課程介紹

課程內容：

第一部分背景第二部分基本概念與原理第三部分民航安全管理體系（SMS）

參考材料：

ICAODoc9859安全管理手冊2009年——第二版可編輯2第一部分背景安全管理思維的演變航空組織持續發展的管理需要ICAO的要求CAAC的行動可編輯3第一個超安全的行業系統超安全系統(90年代中期至今)SMS運行數據的日常收集與分析10-310-510-7脆弱系統(1920’s-1970’s)個人風險管理和強化培訓事故調查

安全系統(1970’s–mid1990’s)技術和規章事故征候調查每百萬次運行災難性故障少于1次可編輯4安全思維的演變TODAY1950s2000s1970s1990sHUMANFACTORS

可編輯5運行性能

運行展開系統設計基準性能實際偏差航空運行系統

運行性能與偏差風險伴隨運行▲可編輯6安全管理的定位安全管理是航空組織通過提供服務完成其商業目標的眾多組織過程中的一個過程安全管理是組織的核心業務過程安全管理與其他核心業務過程處于同等層次，具有同等重要性

——資源配置的均衡性

可編輯7組織的決策管理管理平衡ProtectionProduction可編輯8決策管理——系統產出與安全風險風險高低違規區域安全區域系統產出最大最小異常違規區域

事故事故征候規章培訓技術系統的生產目標可編輯9國際民航組織關于SMS的要求

附件1，6（第I部分、第III部分），8，11，13和14要求：各國應建立國家安全綱要（SSP），以使航空運營達到可接受的安全水平（ALoS）。作為SSP的一部分，各國應要求培訓機構、航空經營者、維修組織、航空器設計/制造者、空中交通服務提供者和驗證合格的機場經營者實施國家認可的安全管理體系（SMS），以實現和不斷提高安全績效。

可編輯10SSP和SMS安全生產國家航空安全綱要(SSP)航空組織的安全管理體系(SMS)提供服務目的：安全風險管理目的：安全風險管理目的：實現生產目標和顧客滿意安全保證認可符合性監督基于績效的監督可編輯11CAAC關于SMS的要求

《國家航空安全綱要(SSP)》《中國民用航空安全管理體系（SMS）建設總體實施方案》

相關SMS建設的規章和AC或實施指南行業SMS審核管理

……可編輯12第二部分基本概念與原理

基本概念安全管理管理體系及其運行機理可編輯13第二部分基本概念與原理

一、基本概念

安全危險與風險事故起因組織事故系統/體系可編輯14安全的概念

一種狀態,即通過持續的危險源辨識和安全風險管理過程,將人員傷害和財產損失發生的可能性降至并保持在可接受的水平或其以下。（——ICAODOC9859SecondEdition-2009）安全是個相對的概念安全和風險相關系統中的內在風險是可以接受的可編輯15危險和風險的概念

危險——

可能引起人員傷害、設備或建筑損壞、財產損失或履行規定職責的能力降低的條件或物體后果——

危險源的潛在結果風險——

對危險源在最壞狀況下的后果可能發生的幾率和嚴重性的評價可編輯16事故起因的概念——Reason模型潛在條件軌跡TechnologyTraining

規章防護機制差錯及違規人事故工作條件工作場所組織管理決策和組織過程Source:JamesReason可編輯17組織過程潛在條件工作場所條件防護機制工作失誤組織過程決策策劃溝通資源配置監督…任何一個組織均可以予以合理并直接控制的活動組織事故的概念可編輯18組織過程潛在條件工作場所條件防護機制工作失誤組織過程潛在條件不充分的危險識別和安全風險管理不正常的常態化

系統中存在的各種缺陷/條件

組織事故的概念可編輯19組織過程潛在條件工作場所條件防護機制工作失誤

組織過程潛在條件防護機制技術培訓規章航空組織在生產活動中抵御風險的屏障組織事故的概念可編輯20組織過程潛在條件工作場所條件防護機制工作失誤組織事故的概念組織過程工作場所條件直接影響工作人員效率的各種因素人員的穩定性資質和經驗精神面貌管理可信度照明供暖制冷。。。可編輯21組織過程潛在條件工作場所條件防護機制工作失誤組織事故的概念組織過程工作場所條件工作失誤

工作失誤：差錯和違規——不同差錯違規可編輯22組織過程潛在條件工作場所條件防護機制工作失誤組織事故的概念組織過程潛在條件工作場所條件防護機制工作失誤改進識別監視制控加強可編輯23系統/體系的概念

相互關聯和相互作用的一組要素。（ISO9000-3.2.2）可編輯24系統描述——服務提供環境描述服務：將包裹送至山的另側運行環境：人+工具和方法+環境系統：遞送包裹的社會技術系統（人+技術）危險源：人與運行系統間的不吻合

Source:Dedale可編輯25SHEL(L)模型SHLLES：軟件H：硬件E：環境L：工作場所中的人L：其他人員

可編輯26運行性能

運行展開系統設計基準性能實際偏差系統性能的概念可編輯27第二部分基本概念與原理

二、安全管理

策略方法構件特征可編輯28管理安全——操控偏差基準性能實際偏離運行性能組織操控手段被動型主動型預測型可編輯29

被動型方法對已經發生的事故和事件做出反應主動型方法通過分析組織的各個活動主動地識別安全風險預防型方法在系統正常實時運行時獲取系統性能以識別潛在的、未來可能發生的問題管理安全——操控偏差可編輯30

運行性能系統展開系統設計基準性能運行偏差

系統展開系統設計運行偏差運行性能基準性能管理安全——減少偏差可編輯31

管理策略——干預層級及工具

基準性能“Practicaldrift”運行性能organization預測主動被動高效非常有效有效安全管理層級被動理想的管理層級無效ASR調查審核ASRMOR事故和事件報告HighMiddleLow危險FDA直接觀察系統可編輯32管理安全——

思路與模式的變化

改進——基于績效

航空系統通常不按照設計規范運作（運行性能導致實際偏離）不斷監控系統的實時運作（基于績效）注重過程管理模式——過程控制傳統——基于規章

航空系統通常按照設計規范（基準性能）運作遵守規章，保證系統的基準性能來保證安全（基于規章）注重結果（輕視日常運作中的偏差）管理模式——事故調查可編輯33

安全管理的基礎構件

高層管理者對安全管理的承諾有效的安全報告機制通過系統對日常運行中產生的與安全相關數據的收集、分析和共享的持續監測機制調查安全突發事件，目的是為了識別系統的安全缺陷而非追究責任通過積極的安全信息溝通，共享安全經驗教訓針對操作人員的綜合安全培訓有效執行標準操作程序(SOPs)持續改進整體安全水平可編輯34

安全管理的主要特征

覆蓋所有運行側重過程，明確區分過程和結果以數據為驅動力連續監控文件化持續改進基于戰略性的規劃而非零星舉措可編輯35第二部分基本概念與原理

三、管理體系及其運行機理管理體系的屬性管理體系的運行機理管理體系方法可編輯36

管理體系的概念管理體系的定義（ISO9000-3.2.3）建立方針和目標并實現這些目標的體系。管理體系的屬性

●

總體性

●關聯性●目的性●有序性●動態性

可編輯37

管理體系的運行機理基于過程的管理體系應用系統方法的管理體系

“PDCA”循環的管理體系以實現目標為核心的管理體系可編輯38

管理體系方法——過程方法

使用資源將輸入轉化為輸出的任何一項或一組活動可視為一個過程。為使組織有效運行，必須識別和管理許多相互關聯和相互作用的過程。通常，一個過程的輸出將直接成為下一個過程的輸入。系統地識別和管理組織所應用的過程，特別是這些過程之間的相互作用，稱為“過程方法”。可編輯39管理體系方法——過程管理過程管理應涵蓋所有部門的主要過程過程管理的目的在于確保組織目標和規劃的落實應用過程方法對過程進行管理，其優點是對諸過程的系統中單個過程之間的聯系以及過程的組合和相互作用進行連續的控制過程管理應具有適應內外部環境和因素變化的敏捷性，既具有快速反應能力應基于PDCA對過程實施管理可編輯40管理體系方法——管理的系統方法用系統方法實施管理

——將相互關聯的過程作為體系加以看待、理解和管理，以提高組織實現目標的有效性和效率。側重研究若干個過程乃至過程網絡組成的體系，以及體系運作如何有效和高效地實現組織的目標。通過優化和協調運作過程，實現組織的優化。可編輯41管理體系方法——PDCA循環管理P—策劃：根據要求，建立必要的目標和過程D—實施：實施過程C—檢查：根據方針、目標和要求，對過程和產品進行監視和測量，并報告結果A—采取措施，以持續改進過程業績▲PDAC可編輯42第三部分民航安全管理體系

（SMS）

概論構成及要素可編輯43管理安全的一種系統方法，包括必要的組織結構、責任、政策和程序。服務提供商負責建立SMS國家負責在SSP下認可和監管服務提供商的SMS

民航安全管理體系（SMS

）概念可編輯44本質——管理體系目的——安全績效核心——風險管理驅動——數據信息方法——系統管理基礎——安全文化

民航安全管理體系（SMS

）特征可編輯45策劃和建立SMS的兩個“踏板”系統描述

——理解系統，識別系統內的問題差異分析

——確定系統內的問題

——確定解決問題所需的資源（符合、有效、有效率）可編輯46ICAOSMS框架安全政策和目標1.1–

管理承諾與職責1.2–

安全責任1.3–

關鍵安全人員的任命1.4–

應急響應策劃的協調性1.5–SMS文件安全風險管理2.1–

危險識別2.2–

風險評價與緩解安全保證3.1–

安全績效監視與測量3.2–

變革管理3.3–SMS的持續改進

安全促進4.1–

培訓與教育4.2–

安全溝通可編輯47ICAOSMS要素——安全政策和目標1.1–

管理承諾與職責安全政策安全目標和安全績效標準1.2–

安全責任1.3–

關鍵安全人員的任命1.4–

應急響應策劃的協調性1.5–SMS文件可編輯48是SMS運行的結果與成效的綜合評價以安全績效指標（值）和安全績效目標（值）表示可測量由國家和航空組織商定后確定，并通過SMS實施，以實現持續安全改進的目的。SMS的安全績效可編輯49

安全績效指標值

在提供非精確進近服務的各機場每1000次著陸運行中發生10次不穩定進近2010年全年，每100萬次運行發生0.8次A類和B類跑道侵入每100萬次運行發生15起停機坪外來物損壞事件安全績效目標值在三年中，將提供非精確進近服務的各機場每1000次著陸運行中發生不穩定進近的次數減少50%2012年之前，將A類和B類跑道侵入降低到每100萬次運行不超過0.5次

至2013年1月，將每100萬次運行中停機坪外來物損壞事件降至8起可編輯50ICAOSMS要素——安全風險管理

2.1–

危險識別了解危險識別危險分析危險記錄危險可編輯51了解危險——危險的分類自然類技術類經濟類可編輯52自然危險舉例惡劣天氣或氣候事件不利天氣條件地球物理學事件地理條件環境事件公共衛生事件可編輯53技術危險舉例涉及如下缺陷：航空器及其構件、系統、子系統和相關設備組織的設施、工具和相關設備組織外部的設施、系統、子系統和相關設備可編輯54經濟危險舉例增長衰退材料或設備的成本可編輯55識別危險——考慮的因素和過程設計因素程序和操作方法溝通方式、術語和語言組織因素工作環境因素管理監督因素防護機制人的行為能力（健康狀況和身體限制）可編輯56識別危險——識別源內部飛行數據分析自愿報告系統審核與調查日常運行監測趨勢分析培訓反饋事故征候調查與后續行動外部事故報告國家強制與自愿報告系統

國家監督審計信息交換系統可編輯57危險識別由誰做?每個人指定的專門人員如何做?通過正規程序依靠全組織什么時間做?任何時間（連續的日常活動）特定情況發生時可編輯58危險識別

特定情況無法解釋的不安全事件或違規現象增多時預見到運行系統將變化時組織發生重大變化之前或期間.可編輯59

分析危險——ABC三部曲A識別危險

機場建設B識別危險的構成要素（特定危險）

施工設備封閉的滑行道…C將特定危險與特定結果相聯系航空器與施工設備相撞

航空器誤入封閉的滑行道

…

可編輯60分析危險——著眼點有效和安全地提供服務要求生產目標和安全目標之間保持平衡生產目標：在跑道建設期間維持正常的機場運行安全目標：在跑道建設期間保持機場現有的安全裕度危險是社會和技術生產系統中固有的，在這些系統提供服務時，危險是必然的組成部分危險識別僅僅限于重大后果，則徒勞無益。可編輯61記錄與利用危險信息被動方法ASRMOR事故征候報告事故報告主動方法ASR調查審核預測方法FDA直接觀測系統方法識別管理文件化信息通知負責實施戰略的人員“Safetylibrary”趨勢分析危險危險反饋安全通報分發報告研討會和培訓班重新評估戰略和過程可編輯62ICAOSMS要素——安全風險管理

2.2–

風險評價與緩解安全風險及其管理安全風險概率安全風險的嚴重性安全風險的可容忍度安全風險的控制/緩解可編輯63安全風險的概念對可預見的某一特定危險后果的最壞情況發生的概率和嚴重性的的評估。例如：危險：直接穿過跑道的15節的風危險后果之一：飛行員在起降期間未能控制好航空器，從而造成跑道橫向偏離安全風險：以概率和嚴重性表示的跑道航向偏離潛在后果的評估可編輯64安全風險管理的概念可容忍范圍可接受范圍現存條件下不可以接受的風險依據緩解情況可以接受的風險需要做成本效益分析根據當前情況可接受的風險AsLowAsReasonablyPracticable不可容忍范圍可編輯65成本效益分析——安全風險管理核心直接成本間接成本:業務損失聲譽損害設備使用率損失員工生產力損失訴訟和索賠罰款保險費用可編輯66安全風險管理概覽危險識別風險分析概率是，接受風險風險控制風險緩解風險分析嚴重性風險評估風險可容忍度設備、程序、組織等分析發生后果的可能性如果發生，評估后果的嚴重性分析發生后果的可能性

評價風險是否可接受并符合安全績效標準

否，采取行動將風險降至可接受水平可編輯67安全風險概率的評估安全風險概率表含義事件的概率值頻繁偶發很少不可能既不可能可能多次發生（頻繁發生）可能有時發生（偶爾發生）不大可能發生，但還是有可能（少有發生）幾乎不可能發生（據了解未發生過）幾乎不可想象會發生54321可編輯68安全風險嚴重性的評估安全系數大大降低，由于身體狀況或工作負荷造成運行人員無法準確或完整地完成任務嚴重傷害.主要設備損壞設備損毀.多人死亡.安全系數明顯降低，由于工作負荷增加或出現損害工作效率的情況，運行人員應對不利運行狀況的能力下降嚴重事故征候人員受傷障礙運行限制啟動應急程序.較小事故征候.后果微乎其微含義安全風險嚴重性表Value事件的嚴重性災難性的有危險的重大的較小的可忽略不計的ABCDE可編輯69安全風險評估矩陣Riskseverity風險概率災難性的A重大C較小D可忽略不計E有危險的BB頻繁5偶發4少有3不可能2極不可能15A5B5C5D5E4A4B4C4D4E3A3B3C3D3E2A2B2C2D2E1A1B1C1D1E可編輯70安全風險可容忍度矩陣評估風險指數建議標準不可容忍范圍可容忍范圍可接受范圍5A,5B,5C,4A,4B,3A現有情況下不可以接受3E,2D,2E,1A,1B,1C,1D,1E可接受5D,5E,4C,4D,4E,3B,3C,3D,2A,2B,2C基于風險緩解可以接受可能需要作出管理決定風險管理可編輯71安全風險緩解含義：選定針對危險的措施，將危險后果的概率和嚴重性置于組織的控制之下。風險緩解=風險控制戰略：規避減少風險隔離可編輯72安全風險緩解過程概覽反饋（安全保證）

消除風險了嗎？有效嗎？適宜嗎？是否采取進一步的或不同的緩解措施？緩解策略會產生其他風險嗎？HHHHRRRR每個后果每個風險不可容忍范圍可容忍范圍可接受范圍TechnologyTrainingRegulations評定現有防護機制有效性和效率風險控制風險緩解驗證風險緩解措施識別危險/后果風險評價可編輯73安全風險緩解——評定防護機制解決：是否有必要引入新的防護機制或者增強現有防護機制回答：有防護機制嗎？防護機制能起作用嗎？防護機制在實際工作條件下適宜使用嗎？相關人員了解風險和已有的防護機制嗎？需要增加風險緩解措施嗎？TechnologyTraining規章培訓技術可編輯74風險管理一覽確定風險指數和可容忍度確定可能性等級確定嚴重性等級該風險是否可接受?該風險是否可消除?該風險是否可緩解？其殘余風險是否可接受（如果有的話）采取措施繼續運行識別危險/后果評價風險NONONO取消運行YES采取措施繼續運行YES采取措施繼續運行YESYES收到安全關注事項反饋記錄可