、急性重癥膽源性胰腺炎護理查房消化內科

3.知識討論2.病例查房31.疾病相關知識一、概念急性胰腺炎為胰酶消化自身胰腺及其周圍組織引起的化學性炎癥，是急診臨床較常見的胰腺疾病，也是消化系統常見的急腹癥之一。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。根據臨床表現與累及的臟器分為輕癥急性胰腺炎與重癥急性胰腺炎，其中重癥胰腺炎約占急性胰腺炎病例的10%-20%，病情危重，并發癥多，預后不良，死亡率高達40%。病理：急性胰腺炎的病理變化一般分為2型一：急性水腫性二：急性壞死型12/4/2023癥狀：1腹痛2惡心嘔吐及腹脹3發熱4低血壓及休克5水電解質及酸堿平衡及代謝紊亂12/4/2023體征：1輕癥急性胰腺炎腹部體征較輕，往往與主訴腹痛程度不十分相等，可有腹脹及腸鳴音減少，無肌緊張及反跳痛。2重癥急性胰腺炎上腹和全腹壓痛明顯，腹肌緊張，反跳痛，腸鳴音減弱或消失，可出現移動性濁音、12/4/2023并發癥:1局部并發癥：1）胰腺膿腫2）假性囊腫2全身并發癥：重癥胰腺炎常并發不同程度的多器官功能衰竭。1）急性呼吸衰竭2）急性腎功能衰竭3）心力衰竭與心律失常4）消化道出血5）胰性腦病6）敗血癥與真菌感染7）高血糖8）慢性胰腺炎12/4/2023實驗室及其他檢查

1白細胞計數2血尿淀粉酶測定3血清脂肪酶測定4C反應蛋白5生化檢查6影像學檢查：1）腹部平片：哨兵樣和結腸切割征為胰腺炎的間接指征.2）腹部B超：應作為常規初篩檢查3）CT顯像：增強CT是診斷胰腺壞死的最佳指征。12/4/2023診斷根據典型的臨床表現和實驗室檢查常可作出診斷。由于重癥胰腺炎病程發展險惡且復雜，其中關鍵是在發病48小時或72小時內密切監測病情和實驗室檢查的變化，綜合評判。如有以下表現應當按重癥胰腺炎處置：1臨床癥狀：煩躁不安，四肢厥冷皮膚呈青紫樣改變等休克癥狀。2體征：腹肌強直，腹膜刺激征3實驗室檢查：血鈣顯著下降2mmol/l以下；血糖＞11.2（無糖尿病史）血淀粉酶突然下降。4腹腔診斷性穿刺有高淀粉酶顯性的腹水。12/4/2023病因：1、膽道疾病由于主胰管和膽總管合為同一通道均開口于膽道口，壺腹部進入十二指腸處有Oddi括約肌控制膽汁和胰液排入十二指腸。如果因膽道感染而致膽道口水腫或痙攣，因膽道蛔蟲癥、膽石癥或腫瘤造成壺腹部梗阻，以及少見的Oddi括約肌功能不全時可造成膽汁或堿性腸液逆流流入胰管，在堿性條件下腸激酶和膽汁使胰液中的胰酶原活化成為具有消化功能之胰酶，當胰的消化液由胰管壁、胰泡壁逸出時即可對胰腺本身及其臨近組織發生消化作用，造成不同程度的急性胰腺炎。此外，膽道系統的感染及其毒素也可通過膽道淋巴管及淋巴液傳播至胰腺引起胰腺炎。臨床所見，膽道疾病中以膽囊炎、膽石癥發生膽源性胰腺炎為多見。12/4/202312/4/2023病因：

2、胰管阻塞不論胰管結石、蛔蟲、腫瘤，還是胰腺臨近器官的炎癥波及胰管，均能造成胰管阻塞，尤其是在飽餐或飲酒后胰腺分泌增強，必然增加胰管及其分支的壓力，若胰小管或腺泡被脹破，則胰液外溢，引起胰腺炎癥。3、胰動脈供血障礙：導致胰腺動脈供血障礙，以致胰腺缺血、壞死，由此產生胰腺的炎性反應。

12/4/2023病因：4、酒精刺激急、慢性酒精中毒時可引起胃和十二指腸炎，壺腹水腫或Oddi括約肌痙攣，均可造成胰管阻塞。乙醇能刺激胃酸分泌，胃酸和乙醇也能刺激胰液分泌增加，造成胰管內壓力增加5、胰腺損傷胰腺受到外傷，腹部手術的直接損傷，Oddi括約肌切開或形成術，內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）等均容易發生急性胰腺炎，特別是BillrotothⅡ術后胃腸吻合部上方的小腸盲端處細菌易繁殖，可引起膽道及膽管的炎癥而發生急性胰腺炎。12/4/2023病因：6、繼發于感染如敗血癥、傷寒、流行性腮腺炎等，病原體可通過血流、淋巴流引起胰腺炎癥。7、藥物因素長期應用皮質激素者胃酸分泌旺盛，增強胰腺分泌，也可因水、鹽、糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，尤其是高脂血癥易誘發胰腺炎。

12/4/2023病因：8、變態反應及免疫性疾病如蕁麻疹、支氣管哮喘等疾病有時并發胰腺炎。9、其他因素高脂血癥、低蛋白血癥、糖尿病、肝硬化、尿毒癥、甲狀腺功能亢進、甲狀盤腺功能亢進等疾病也易合并急性胰腺炎。10、特發性胰腺炎16病情簡介病員男，89歲，主因“中上腹疼痛2天加重伴嘔吐半天而于2016年2月19日20：32分入院”。現病史：入院前兩天，患者無明顯誘因出現中上腹疼痛，呈持續性，不向他處放射，伴反酸、噯氣，無發熱，無肛門停止排便排氣，無咳嗽、咳痰、胸痛、心累等，在外院未予治療，半天前腹痛加劇，并出現嘔吐胃內容物3次，量不詳。今為進一步治療而入院于我科。患病以來，患者精神食欲差，小便量少，大便不成形。12/4/2023病情簡介既往史：既往身體健康，否認肝炎、結核、傷寒、菌痢等傳染病史；否認手術外傷史；預防接種史不詳，無輸血及應用血制品史，否認藥物、食物過敏史。個人史：生于原籍，否認疫區、疫源接觸史。否認毒物及放射性物質接觸史。適齡婚育，育子女3人，子女體健。無酒煙等不良嗜號。家族史：否認家族遺傳病史。否認家族中有類似患者。12/4/2023查體T:36℃P:120次/分R:

26次/分BP:136/90mmHg神志清楚，痛苦表情，皮膚鞏膜II度黃染，腹部飽滿，中上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音消失，肝脾肋下未觸及陰性，墨菲氏征陰性。12/4/2023輔助檢查CT示：提示膽囊炎。彩超示：肝內外膽管擴張，提示下段梗阻。提示胰腺體積增大。積增大，膽囊多發結石，雙腎囊腫、雙腎結石，主動脈瓣及二尖瓣輕度關閉不全。腹腔少量積液，雙側胸腔中量積液.12/4/2023血常規：淋巴細胞數0.39X109/L,中性粒細胞數9.0X109/L，淋巴細胞比率4.0%，中性粒細胞比率90.1%。，血凝：PT15.3S，肝功：谷丙轉氨酶222U/L，谷草轉氨酶226umol/L，谷氨酰轉肽酶236U/L,總膽紅素239.8umol/L，間接膽紅素70.8umol/L，直接膽紅素169.0umol/L血淀粉酶：2258U/L尿淀粉酶：14280U/L，12/4/2023診斷1急性重癥膽源性胰腺炎2膽道梗阻、膽囊結石、膽總管結石、膽囊炎3痹性腸麻痹梗阻？4梗阻性黃疸5雙腎結石、雙腎囊腫6

冠心病，心率不齊，心功能I-II級治療原則1、禁食水。2、胃腸減壓。3、抑酸抑酶分泌。4、預防休克治療。5、中藥灌腸治療。6、控制感染。12/4/2023護理問題———護理措施疼痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫和出血壞死有關。目標：減輕疼痛。措施：1.禁食水，有效胃腸減壓。（胃腸減壓目的、注意事項）

2.休息與體位：病人應絕對臥床休息以降低機體代謝率，增加臟器血流量，促進組織修復和體力恢復。取彎腰、屈膝側臥位可使胰腺局部張力下降，按摩背部以減輕疼痛。疼痛劇烈者給予安全防護。12/4/202312/4/2023護理問題——護理措施3.

遵醫囑給予哌替啶等止痛藥物，但注意成癮性（禁用嗎啡，以免引起oddi括約肌痙攣加重病情），注意觀察用藥后的反應。4.傾聽患者主訴，有病情變化及時匯報醫生，盡量滿足病人需求，為患者創造一個舒適的環境。評價：入院第三天患者疼痛減輕。12/4/202312/4/202312/4/2023護理問題------護理措施體液不足

與嘔吐、禁食及感染性休克有關。目標：患者維持正常體液量，尿量＞30ml/h，皮膚彈性好，血壓和心率平穩。措施：1.病情觀察：注意觀察嘔吐的量及性質，行胃腸減壓期間，觀察和記錄引流量及性質，觀察病人皮膚黏膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。

2.準確記錄24小時出入量，作為補液的依據。定時留取標本，監測血尿淀粉酶、血糖、血清電解質的變化，做好動脈血氣分析的測定。

12/4/202312/4/202312/4/2023護理問題------護理措施

3.維持水電解質平衡：禁食病人每天的液體入量常需要達到3000ml以上，注意根據病人脫水程度，年齡和心肺功能調節輸液滴速，及時補充因嘔吐發熱和禁食所丟失的液體和電解質，糾正酸堿平衡失調。

4.建立2條以上的靜脈通道，遵醫囑輸入液體，做到及時、足量、準確。評價：出入量基本平衡，尿量正常，重要器官灌注得以維持。12/4/202312/4/202312/4/2023

病人出入量統計

時間

輸入量（ML）

尿量（ML）2月19日219030（10小時）2月20日31409002月21日315014002月22日3150200012/4/202312/4/2023護理問題------護理措施

焦慮與病情變化，環境陌生、家人不能陪伴、擔心疾病預后有關目標：患者情緒穩定措施：1.加強情人的心理疏導，多陪伴患者。

2.各種操作動作輕柔，減少對患者刺激。

3.講解疾病相關知識，告知疾病是可以控制的.4.為患者營造一個安靜舒適的環境。評價：患者情緒穩定，配合治療。12/4/202312/4/202312/4/2023護理問題------護理措施

營養失調低于機體需要與消耗增加、禁食水有關目標：體重無減輕，無貧血發生.措施：1.禁食期間給予腸外營養，靜脈補充營養物質及膠體物質，進食期間給予低脂、碳水化合物。2.動態評估患者營養情況，監測血糖變化，了解機體營養狀況。12/4/202312/4/202312/4/2023護理問題------護理措施

生活自理能力缺陷與臥床疾病限制有關目標：患者生活得到滿足。措施：1.患者口腔護理bid、會陰擦洗bid。2.保持床單清潔干燥，及時更換污物被單。

3.了解患者所需，盡可能滿足生理需求。4.協助患者使用便器。

5.皮膚的護理。

評價：生活得到滿足12/4/202312/4/202312/4/2023護理問題------護理措施

體溫過高的危險與組織壞死，感染引發炎癥有關目標:體溫正常措施：1.遵醫囑早期運用抗生素預防感染。

2.監測生命體征變化，調節合適的病室溫度。

3.如體溫≥38.5℃采取物理降溫和藥物降溫相結合。評價：患者體溫正常。12/4/202312/4/202312/4/2023護理問題------護理措施

潛在并發癥休克、ARDS、腎功能衰竭、MODS、出血等。目標：無并發癥發生，能及早識別并發癥，及早處理。措施：1.密切觀察患者神志、主訴、生命體征和腹部體征、腹腔壓力的變化。

2.監測血尿、淀粉酶的變化，電解質及酸堿平衡的變化，監測尿量、尿比重、血肌酐和尿素氮，及時評價腎功能。3.監測血氣分析，及早發現呼吸窘迫綜合征。12/4/202312/4/202312/4/202312/4/2023日期

陽性檢查結果

臨床轉歸及處置2月19日血淀粉酶：2258U/L腹痛、腹脹、嘔吐、皮膚黃染、腸鳴音消失，行胃腸減壓。尿淀粉酶：14280U/L總膽紅素：239.8UMOL/L2月24日血淀粉酶：225U/L腹痛、腹脹、皮膚黃染減輕，腸鳴音消失。尿淀粉酶：558U/L總膽紅素：88UMOL/L3月1日血淀粉酶：47U/L無腹痛、腹脹皮膚黃染消失，腸鳴音較弱，停胃腸減壓。尿淀粉酶：40U/L總膽紅素：22UMOL/L

奧曲肽的藥理作用：

主要藥理作用有:①可抑制生長激素、促甲狀腺激素、胃腸道和胰腺內分泌激素的病理性分泌過多。

②可選擇性地減少門靜脈及其側枝循環血流量和壓力；降低食管胃底靜脈的壓力；抑制胰高糖素的分泌和拮抗胰高糖素對內臟血管的擴張作用，而對全身血液動力學影響小。12/4/202312/4/202312/4/202312/4/2023奧曲肽的藥理作用③可抑制膽囊的排空，抑制膽囊收縮素，促胰液素的分泌，減少胰酶的損傷作用；對Oddi括約肌具有松弛作用，有利于胰液的排泄。④可抑制胃酸-胃蛋白酶和胃泌素的分泌，可改善胃粘膜血液供應。⑤本品可抑制胃腸蠕動。用于門脈高壓所致的食管及胃底靜脈破壞出血；應激性潰瘍及消化性潰瘍所致出血；預防和治療急性胰腺炎及其并發癥；治療胰瘺和胃腸道瘺管，以及其他突眼性甲狀腺腫、肢端肥大癥、特發性假性腸梗阻。12/4/2023奧曲肽的不良反應：12/4/2023不良反應：

①注射部位疼痛。

②有消化道不良反應；厭食、惡心、腹痛、腹瀉及脂肪便等。

③長期應用可致膽石癥和胃炎。

④偶見高血糖、糖耐量異常和肝功能異常。

12/4/202312/4/202312/4/2023使用奧曲肽的注意事項：注意事項

①禁用于對本品過敏者以及妊娠和哺乳期婦女。

②少數患者長期治療有可能形成膽結石，因此于治療前及治療后6～12個月作B超檢查。

12/4/202312/4/2023使用奧曲肽的注意事項：③對胰島素瘤本品有可能加重低血糖的程度，應注意觀察。

④本品可減少環孢菌素的吸收，延緩西米替丁的吸收，應避免同時使用。12/4/202312/4/2023大黃湯和清胰湯的治療方法應用大黃湯或清胰湯改善急性重癥胰腺炎胃腸功能的恢復急性重癥胰腺炎（SAP）早期出現胃腸動力改變表現為，胃潴留，十二指腸遲緩，腸麻痹菌群移位。胃腸功能衰竭誘發多臟器衰竭而死亡。常規用大黃湯或清胰湯（基本方為：柴胡15g,黃芩15g，金錢草15g，茵陳15g，金銀花15g，梔子15g，厚樸15g，生大黃30g后下，芒硝30g沖服）從胃管注入，一天兩次。保留一小時后繼續胃腸減壓也有利于胃腸蠕動功能的恢復，促進排氣，緩解腹痛腹脹癥狀。應用大黃湯或清胰湯，有利于腸道黏膜屏障損傷的恢復，有利于腸蠕動的凈化作用，減少細菌移位的機會，避免大量內毒素的吸收。大黃湯或清胰湯的應用對改善微循環及增加胰腺的血流有積極作用。12/4/202312/4/2023大黃湯和清胰湯的治療方法

灌注清胰湯時，溫度以38-40度為宜，灌注前護士應先抽出胃內容物再經胃管緩緩注入，，以免發生惡心嘔吐，注入清胰湯后要用溫水注洗胃管前段，防止藥液停留在胃管內，堵塞胃管，并夾閉胃管1h，防止藥液被引流而降低藥效。記錄引流的量、性質。用大黃湯灌腸時，囑患者排便后左側臥位，抬高雙臀部及床尾15-20cm，緩緩插入肛門20-30cm，以40-50滴/分滴入，插管動作要輕柔，（肛管插入深度要適宜，過長易損傷腸道黏膜，過短不宜藥液保留）灌腸過程中觀察患者腹痛、腹脹程度，注意患者排便的次數、性狀、量的變化，如排便次數過多（6次以上）應減少灌腸的次數，并及時報告醫生，遵醫囑補充液體，防止發生水電解質紊亂，并做好肛周護理。加強口腔護理，每日2-3次，防止口腔潰瘍或霉菌感染，如有異常，及時報告醫生。12/4/202312/4/202312/4/2023梗阻性黃疸的相關知識梗阻性黃疸：是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽汁在肝內淤積的一種病變，主要表現為全身皮膚，鞏膜黃染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有皮膚色澤改變，皮膚瘙癢，腹痛，發熱，寒戰，尿，糞色澤改變。護理：1疼痛：（1）臥床休息（2）取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側臥位等舒適體位以減輕腹痛。（3）禁食，胃腸減壓及指導患者進行有節律的深呼吸放松，轉移注意力。12/4/202312/4/2023梗阻性黃疸的相關知識2皮膚完整性受損：（1）保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護理，入院后剪短指甲，囑其勿抓繞皮膚，以免造成破潰，繼發感染，穿柔軟棉質內衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚，積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。3焦慮：（1）心理護理跟患者講解疾病相關知識。（2）鼓勵病人及其家屬樹立戰勝疾病的信心，只要注意勞逸結合，情緒穩定，是可以完全正常工作和生活的。12/4/202312/4/202312/4/202312/4/202312/4/202312/4/2023健康教育1、定期檢查，便于觀察機體的健康狀況，也便于自身防護，做好初級預防保健。積極治療基礎疾病，增強機體的抵抗力。如有高脂血癥患者，應嚴格限制脂肪的攝入，如有糖尿病，應該注意嚴格按照醫囑服用藥物或注射胰島素。2、預防膽道疾病。如無可以進行早期的預防，如已患有膽道疾病，及時治療膽道結石以及避免引起膽道疾病急性發作。因為患有膽道梗阻疾病的人群，進油膩食物時，膽汁分泌增加經“共同通道”反流胰管，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死，就可引起急性胰腺炎。12/4/202312/4/202312/4/2023健康教育3.嚴禁過度飲酒。平素酗酒的人由于慢性酒精中毒和營養不良而導致肝膽胰臟等器官受到損傷，使得機體免疫力下降。在此基礎上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎，所以不要大量飲