臨床護理服務全過程14項實施指引（2014年11月修訂）目的：規范我院臨床護理服務全過程的實施，保障護理安全，提升護理質量。重點環節實施指引（一）入院患者護理：包括入院前、中、后護理重點入院前：獲取患者信息，根據病情，合理安排（1）獲取患者信息：患者基本情況包括年齡性別、疾病診斷、主訴、體征、特殊需求（2）甄別不同病情、病種和專科需求（3）妥善安排病房與床單位：①安全、便捷、舒適②病重--監護室、搶救室和靠近護士站病房：設施、藥品③特殊需求--老年、消瘦、肢體活動功能障礙——氣墊床④脊柱手術和損傷——硬板床⑤特殊病人——傳染病隔離病房⑥根據病情和生活自理需要準備設施及物品、進餐、行走、睡眠等入院時：核對患者身份，做好病情和相關資料交接（1）核對患者身份。建立手腕帶，核對手腕帶信息姓名床號住院號（2）病情交接①交接（報告）病情②通過11項初步評估項目，明確初步診斷、癥狀體征、實驗室檢查數據的異常結果，治療處理過程、疾病高風險、護理高風險等（3）相關資料交接：患者病歷資料及貴重物品，送至病床3、入院后及時準確處置（1）測量生命體征，危重病人優先緊急處理（2）通知管床醫師診治，準確執行診療（3）做好病情觀察評估及告知①做好首次護理評估。圍繞《臨床護理基本原則》12項內容②護理高危風險的評估及預防（壓瘡、跌倒、DVT等）③完成入院告知：基本情況及入院指導幫助其盡快熟悉環境（4）根據評估初步制定護理計劃及護囑（5）準確記錄及交接班（二）協助醫生檢查1、安排患者各種實驗室檢查、采集標本、聯系預約特殊檢查，跟進檢查、檢驗或影像學結果，及時報告醫生（1）協助醫生落實醫學檢查①醫學檢查項目包含功能檢查、影像學檢查及醫學檢驗學檢查②確保患者準確、及時、安全完成各項醫學檢查。ⅰ檢查前：評估病情；做好正確的檢查前準備；做好預約；告知正確的體位；告知風險及預防ⅱ檢查時：為患者提供保暖、私密性好、安全的環境；協助正確的體位；告知風險及防護。ⅲ檢查后：及時追蹤檢查結果；異常和危急值報告；處理及記錄（2）協助醫生落實標本采集①依據《標本采集原則》及第四章P108-141進行采集②包含血液、糞便、尿、呼吸道培養（痰、鼻咽）標本的采集③確保患者準確、及時、安全完成各項標本采集ⅰ采集前準備：患者-禁食、空腹準備ⅱ準確正確合適的標本容器ⅲ采集時，做好雙人核對：醫囑、標本容器及標識；患者身份：核對手腕帶信息，姓名床號住院號ⅳ協助患者取安全、合適、舒適臥位ⅴ正確選擇標本采集的最佳時機。大部分晨起；微生物檢查最好在抗生素使用前ⅵ正確留取標本④安全、及時運送標本ⅰ三大原則：1）唯一識別原則——可掃描自動識別的條形碼“腕帶”2）生物安全原則——可以反復消毒的專用容器運送標本3）及時送檢原則——采集后標上時間及時送檢。確保標本采集后能立即送檢，做好1h內送檢，最長不超過2h⑤檢查后及時跟進各項檢查結果⑥接到異常結果回報時，按照臨床危急值報告制度及處理流程處理，與醫生反饋和溝通（3）與醫生反饋和溝通。發現患者和檢驗存在的高危風險，有懷疑的、不確定的項目隨時與醫生溝通反饋2、熟悉掌握危急值報告項目及處理3、觀察患者身體活動能力和自理能力，按照首次護理單的護理項目，做好觀察、測量、評估和記錄（三）嚴密觀察病情、動態監護患者1、病情的觀察圍繞11項評估重點。生命體征及其循環、呼吸、神經、感覺功能，電解質/酸堿/體液平衡，進食、排泄、營養狀態，皮膚黏膜，患者精神、認知、心理狀態和自理能力等2、掌握觀察病情的時機及方法（1）時機：利用一切與病人接觸時間交接班、巡視病人、跟醫生查房、執行治療、輸液、補接液、發藥、健康教育、通知檢查、喂食、生活護理等病情觀察的方法：責任護士通知詢問、聽、看、問、觸摸、測量等手段，結合評估工具獲知病人異常情況及護理問題；包括：①癥狀和監護設備的觀察②T、P、R、BP、SpO2等測量③傾聽患者的主訴；聽診、體格檢查④量表評估⑤查閱病歷資料（體溫單、醫療、護理記錄、病程記錄）查閱檢驗結果和醫技檢查結果⑥交接班⑦（醫護）查房3、對患者的病情觀察和監護要做到及時、量化和動態（1）及時——在越短的時間內觀察出存在問題，患者的安全越有保障，滿意度越高，多個病人時判斷輕重緩急，優先處理（2）量化——如體溫36.3°、呼吸16次/分，不要描述為發熱、呼吸平順等；難以量化--用評估量表，如疼痛評分3分等（3）動態——注重發展趨勢，如出血量、尿量、活動能力、瞳孔變化等4、責任人護士管理一組病人時，要熟悉每個病人病情和觀察重點（1）本組病人病種；特殊病人：病重、新入院、高齡病人（2）手術病人；高風險病人：如跌倒、特殊治療病人（3）保留特殊管道的病人5、通過跟醫生查房，及時了解病人病情及診療計劃動態變化，及時發現和調整觀察重點（1）醫護共管一組病人，盡量避免護士所管的病人有幾個醫生在管（2）查房前評估所管病人，確定病重病人、危重、新收、特殊病人（3）通過關注病人以下情況的變化，調整觀察重點=1\*GB3①最新的診療計劃、更新、完善護理計劃=2\*GB3②異常檢查/檢驗結果病情發展③與醫生溝通護理問題、潛在風險④適時向醫生溝通患者日常狀況，作醫患間溝通橋梁（四）準確執行診療計劃和醫囑確保療效和安全1、執行藥物治療/特殊治療技術前（1）審核醫囑；根據病情和藥物的作用①了解患者的疾病診斷及病原體、感染情況②掌握各類藥物的作用機理③抗菌素使用原則（抗菌素的級別、使用指征）、依據藥典、藥物說明書（用法、劑量、配伍禁忌、副作用、不良反應）等（2）評估患者：了解應用特殊治療技術的目的①評估患者的病情能否耐受治療，做好物品準備②掌握特殊治療的適應癥、禁忌癥、并發癥2、執行藥物治療/特殊治療技術時（1）正確執行醫囑（2）落實床邊雙人核對患者身份（3）執行藥物治療時①配藥前詢問過敏史②正確配藥（配藥前、中、后“三查九對”-床號、姓名、病案號、藥名、時間、劑量、濃度、用法、藥物質量；雙人核對藥物名稱、劑量等）③落實床邊雙人核對藥物、二種方式患者身份識別（姓名+住院號；輸血治療時：核對患者血型、交叉配血結果）④靜脈給藥時：根據藥物性質選擇合適的給藥途徑，按時給藥（4）執行治療技術時①評估患者的病情；采取舒適的臥位②準確實施治療項目③落實手衛生3、執行藥物治療/治療技術后（1）執行藥物治療后①觀察藥物的作用及患者的反應ⅰ觀察有無輸血反應/過敏反應ⅱ治療效果（癥狀有無緩解、生命體征、實驗室指標、影像學結果）ⅲ患者有無不良反應（發生不良反應按照規定上報告）②觀察有無細菌耐藥性發生（2）執行特殊治療技術后①保持治療（如管道引流）等項目的準確落實②動態觀察治療（如管道引流）等項目的效果③不良事件（如管道引流、非計劃性拔管等）（五）提出護理診斷增強治療成效1、通過專業觀察和評估，提出護理問題，經分析和判斷，作出護理診斷（1）第一步、明確患者的健康問題：責任護士通過觀察和評估病人的生命體征、各系統臟器功能、內環境、進食/營養、排泄、皮膚粘膜、精神、認知、心里狀態及生活自理能力共11項內容（2）第二步、分析造成健康問題的原因：從癥狀、體征、體格檢查、實驗室檢查、評估結果、陽性數據等（3）第三步、作出判斷，形成護理診斷：健康問題（P）、造成健康問題的原因（E）、支持原因的癥狀/體征/實驗室陽性數據（即證據）（S）2、由醫、護、患三方共同處理/應對患者的健康問題，提出措施。（1）正確執行診療。在護理觀察的基礎上正確執行醫囑（2）專業的護理照顧和幫助（3）潛在并發癥和護理問題的觀察和防范（4）康復訓練與病人家屬的配合（5）患者自我護理的逐漸介入3、在診療中帶著護理診斷和問題關注治療風險和副作用，減輕治療過程給患者帶來的不良影響（1）關注治療風險和副作用，運用PDCA評估病情變化的趨勢，不斷修正護理診斷（2）實施專業和科學的護理措施，協同診療，增強治療成效（3）病情變化的趨勢包括：治療效果、副作用、誤差、心里和社會影響（六）危重癥患者個體化護理計劃（護理重點）1、管床責任護士明確患者的診斷和健康問題；通過觀察和評估病人的生命體征、各系統臟器功能、內環境、進食/營養、排泄、皮膚粘膜、精神、認知、心里狀態機生活自理能力共11項內容評估，明確護理診斷和問題，確立“護理重點”2、在診療護理的全過程要圍繞“護理重點”為病人提供服務和護理，護理重點體現在“六方面”（1）首次護理記錄單——表達形式基礎護理、專科護理、病人安全護理（2）護理記錄單——病情和專科項目的觀察、危急值觀察、特殊治療處置的觀察和效果（3）護囑——重要護理措施——有時間、劑量、用法（4）ADL評估——生活護理（5）專科護理單——解決病人安全（壓瘡、跌倒、高危藥物外滲、防脫管等；專科治療方法）（6）臨床路徑3、疑難危重和惡性腫瘤患者的護理計劃的表達（1）在首次護理記錄單、護理記錄單、護囑、ADL評估、專科護理單基礎上（2）涉及跨專科和疑難重癥時進行護理會診（3）修訂護囑（七）責任組長或專科護士對計劃（護理重點）評價和核準-1、評價時機——每班2、評價方式（1）組長/專科護士的查房（2）臨床跟進病人/詢問病人（3）隨機抽問責任護士3、評價內容（1）護理記錄單——專科觀察重點根據病情動態、修改護囑——會診（2）危重病人——疑難危重和惡性腫瘤患者——護理會診——修訂護囑（3）病人護理效果4、評價反饋（1）新增護囑或停止護囑項目（2）增加觀察項目（3）專科單的啟用——如病人出現疼痛，啟用疼痛評估單；出現壓瘡，啟用壓瘡護理單等（八）規范特殊藥物和治療，改善患者結局1、責任護士要了解特殊藥物的分類（1）了解特殊藥物①高危藥物-高/低滲、毒麻藥物、精神類、放射類、細胞毒性類等②血液/生物制品-血細胞、血漿、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等③抗生素④腫瘤藥物⑤抗凝/溶栓藥物⑥貴重藥物⑦激素⑧靜脈營養（2）特殊藥物使用中影響患者結局的相關因素①時機－－什么時候使用，療效最好－－如溶栓藥，盡可能２小時內用上②方法－－選擇合適的入藥途徑，保證療效－－如胰島素采用皮下注射③時間－－應用多長時間，達到最佳療效－－如甘露醇30分鐘內輸注完畢④保存－－采用怎樣保存方法，保證療效－－如硝普鈉采用避光保存注射，避免光化降解、減低藥效、增加毒性⑤藥物療效觀察，并發癥預防ⅰ觀察時機－－如胰島素注射后30分鐘內觀察，嗎啡注射后立即或數分鐘內觀察ⅱ觀察手段－－通過肉眼、詢問、借助儀器／檢查／檢驗－－如肺部借助Ｘ光線ⅲ觀察重點－－如麻醉/精神藥－－觀察意識、呼吸、行為等（3）正確執行特殊治療。了解特殊治療的項目、方法、目的、注意事項、護理措施等①介入治療②溶栓治療③化學治療④腸外營養治療康復理療呼吸治療（九）立足病情和自理能力的生活護理1、評估工具（1）專業的觀察判斷能力（2）生活活動能力評定量表(ADL)《臨床護理技術規范》第二版P822、自理能力與日常生活活動能力評估：（1）基本生活活動能力(BADL)評估①自理活動：進食、穿衣、如廁、沐浴、衛生、口腔衛生②功能性移動：床上活動、轉移、行走、上下樓梯（2）輔助生活活動能力(IADL)評估①復雜或工具性日常生活活動②家庭、工作、社區中的一切活動③評估重點ⅰ評估時機：在患者不同狀態下評估自理能力(起居－床上活動、穿衣、如廁、洗漱、修飾；進餐－進食能力；活動－行走、轉移)ⅱ病情、康復進展、社會支持ⅲ病人的自我照護能力ⅳ患者的自理能動性ⅴ患者學習、接受能力3、運用生活活動能力(BADL)量表進行自理能力評估(1)目的：患者需要幫助部分，責任護士明確患者需求(2)內容：大便、小便、如廁、修飾、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡(3)評分結果：滿分100分：完全自理>60分：基本自理40-60分：需要幫助20-40分：需要很大幫助<20分：完全依賴4、根據專業的評估為患者提供個體化生活護理(1)責任人：責任護士(2)原則：因人、因病、因時而異①制定幫助和自理活動計劃－哪些需要給予幫助，幫助多少，如何幫助②安排落實幫助計劃：責任護士自己做？學生？護工？家屬？怎么做？③評價患者需求是否滿足：別人做－指導、監督和管理：是否掌握要領？護理結局④根據患者的治療、康復進展調整生活護理方案⑤反饋：醫生、護士交班(十)關注安全、療效和心理的全程健康指導1、抓住開展健康教育的開展關鍵時點（1）住院前：門急診時及時解答患者的疑問，如病因、治病方法、治療的過程、治療的好處和風險等（2）入院時：指導方向位置、飲食安排、開飯時間、探視規則和應急呼叫等（3）重大檢查、治療、手術前后：指導需要做的準備，如禁食禁飲的時間、抽血化驗、備皮、體位、麻醉方式、患者可能發生的癥狀、體現及應對的方法（4）出院前：指導患者家庭治療、定時隨訪、功能鍛煉等事項（5）出院后：定期電話隨訪、提供電話咨詢2、落實護理健康教育的基本內容（1）入院教育：包括主管醫護人員、環境、生活指導、探視制度、衛生制度、住院規則等（2）疾病介紹：包括疾病的病因、誘發因素、主要表現、預后等（3）心理指導：了解、評估病人的心理狀況、心理需求（4）行為指導：了解病人的行為習慣，指導病人掌握一定的自我護理或促進健康的行為方法（5）飲食指導：了解病人的飲食習慣，根據病情進行指導（6）作息指導：包括活動與疾病的關系、活動的量、頻率、時間、范圍等（7）用藥指導：所用藥物的作用、用藥途徑、注意事項，可能出現的副作用，指導遵醫囑按時用藥（8）特殊指導：重大檢查、特殊治療、手術的前后進行相應的教育指導（9）出院指導：預防疾病的再發措施、按時服藥，定期復診，不適隨診3、運用多種形式進行行之有效的健康指導：有目標、有計劃、有檢查、有反饋（1）抓住病人的注意力：最關心、最擔心、最需要解決的問題（2）充分利用時間：所有觸病人的機會（3）強化教育：反復指導4、評估是健康教育的基礎，要運用護理程序實施健康教育（1）評估：發現確定健康教育問題（2）計劃：制訂健康教育相關措施，與病人共同制定預期目標（3）實施：落實健康教育相關措施（4）評價：三個層次進行效果評價①識記：患者知道要做什么②理解：患者知道為什么這樣做，該怎樣做③運用：患者能夠按要求去做（十一）督導患者康復訓練1、專業的評估：責任護士在11項內容的觀察和評估基礎上，重點關注（1）病人的生命體征（2）睡眠疼痛及用藥（3）進食/營養（4）患者本體感覺和肌力（5）BADL各系統臟器功能、內環境、排泄、皮膚黏膜、精神、認知、心理狀態及生活自理能力2、溝通解釋：與患者及家屬進行有效的溝通，說明康復訓練的目的，取得患者及家屬配合3、制定計劃：依據評估和專科疾病特點制定具體的康復訓練計劃。康復訓練的原則：趁早、量化、個體化4、患者的康復活動包括（1）床上活動（2）關節活動度的訓練（3）肌力訓練（4）步行訓練5、明確功能鍛煉的方法、劑量（1）非術科的患者如腦卒中肢體康復過程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期和恢復期的訓練（2）術科的患者如腹部離床活動康復過程分為臥床期、坐位期、離床期、步行期的訓練（3）劑量量化原則：次數、范圍、方式、順序、程度（十二）以患者感受為主導改善服務1、落實管床責任制，床邊工作制，踐行患者至上（1）責任護士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其對患者所關注的止痛、疾病恢復時間、費用等隨時掌握溝通；甄別有特殊需求的患者（2）在分管病人全過程將自己所制定的護理措施與患者溝通，達成共識2、與患者建立良好信任關系（1）初次見面留下美好印象：對特殊人群注意應用尊稱，盡量用患者喜歡的稱呼。熱情主動了解患者/家屬對醫院的信任度（2）溝通中多選用商量傾聽口吻、從對方反饋內容中能聽出言外之意（3）進行治療與護理時：從患者居住地、職業、個體特點、家庭成員、社會關系、經濟等方面了解情況（4）尋找患者感興趣的話題，評估患者的健康行為3、解決所管病人當前最影響病人感受的因素和問題4、關注為患者所提供的設施齊備完好、便捷、能否滿足患者需求：工作中保護病人因素，協助解決急需的生活需求5、讓病人了解獲取幫助的方法：介紹疾病治療過程及預后，使病人心中有數6、繼續與病人建立友好關系：取得病人認同將健康教育、功能鍛煉內容滲透到與病人溝通中7、貼心服務，為患者解憂愁：跟醫療查房，落實反饋病人最關心的問題（十三）落實醫院感染預防與控制措施1、落實手衛生（1）含洗手、衛生手消毒、外科手消毒（2）總原則：“五個”關鍵環節，“二前三后”、“七步”洗手法，“內外夾弓大立腕”，洗手時間15s。（3）衛生手消毒。手消毒劑：先洗手，再用手消毒劑①明顯血液、體液分泌物污染；手部證實或懷疑形成孢子微生物污染時，應先洗手②檢查結果：細菌菌落總數≤10cfu/cm2（4）外科手消毒：不同患者手術之間、手套破損或手被污染時①先洗手后消毒②用肥皂(皂液)和流動水洗手③外科手消毒效果：細菌菌落總數≤5cfu/cm22、落實無菌技術。含無菌手套使用術、無菌盤布置術、無菌持物鉗使用術（1）總原則：戴手套時雙手始終保持在腰以上（2）使用期限：無菌盤有效期限不超過4h、開啟的無菌包有效期為24h、無菌持物鉗保持無菌：干式保存不超過4h。3、落實標準預防技術（1）認定所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均可能帶有感染源（2）含醫務人員防護、患者防護、標準預防術①標準預防術包括：手衛生、選用手套、口罩、隔離衣/防護服、護目鏡或防護面罩、鞋套等②總原則：可能接觸患者體液、血液的診療護理操作時必須戴手套③可能發生血液、體液飛濺時，戴防滲透口罩、防護眼鏡或面罩，穿隔離衣等④針頭不能重新套上針頭套，直接放入銳器盒⑤感染性疾病或疑似感染性疾病患者按指定路線進入病區⑥呼吸道感染性疾病患者病情允許時在傳染期戴口罩（3）標準預防技術①口罩使用；完全覆蓋口、鼻、下巴，彌合實驗，持續應用6-8h②手套使用：采血、輸液等可能發生針刺傷時戴清潔乳膠手套③傾倒引流液、更換被血液體液污染的床單時戴一次性薄膜手套4、落實隔離技術（1）包括接觸、空氣、飛沫、血液等傳播隔離（2）總原則：根據隔離種類分室安置患者，同種病原患者可同住一室①限制患者活動范圍②接觸傳播：手衛生；可能污染工作服時穿隔離衣，如MDRO、腸道感染等③空氣傳播：進入確診或可疑患者飛濺，戴醫用防護口罩，如肺結核、水痘等④飛沫傳播：與患者近距離(1m以內)接觸，戴帽子、醫用防護口罩，如流感、病毒性腮腺炎等⑤血液傳播：接觸患者血液體液戴手套，防止針刺傷，如乙肝、丙肝、梅毒、HIV5、落實醫療廢物的分類、放置與處理（1）嚴格遵守《臨床護理技術規范》第二版P497第六節正確進行醫療廢物分類、放置與處理（2）醫療廢物分五類：感染性、損傷性、病理性、化學性、藥物性廢物（3）傳染病人或疑似傳染病人：產生的廢物按感染性醫療廢物處理，用雙層黃色膠袋包裝6、醫院感染防控技術貫穿在病人入院到出院全過程：在評估的基礎上抓住重點環節（1）門急診：評估病人：普通病人體查后執行手衛生，發熱、肺結