第三十三章

門靜脈高壓癥病人的護理

(Nursing-careforportalhypertension)大連醫科大學附屬第二醫院

掌握：門脈高壓癥的臨床表現、護理措施、健康教育。熟悉：門脈高壓癥病因、解剖概要、輔助檢查、處理原則。了解：門脈脈高壓癥病理生理。重點：門脈高壓癥的臨床表現及護理措施。難點：門脈高壓癥的解剖概要及病理生理。

教學目標解剖概要分類及病因病理生理臨床表現輔助檢查處理原則護理評估常見護理斷/問題護理目標護理措施護理評價

主要內容1.肝臟：雙重血液供應的器官

門V血供60%~80%，供氧50%；肝A血供25%，供氧50%；

2.門靜脈系：兩個毛細血管網之間

一端是胃、腸、脾、胰毛細血管網一端是肝竇（肝的毛細血管網）3.門靜脈系統無靜脈瓣膜，其壓力是通過流入的血流和流出阻力形成并維持，門靜脈血流阻力增加，常是門靜脈高壓癥的始動因素。正常門V壓力為13～24cmH2O；門靜脈高壓癥：30～50cmH2O

門靜脈屬支

肝臟

↑

門靜脈←腸系膜上靜脈

↖脾靜脈(20%)

↑

腸系膜下靜脈

解剖生理介紹Anatomyofportalveinsystem門Ｖ無Ｖ瓣、兩端均為毛細血管、與體Ｖ有四個交通支即：①胃底食道下段Ｖ

②肛管直腸下端交通支

③前腹壁交通支

④腹膜后交通支門靜脈系與腔靜脈系間的交通支食管下段胃底交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支側支循環

一、定義門靜脈高壓癥(portalhypertention)

門靜脈系統血流受阻、發生淤滯、引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導致脾大伴脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現的疾病。二、病因和分類病因：90%由肝硬化引起，我國主要是肝炎后肝硬化。根據門靜脈血流受阻因素所在的部位分：1.肝前型：門靜脈主干及其主要屬支的血栓形成或其它原因致血流所阻引起，常見肝外門靜脈血栓，先天性畸形，外在壓迫。2.肝內型：最常見，根據血流受阻部位分：竇前型：南方多見血吸蟲病肝硬化竇型及竇后型：我國為肝炎后肝硬化、西方國家為酒精性肝硬化3.肝后型：發生于主要肝靜脈流出道的阻塞，布加綜合癥、縮窄性心包炎、嚴重的右心衰竭等。二、病因和分類1.脾腫大、脾功能亢進門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細胞再生

脾腫大和脾功能亢進全血細胞減少2.交通支擴張食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血(嘔血、黑便)

直腸上、下交通支擴張

—繼發性痔

前腹壁靜脈曲張

—水蛇頭(Caputmedusae)三、病理生理3.腹水①門靜脈壓力升高，毛細血管床的濾過壓增加；

②肝內淋巴回流受阻，淋巴液自肝表面漏入腹腔；

③肝硬變、肝功能減退，白蛋白合成障礙、醛固酮及抗利尿激素滅活障礙。4.其他癥狀(1)慢性肝病表現；

⑵臍周靜脈曲張；

⑶痔核發生或加重；

⑷腹水并感染；

⑸肝性腦病；(6)門脈高壓性胃粘膜病變三、病理生理1．脾腫大、脾功能亢進：

捫及腫大脾臟；全血細胞降低

2．嘔血和黑便：

門脈高壓癥最兇險的并發癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，

常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發肝昏迷

四、臨床表現四、臨床表現

3．腹水：常伴低蛋白血癥、雙下肢水腫、腹脹、食欲減退等。

肝功能嚴重受損的表現

4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、

男性乳房發育、睪丸萎縮等。

1.脾腫大、脾功能亢進所有病人均有不同程度的脾腫大，嚴重的脾下極可達盆腔早期腫大的脾質軟；晚期質地變中等硬度，少數因脾周圍粘連而活動度減少脾腫大均伴發程度不同的脾功能亢進，引起外周血細胞減少。表現為黏膜及皮下出血，少數容易發生感染，感染后較難控制四、臨床表現2.嘔血、黑便大約半數病人發生，食管胃底曲張靜脈破裂出血所致出血部位多在食管下段和胃上端嘔吐鮮紅色血液，排出柏油樣黑便可因失血引起嚴重休克或肝功能衰竭而死亡四、臨床表現3.腹水肝功能損害表現頑固性腹水大出血引起/加重腹脹、氣急、食欲下降臍疝四、臨床表現4.其他疲乏、厭食、虛弱無力惡心欲吐、腹瀉、營養不良、嗜睡面色灰暗、黃疸、下肢浮腫、胸腹壁靜脈曲張、頸胸有蜘蛛痣、肝掌和男性乳腺增生癥

腹壁、臍周淺靜脈怒張肝掌蜘蛛痣四、臨床表現

體格檢查（Examination）

陽性體征視Inspection腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張聽

Auscultation靜脈性的血管雜音觸

Palpation脾大叩

Percussion移動性濁音、液波振顫五、輔助檢查1.

血常規：全血細胞計數↓，尤以白細胞和血小板↓為甚；

2.

肝功能：血漿白蛋白↓、球蛋白↑、白/球蛋白比例倒置；凝血酶原時間↑；肝炎后肝硬變者常出現血清轉氨酶和膽紅素↑

3.影像學檢查：B超、CT與CTA、MRA、吞鋇造影、血管造影

五、輔助檢查

B超CT門靜脈擴張腹水MRA顯示冠狀靜脈系統明顯曲張五、輔助檢查

吞鋇充盈時：食管輪廓呈蟲蝕狀改變排空時：蚯蚓狀或串珠樣改變五、輔助檢查影像學檢查陽性率最高、明確病因五、輔助檢查內窺鏡檢查慎用，防止醫源性大出血門靜脈造影及壓力測定創傷性檢查，較少采用檢查項目分級標準ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養狀態34.2＞35無無優34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性Child肝功能分級五、輔助檢查治療方案主要治療內容曲張靜脈出血脾臟腫大及脾功能亢進大量而頑固性腹水

肝臟疾病手術治療非手術治療六、處理原則

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術治療

(1)

緊急處理

—

絕對臥床休息

—迅速建立靜脈通道，快速補充血容量

—吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起窒息或吸入性肺炎

—禁食

六、處理原則（2）止血藥物的應用

1）血管加壓素

2）Vit.K1

、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白藥等（3）硬化劑治療

（4）三腔管氣囊壓迫止血（5）介入放射療法（肝內門體分流術）（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血六、處理原則三腔管氣囊壓迫利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，達到止血目的。1.置管前檢查氣囊有無漏氣；

2.放置時間24~72小時，每12小時放氣10~20分鐘；

3.注氣時先胃囊充氣，放氣時先排空食道囊；

4.壓迫期間注意呼吸和氣道護理。六、處理原則氣囊壓迫止血

0.25～0.5kg100～150ml150～200ml通胃囊通食道囊六、處理原則經頸靜脈肝內門體分流術采用介入放射療法，經頸內靜脈穿刺導管，在肝靜脈與門靜脈主要分支間置入支架，建立肝內門體分流通道。

適應證：曲張靜脈破裂出血經藥物和內鏡治療無效、肝功能差、不宜行急癥門體分流手術者和等待肝移植手術者。（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血六、處理原則2.手術治療手術方式分流術斷流術適應證無黃疸和明顯腹水（肝功能A、B級）病人發生大出血經非手術治療24～48小時無效者（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血六、處理原則門腔靜脈端側分流

門腔靜脈側側分流腸系膜上-下腔靜脈分流

近端脾腎靜脈分流非選擇性分流術選擇性分流術（遠端脾腎靜脈分流術）分流術

分流手術的特點優點缺點降壓效果明顯止血效果好手術難度較大血管吻合口并發癥肝性腦病不利于控制腹水六、處理原則斷流術的特點（阻斷門奇靜脈間反常血流）優點缺點即刻止血效果好手術操作簡單門脈降壓效果不確切復發出血率高術后門靜脈高壓性胃炎加重六、處理原則脾切除加賁門周圍血管離斷術切除脾臟冠狀、胃短、胃后、左膈下四組靜脈且伴行的同名動脈最有效的斷流手術（二）嚴重脾大，合并明顯脾功能亢進的治療脾切除術（三）肝硬化引起的頑固性腹水的治療最有效方法的是肝移植，其他包括TIPS和腹腔-上腔靜脈轉流術六、處理原則（一）術前評估健康史一般情況：年齡、性別、長期大量飲酒史等既往史與發病誘因脾功能亢進的程度嘔血和黑便的特點身體狀況局部、全身狀況和輔助檢查心理-社會狀況七、護理評估（二）術后評估手術情況身體狀況心理-社會狀況七、護理評估恐懼與突然大量嘔血、便血、肝昏迷及病情危重等有關體液不足與食管胃底曲張靜脈破裂出血有關體液過多腹水，與肝功能損害致低蛋白血癥、門靜脈壓增高、血漿膠體

滲透壓降低及醛固酮分泌增加等有關營養失調低于機體需要量，與肝功能損害、營養素攝入不足和消化吸收

障礙等有關潛在并發癥出血、肝性腦病、感染、門靜脈血栓形成、肝腎綜合癥八、常見護理診斷/問題病人恐懼減輕或緩解，情緒穩定體液不足得到改善腹水減少，尿量增加，體液平衡得到維持營養不良得到糾正，體重增加并發癥得到預防或并發癥被及時發現和處理九、護理目標非手術治療護理/術前護理心理護理控制出血，維持體液平衡建立靜脈通路,備血輸血,糾正水電紊亂冰鹽水加去甲洗胃按時應用止血藥及時清理嘔吐物、排泄物以防止誤吸嚴密病情觀察：生命體征、IVP和尿量，嘔血和黑便情況三腔二囊管壓迫止血的護理十、護理措施三腔二囊管壓迫止血的護理置管后護理：半臥位或頭偏一側，及時清除口腔、鼻咽腔分泌物，防吸入性肺炎。保持鼻黏膜濕潤，觀察調整牽引繩松緊度，防鼻黏膜或口腔黏膜長期受壓發生糜爛、壞死；每12h放氣10~20分鐘，避免胃黏膜長期受壓。觀察、記錄胃腸引流的量、顏色，判斷出血是否停止；若48h仍有新鮮血液抽出，應緊急手術止血床旁備剪刀，防氣囊上移阻塞呼吸道。十、護理措施三腔二囊管壓迫止血的護理置管后護理：拔管：放置時間不超過3~5天；一般放置24小時，如出血停止，放松牽引，先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，觀察12~24小時，如確已止血，吞服液體石蠟30~50ml后拔管；若再次出血，繼續行三腔管壓迫止血或手術。十、護理措施非手術治療護理/術前護理預防食管胃底曲張靜脈出血術前可輸全血，補充維生素K及凝血因子一般不放胃管，必要時應選細軟胃管謹慎插入避免腹內壓增高因素控制腹水休息，營養，糾正低蛋白血癥限制液體和鈉的攝入遵醫囑合理使用利尿劑，記出入量，測量腹圍和體重十、護理措施非手術治療護理/術前護理保護肝功能，預防肝性腦病注意休息與活動，常規給氧改善營養狀況遵醫囑給予保肝藥物，避免用損肝藥物糾正體液失衡防止感染保持腸道通暢禁忌肥皂水等堿性液灌腸積極作好急癥手術的各項常規準備十、護理措施術后護理休息與活動一般取半臥位；分流術者取平臥位或低坡半臥位(＜15°)嚴密觀察病情包括尿量、引流液的量和顏色等營養支持術后早期禁食，可予TPN，腸蠕動恢復后逐步恢復飲食十、護理措施術后護理并發癥的觀察及護理出血定時觀察血壓、脈搏、呼吸及有無傷口或消化道出血情況膈下置引流管者應注意記錄引流液的性狀和量，如在1～2小時吸出200ml以上血性液體應告知醫師，及時妥善處理