類風濕關節炎

類風濕關節炎

RA是一常見的以關節組織的慢性炎癥性病變為主要表現的全身性自身免疫性疾病。

關節表現關節外表現

流行病學類風濕關節炎幾乎見于所有的種族和民族在多數人群中，類風濕關節炎的患病率為0.3-1.5%,我國的發病率為0.32-0.36%RA可以發生在任何年齡，但發病高峰在40-60歲女性與男性患本病的比例為2-3:1類風濕關節炎病因由抗原導,多因素參與的自身免疫病感染免疫內分泌環境遺傳

RA發病機制

Ag

巨噬細胞Th細胞活化

T細胞

B細胞細胞因子：IL-1、IL-6、TNF

繼續分泌：IL-2、IL-3、IL-4

干擾素等

免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白

關節的滑膜炎血管炎

病理關節滑膜炎(synovitis)：是基本病理改變急性期：滲出性和血管浸潤性，滑膜下有小血管擴張，內皮細胞腫脹，細胞間隙增大，間質有水腫和中性粒細胞浸潤。慢性期：滑膜增生肥厚形成絨毛狀突起，類似腫瘤的浸潤性生長，造成關節破壞、畸形及功能障礙。血管炎

可以發生在關節外的任何組織，類風濕結節是血管炎的一種表現

關節表現晨僵(morningstiffness)痛與壓痛關節腫關節畸形特殊關節受累的表現關節功能障礙

晨僵概念：病變的關節在夜間靜止不動后出現較長時間的(至少一小時)的僵硬，如膠粘著樣的感覺。出現在95％以上的患者；持續時間與關節炎癥成正比；是疾病活動的指標之一；主觀性較強；關節痛與壓痛關節痛往往是最早的關節癥狀最常出現的部位:

手關節如腕、掌指關節、近端指間關節

其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節多呈對稱性、持續性，但時輕時重受累關節的皮膚可出現褐色色素沉著

關節腫原因：對稱性形狀：梭形關節腔積液關節周圍軟組織炎癥滑膜慢性炎癥后肥厚RA的關節受累特點

1、小關節

近端指間關節、掌指關節、腕關節2、對稱性

早期可為單側受累3、持續性

≥6周，因病程而異4、晨僵

>1小時關節畸形尺側偏斜屈曲畸形天鵝頸畸形鈕孔花畸形其它畸形原因：1、滑膜炎絨毛破壞骨質結構，造成關節纖維性和骨性強直2、關節周圍的肌腱和韌帶損傷3、關節周圍肌肉的萎縮、痙攣功能障礙關節痛和結構障礙，分四級：Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種職業工作，但對參加其他項目活動受限。Ⅲ級：可進行一般的日常生活，但參與某種職業工作，或參加其他項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理受限和參加工作的能力受限。特殊受累關節頸椎的可動小關節顳頜關節胸鎖關節環杓關節髖關節RA的關節外表現1、全身表現發熱、乏力、體重下降2、皮下結節3、血管炎皮疹、皮膚潰瘍、鞏膜炎等4、臟器受累心臟、脾、肺、神經系統類風濕結節(rheumatoidnodule)是本病較特異的皮膚表現，出現在20-30%患者多位于關節隆突部及受壓部位的皮下大小不一、質硬、無壓痛、對稱性分布提示本病的活動與類風濕因子相關類風濕血管炎典型的病理改變為壞死性血管炎部位：皮膚、肌肉、眼、肺、心、腎、神經等

侵犯肺部—胸膜炎、肺間質性病變心臟受累－心包炎，冠狀動脈炎神經系統－脊髓受壓、周圍神經炎其他干燥綜合癥：30％～40％病人出現貧血：小細胞低色素性

原因：疾病本身非甾體抗炎藥引起的胃腸道出血

弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現貧血和血小板減少。腎臟損害實驗室及其他檢查血常規血沉(ESR)C反應蛋白(CRP)免疫復合物和補體類風濕因子(RF)關節滑液關節X線檢查

血常規可有輕至中度貧血活動期患者可有血小板增高白細胞數及分類多正常

血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性的指標，無特異性C反應蛋白：與疾病活動性有關免疫復合物和補體：70％患者可出現各種類型的免疫復合物急性期和活動期血清補體增高類風濕因子(rheumatoidfactor)在常規臨床工作中測得的為IgM提示本病的嚴重性和活動性也可出現在SLE,pSS,SSc,亞急性細菌性心內膜炎、慢性肺結核、高球蛋白血癥等疾病5％的正常人也可以出現低滴度的類風濕因子影像學檢查X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準CT：對骨皮質的完整性關節間隙比X線更理想高分辨CT

：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細微結構MRI：對滑膜炎診斷有幫助1987年修訂的RA診斷標準1、晨僵:

至少1小時(≥6周)2、多關節炎:

14個關節區中≥3個同時腫脹或積液

(≥6周)3、手關節炎:

腕關節或掌指關節或近端指間關節腫脹

(≥6周)4、對稱性關節炎(≥6周)5、皮下結節6、X線:

手和腕關節的X線改變7、類風濕因子:類風濕因子陽性(該滴度在正常的陽性率<5%)。*具備4條或4條以上診斷的敏感性94%，特異性89%RA活動性判斷晨僵持續的時間關節疼痛和腫脹的程度關節壓痛和腫脹的關節數關節功能限制程度急性炎癥指標血沉或Ｃ反應蛋白疲勞的嚴重性

治療目的減輕或消除患者的癥狀控制疾病的發展，防止和減少關節骨的破壞，保持受累關節的功能促進已破壞的關節骨的修復并改善其功能治療措施一般性治療:休息、關節制動、關節功能鍛煉、物理療法藥物治療外科手術治療藥物治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）緩解病情抗風濕藥（DMARDs）糖皮質激素植物藥NSAIDs化學分類酸性——羧酸——水楊酸(阿司匹林)

丙酸(酮洛芬、布洛芬)

乙酸(雙氯芬酸)

吡喃羧酸(依托度酸)

鄰氨基苯甲酸(依托芬那酯)

烯醇酸—美洛昔康磺酰苯胺—尼美舒利非酸性—萘基烷酮—萘丁美酮昔布類—塞來昔布羅非昔布

NSAIDs用藥原則

小劑量止痛退熱、大劑量抗炎不并用≥2種抗炎藥

2-4周無效換另類藥品活動性潰瘍禁用心血管肝腎病慎用個體化原則慢作用抗風濕藥

DMARDS

柳氮磺胺吡啶（SSZ）

2-3g/日氨甲喋呤（MTX）7.5mg/周羥氯喹（HCQ）0.4/日愛若華（Lef）10-20mg/日青霉胺（Pen）

0.5-0.75/日金諾芬（瑞得）6mg/日環胞霉素A（CysA）50-100mg/日帕夫林1.8g/日

起效緩慢、作用持久、可阻止滑膜病變進展糖皮質激素抗炎作用強，能快速緩解癥狀，但不能根治疾病僅限于活動期，或不能用非甾體抗炎藥癥狀控制后要迅速減量

植物藥雷公藤

青藤堿白芍總甙（帕夫林）外科手術治療滑膜切除術人工關