膽胰疾病

講授內容膽囊、膽管結石膽囊炎、膽管炎膽囊、膽管腫瘤胰腺炎胰腺癌壺腹周圍癌胰腺戰創傷重點：急性膽囊炎、膽管炎的臨床表現、診斷、鑒別診斷和治療原則急性胰腺炎的臨床表現、診斷和治療原則難點：急性膽囊炎、膽管炎手術時機掌握；急性胰腺炎臨床分期、胰腺戰創傷的診斷及處理原則膽道解剖生理1、膽道的解剖概要（1）肝內膽管系統（2）肝外膽管系統①左右肝管（肝外部分）②肝總管③膽總管④膽囊膽總管分四段①十二指腸上段②十二指腸球后段③胰腺段④十二指腸壁內段膽囊底、體、頸、管膽囊三角(Calot三角)

膽囊管肝總管肝下緣肝膽胰脾動脈解剖肝靜脈腹腔干脾動脈胃左動脈膈動脈膽囊動脈肝右動脈肝中動脈肝左動脈胃十二指腸肝總動脈肝固有動脈胰十二指腸上后胰十二指腸下后胰十二指腸上前胰十二指腸下前胰橫動脈胰背動脈胰大動脈分界動脈中結腸動脈腸系膜上動脈膽囊動脈（膽囊管）走行膽囊的生理功能⑴儲存功能⑵濃縮功能⑶收縮功能⑷分泌粘液膽管生理功能⑴輸送膽汁⑵貯存與濃縮膽汁2、膽道的生理膽汁（1）肝細胞分泌的代謝產物量：600~1000ml/d（2）成分水（97%），膽鹽，PH6.0~8.8（3）膽汁的作用①乳化脂肪②抑制膽道內細菌③刺激腸蠕動④中和胃酸⑤激活胰酶⑥溶解脂肪和膽固醇膽道結石膽囊結石、肝外膽管結石、肝內膽管結石膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息。

《黃帝內經，靈樞?脹論篇》公元前772年公元前一O八七年古埃及，女祭司公元五五二年西漢辛騅夫人一、概述1、發病率①常見病②膽囊結石:男女比1:1.9-3③原發性膽管結石者青壯年多見④發病地域性：我國北方以膽囊結石多見，日本，東南亞及我國南方以原發性膽管結石多見2、我國膽道疾病的特點：原發性肝內、外膽管結石，與膽道感染，膽道寄生蟲有關，尤以我國南方為多見3、膽囊炎與膽石癥的關系：可謂二者關系密切，炎癥有利膽結石的形成，反之結石梗阻與機械刺激，可誘發膽道感染，兩者互相促進。此外，可致膽源性胰腺炎

繼發性膽管結石

1、膽囊結石

結石位于膽囊內

二、膽結石分類2、膽管結石

原發性膽管結石3、肝內外膽管結石并膽囊結石4.按結石成分分類：

混合結石

(3)混合性結石：上二種成份和鈣鹽間隔而成膽固醇結石

(1)膽固醇結石：以膽固醇為主，X線平片上不顯影膽色素結石

(2)膽色素結石：膽色素為主，X平片上顯影5、膽囊結石成因（未明確）（1）代謝因素

①膽固醇合成↑，膽鹽、卵磷脂↓

②先天性溶血性貧血，膽色素↑

③膽囊中脫落細胞、代謝產物等（2）感染因素

①結石核心中分離出傷寒桿菌②細菌菌落，脫落上皮、壞死組織等③炎性滲出物→結石支架（3）其他因素

膽汁淤滯，PH↓，VitA缺乏6、膽管結石成因（1）繼發性膽總管結石（2）原發性膽管結石

β-葡萄糖醛酸苷酶

DBL

水解

+Ca++→膽紅素鈣↓葡萄糖醛酸I-BIL膽囊結石是怎樣形成的？膽囊功能膽汁酸膽固醇石頭不是吃進去的石頭確是吃出來的胖子女胖子快速減肥高脂飲食藥物看電視吃零食遺傳膽道感染胃腸道手術膽囊結石形成的誘因膽道感染急性膽囊炎、急性化膿性膽管炎一、病因1、膽囊炎的病因

(1)梗阻

(2)感染

(3)化學

(4)其他2、膽管炎病因二、病理1、急性膽囊炎的病理改變

(1)急性單純性膽囊炎

(2)急性化膿性膽囊炎

(3)壞疽性膽囊炎

(4)膽囊穿孔2、急性化膿性膽管炎的病理變化

結石、狹窄→膽管梗阻→急性膽管炎，膽汁滯留、內壓↑→膽管擴張→膿性膽汁自毛細膽管破裂處溢出→返流入血，形成黃疸膽管粘膜充血、水腫、管腔積膿→粘膜壞死脫落→管壁多處潰瘍→膽道出血三、臨床表現（一）癥狀1.急性膽囊炎（1）腹痛(右上腹)（2）發熱、多在38~39℃

（3）消化道癥狀2.急性化膿性膽管炎（1）腹痛(右上腹)（2）寒戰高熱、多在39~40℃

（3）黃疸

腹痛、發冷發熱、黃疸癥狀：是急性膽管炎的典型表現（Charcot三聯征）。若梗阻未解除、感染加重出現血壓下降及精神異常（Reynolds五聯征）3.慢性膽囊（管）炎（1）右上腹隱痛不適（2）腹脹（3）發冷發熱（較少）（二）體征1.急性膽囊炎（1）右上腹（或劍突下）壓痛：表現局限性（或彌漫性）腹膜炎即腹膜刺激征（—、—、—）（2）墨菲（Murphy）氏征：陽性（3）膽囊腫大：炎癥和膽囊管梗阻2.急性化膿性膽管炎（1）右上腹（或劍突下）壓痛：表現局限性腹膜炎（2）腹肌緊張：表現局限性腹膜炎（3）黃疸：2/3病人出現

（4）肝臟腫大：因膽汁淤積并有觸痛及肝區叩擊痛（三）實驗室檢查

1.血常規化驗2.肝功3.尿三膽急性膽囊炎：10~15×10E/L急性膽管炎：15~25×10E/L肝功：ALT、AST↑；當有膽管梗阻時，可出現酶膽分離即ALT、AST↑而Bil、AKP、GGT↑↑梗阻早期僅膽紅素+，尿膽元及尿膽素-

，梗阻伴肝功能損害時均可+（四）輔助檢查1.B超（1）首選方法：（2）準確率：92%~98%陽性（3）膽囊：腫大，壁厚、有結石和聲影（4）膽管：擴張、可見膽汁粘稠及結石2.CT

（1）膽管梗阻：了解梗阻部位，首選方法（2）準確率：51.7%陽性（3）膽囊：膽囊大，壁厚、有結石影（4）膽管：擴張、可見結石及膽汁粘稠

3.MRCP（MagneticResonanceCholangio-Pancreatography）（1）膽管梗阻：了解梗阻部位（2）準確率：85.3%陽性（3）膽囊：表現膽囊大，壁厚、有結石影（4）膽管：擴張、可區分結石與腫瘤4.ERCP（EndoscopicRetrogradeCholangioPancreatography）（1）膽管梗阻：了解梗阻部位（2）準確率：95.4%陽性（3）膽管：可區分結石與腫瘤（4）可治療膽石、擴張狹窄的膽管，活檢腫瘤治療急性梗阻性化膿性膽管炎5、膽道鏡檢查（choledochoscopy）術中觀察膽管有無狹窄或腫瘤，有無殘余結石，術后有殘余結石可經T管竇道取石七、診斷1.膽絞痛病史：具有Charcot征+與Reynolds征+（波動性黃疸、梗阻性）2.查體：上腹壓痛、肌緊、肝、膽囊大且觸痛，Murphy+

3.化驗：wbc↑、N%↑，肝腎功損害，梗黃指標，尿三膽+4.影像學：B-us、CT、MRCP、ERCP影像學檢查⑴

B-us：(2)CT：(3)ERCP：(4)MRCP：B超CTERCPMRCP1.急性期應與潰瘍穿孔2.急性胰腺炎3.急性闌尾炎（高位）4.膽道蛔蟲病5.右腎絞痛6.冠心病等鑒別八、鑒別診斷九、治療（一）非手術治療措施

①臥床休息②禁飲食③糾正水電解質酸堿平衡紊亂④應用抗生素⑤解痙止痛（二）手術治療1、適應證：⑴急性期者：①非手術治療2~4天無改善②出現腹膜刺激征③黃疸加深（重）④老年、膽囊腫大、張力大，wbc＞2萬⑤出現Charcot三聯征或Reynold五聯征（二）手術治療1、適應證：⑵非急性期：①各類膽囊、膽管結石②膽管狹窄（含Oddi括約肌狹窄）上端膽管擴張明顯，待渡過急性期后，行確定性手術2、手術方法：

⑴開腹膽囊切除術⑵腹腔鏡膽囊切除術⑶膽管切開或鼻膽管引流術3、術后處理：

半臥位、禁飲食、補液、抗感染治療三天“短”康復住院時間“小”切口、創傷“低”費用、死亡率“輕”術后疼痛腹腔鏡膽囊切除優點：膽道腫瘤膽囊良、惡性腫瘤、肝外膽管腫瘤膽道腫瘤1、膽囊息肉樣病變（1）概述：①膽囊息肉：膽固醇息肉、炎性息肉、膽囊腺肌增生癥②膽囊腺瘤：腫瘤性息肉，可惡變，為癌前病變（2）診斷：超聲、CT膽道腫瘤1、膽囊息肉樣病變（3）外科手術指征:①多發息肉：有癥狀者②單發息肉：直徑＞1cm③頸部息肉：影響膽囊排空者④息肉伴結石：惡變幾率增大⑤＞50歲有息肉者膽道腫瘤2、膽囊癌（1）病因：與膽結石、膽囊息肉關系密切（2）病理：底部、壺腹、頸部多見腺癌、鱗癌、混合癌

轉移方式：直接浸潤和淋巴轉移（3）臨床表現：缺乏特異的臨床癥狀，膽道腫瘤2、膽囊癌（4）診斷：早期難，就診晚。非預料性膽囊癌多見，常于術中及術后病理發現，術前B-us,CT（5）治療：早發現、早診斷、及時根治切除（6）預后：不良膽道腫瘤（5）治療：①

單純膽囊切除術：適用于I期病變②膽囊癌根治性切除術：對Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病變③膽囊癌擴大根治術：對Ⅲ、Ⅳ期病變④姑息性手術：適用于晚期膽囊癌(IV期)引起其他并發癥如梗阻性黃疽、十二指腸梗阻等，以緩解癥狀膽道腫瘤3、膽管癌（1）病因:不清楚（2）病理:腺癌多見（3）臨床表現:無痛性黃疸（4）化驗:

TBIL、DBIL、ALP↑膽道腫瘤3、膽管癌（5）影像學檢查：MRCP優于B超、CT、ERCP（6）治療：手術切除是唯一希望①下1/3段；②中1/3段；③肝門部膽管癌不能切除的膽管癌姑息性治療

---經皮經肝膽道造影/引流（PTC/PTCD）（1）優點：診斷、治療（2）不足：有創性，可發生膽汁漏、腹膜炎解剖生理急性胰腺炎胰腺腫瘤胰腺創傷胰腺疾病解剖生理1、胰腺的解剖（1）位置：腹膜后間隙，平1~2腰椎（2）外觀：呈黃色小結節狀狹長質軟的腺體（3）體積與重量：

12~20×3~4×1.5~2.5cmW=75~125g（4）分4部：

胰頭、胰頸、胰體、胰尾（5）主胰管:直徑2-3mm，副胰管開口于主胰管上方2.5cm處（6）血供：動脈、靜脈

（7）淋巴回流：匯入腹腔A和腸系膜上A周圍（8）神經支配：交感、副交感、內臟感覺N胰脾動脈解剖解剖生理2、胰腺的生理--內、外分泌功能（1）外分泌功能：胰液750~1500ml/d，含多種酶，PH7.0~8.4,對消化起主導作用（2）內分泌功能：

α：甲細胞20%分泌胰高糖素

β：乙細胞70%分泌胰島素

δ：丁細胞5%分泌生長抑素

γ：丙細胞染不出顏色，功能不清急性胰腺炎1、病因（1）膽道疾?。耗懡Y石最常見（2）酗酒暴食：增加Oddi括約肌阻力及胰液分泌（3）胰腺血循環障礙（4）其它：高脂血癥、高血鈣、妊娠等急性胰腺炎2、發病機制（1）早期的始動因素：①膽汁、十二指腸液返流激活胰酶②酒精中毒：酒精刺激和直接損傷作用③高脂血癥等（2）后期病情加重因素：

①血液循環因素②白細胞過度激活和全身性炎癥反應③感染急性胰腺炎3、病理（1）急性水腫性胰腺炎：占80%預后良好（2）急性壞死性胰腺炎：壞疽時為黑色，腹腔血性滲液，網膜有皂化斑急性胰腺炎4、臨床癥狀（1）急性腹痛：突然發生，非常劇烈（2）腹脹：腹內高壓-腹腔間隔室綜合征（ACS）（3）惡心嘔吐：（4）發熱：（5）黃疸：程度輕（6）休克和器官功能障礙急性胰腺炎5、體格檢查（1）腹膜刺激征：（2）腸麻痹：（3）Grey-Turner征、Cullen征6、實驗室檢查（1）血、尿淀粉酶：↑（2）血鈣：＜2.0mmol/L（3）血糖：↑（4）血氣分析：低氧癥、代酸急性胰腺炎7、影像學檢查（1）B超：胰腺彌漫腫大（2）CT和MRI：急性胰腺炎8、診斷（1）臨床表現：腹痛、腹脹、惡心嘔吐、發熱（2）體征：腹膜炎體征（全腹）、移動性濁音、腸鳴音消失、Grey-Turner征、Cullen征（3）實驗室檢查：血、尿AMY↑，WBC↑，血鈣↓

血糖↑，血氣：低氧血癥、代酸等（4）影像學檢查：B超、CT和MRI：胰腺彌漫腫大，腹腔積液，胰腺壞死等急性胰腺炎9、鑒別診斷

胃十二指腸穿孔急性膽囊炎急性腸梗阻腸系膜血栓急性心梗急性胰腺炎10、臨床分型（1）輕型急性胰腺炎：腹痛，血、尿AMY↑，無胰腺壞死和全身、局部并發癥（2）重癥急性胰腺炎：出現胰腺壞死、膿腫、假性囊腫等，伴有臟器功能障礙（3）暴發性急性胰腺炎：72h內迅速出現進行性器官功能障礙急性胰腺炎11、病程分期（1）急性反應期：2w,休克、呼衰、腎衰、腦病（2）全身感染期：2w~2m，全身細菌感染、深部真菌感染，雙重感染（3）殘余感染期：2~3m以后，腹膜后/腹腔殘腔，竇道經久不愈，消化道瘺等急性胰腺炎12、治療（1）非手術治療：抑制胰液分泌，預防感染

①禁食，胃腸減壓②抑制胰液分泌③鎮痛和解痙④營養支持⑤預防感染⑥中藥治療

⑦持續性血液濾過，免疫調控急性胰腺炎

持續性血液濾過（CRRT）早期持續應用可減少毒素對全身損害和各器官功能的影響，使SAP治療周期明顯縮短

在免疫調控方面

胸腺肽α1（日達仙）在SAP應用可增強患者抵抗力，使抗菌素作用更加有效，減少了應用時間，避免了真菌感染機會。可將手術時間推遲到發病4周以后，待胰腺壞死組織界限明確時進行，減少了手術次數和術后并發癥急性胰腺炎12、治療（2）重癥急性胰腺炎手術治療：根據病程分期不同，采取相應的治療措施

①急性反應期：暴發性，ACS需要手術

②全身感染期：抗生素，引流感染灶

③殘余感染期：創造條件作殘腔擴創引流急性胰腺炎12、治療（3）急性膽源性胰腺炎

①無膽道梗阻或膽管炎②有膽道梗阻或膽管炎（4）局部并發癥的治療①急性液體積聚②胰腺/胰周組織壞死③急性胰腺假性囊腫④胰腺膿腫胰腺腫瘤1、胰腺癌（分胰頭癌、胰體尾癌）（1）病因：尚未確定，高蛋白、高脂、酒煙者↑（2）病理：導管腺癌90%

轉移方式：直接浸潤、淋巴轉移（3）臨床表現：早期無癥狀，出現癥狀已屬晚期胰體尾癌胰體尾癌，肝轉移胰腺腫瘤1、胰腺癌（4）實驗室檢查：①血生化：AKP、GGT、LDH↑，TBIL↑②免疫學檢查：CA19-9③基因檢測：K-ras（5）影像學檢查：①B超②CT③ERCP④PTC/PTCD⑤MRCP⑥PET胰腺腫瘤1、胰腺癌（6）細胞學檢查（7）胰管鏡檢查（8）診斷：影像檢查（9）鑒別診斷：難（10）治療：手術切除腫瘤①胰頭癌-胰十二指腸切除術胰體尾部癌-胰體尾部切除②姑息性手術：膽腸內引流（膽道支架）

胃腸內引流

2、乏特（Vater）壺腹周圍癌（1）概述：癥狀出現早膽總管末端

Vater壺腹十二指腸乳頭十二指腸內側壁（2）病理：腺癌乳頭狀癌粘液癌胰腺腫瘤胰腺腫瘤2、乏特（Vater）壺腹周圍癌（3）臨床表現

①黃疸②腹痛③其它（4）診斷：阻塞性黃疸，呈波浪式變化，膽囊腫大；實驗室檢查和影像學檢查同胰頭癌。ERCP有重要價值（5）治療：同胰頭癌，預后好于胰頭癌1、經內鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）（1）診斷價值：可活檢，造影顯影膽胰管（2）治療價值：EST取石，術前放引流管、減黃（3）不足:

成功率受影響，可誘發膽管或胰腺炎胰腺腫瘤2、內鏡超聲檢查（EUS）（1）診斷價值：對膽總管下段和壺腹部進行近距離超聲檢查，準確率高（2）優點：不受氣體干擾，并可進行活檢

胰頭，全部十二指腸，膽總管及膽囊，胃遠端以及空腸起始部。在惡性病變時需清除所屬淋巴結胰十二指腸切除范圍腸系膜下靜脈IVC左腎靜脈SMVPV脾靜脈肝總A肝固有A胃左SMA胰腺殘斷腹腔干右精索內靜脈胰十二指腸切除后胰十二指腸切除消化道重建順序（胰膽胃）1.胰腺損傷的性質

開放性穿透傷

——異物貫穿過程中常引起閉合性鈍器傷——來自暴力和脊柱之間的擠壓醫源性手術誤傷——脾切除術、EST腹腔穿刺——腹腔穿刺液淀粉酶升高

ERCP——主胰管損傷非常有價值，只能用于病情穩定的病例CT

——敏感性特異性分別是90%和98%術中探查——不可忽視肝脾腸傷合并傷有胰腺損傷(捻發感、黃染、血腫疑胰頭傷)

2.胰腺損傷的診斷

美國創傷外科協會分類法3.胰腺損傷的分級

胰腺I、Ⅱ級損傷

占胰腺損傷病例的80%-90%。徹底清除壞死的胰腺組織及血腫，仔細檢查血腫下方是否有斷裂的血管和胰管。進行止血和單純外引流，引流管放置一般7～10d。對于深度裂傷一般無須縫合，只放置引流，胰漏具有自限性，可自行愈合，且清創后仍可有組織壞死和滲出，縫合包膜及修補后不利于引流。4.胰腺損傷的處理

胰腺I、Ⅱ級損傷5.胰腺損傷的處理

胰腺Ⅲ級損傷

損傷位于腸系膜上靜脈左側，最佳的處理方法是行遠端胰腺切除、近端縫扎、胰床引流術，簡單、安全，并發癥少。脾臟通常被一并切除。胰腺清創時，應剪除壞死或可能壞死的組織，保存血運良好的組織。對于可疑大胰管損傷的Ⅱ級損傷也應采用此法，可減少胰漏發生率。5.胰腺損傷的處理

胰腺Ⅲ級損傷胰腺Ⅲ級損傷處理術式5.胰腺損傷的處理

胰腺Ⅲ級損傷胰腺Ⅲ級損傷處理術式5.胰腺損傷的處理

胰腺Ⅳ級損傷

對于腸系膜上靜脈右側的橫斷傷的處理可以有幾種方式：①胰腺次全切除術，此術式可引起胰腺內、外分泌功能不足;②近端胰腺縫扎，遠側與空腸行Roux-en-Y吻合。此法可保留胰腺功能。③胰管端-端吻合，管內安放支架從十二指腸引出，適用于斷裂緣整齊且失活胰腺組織較少的胰腺損傷。5.胰腺損傷的處理

胰腺IV級損傷胰腺IV級損傷處理術式5.胰腺損傷的處理

胰腺IV級損傷胰腺IV級損傷處理術式5.胰腺損傷的處理

5.胰腺損傷的處理

5.胰腺損傷的處理

5.胰腺損傷的處理

胰腺V級損傷

胰頭遭到廣泛性撕裂性破壞，常有胰十二指腸合并損傷，死亡率高達45%，對此類損傷或十二指腸廣泛的重度創傷應行胰十二指腸切除術。但手術創傷大，死亡率高，應從嚴掌握指征。5.胰腺損傷的處理

膽胰疾病復習題

1、下列哪項是急性膽囊炎的重要病因：

A．膽囊內蛔蟲

B．膽囊扭轉

C．膽囊結石

D．膽囊管狹窄

E．嚴重創傷2、典型的Charcot三聯癥對下列那種疾病有診斷意義：

A．急性胰腺炎

B．急性膽管炎

C．急性胃炎

D．急性十二指腸炎

E．急性膽囊炎3、下列需要急行膽道減壓的疾病是：

A．急性膽囊炎

B．