PAGE5PAGEICU危急值管理PDCA活動(dòng)記錄（第二階段）質(zhì)量改進(jìn)名稱：降低ICU危急值漏記錄率小組負(fù)責(zé)人：項(xiàng)目執(zhí)行日期：2016.03-2016.10參與人員:護(hù)士長(zhǎng)、科主任、全體醫(yī)生、護(hù)士計(jì)劃P（plan）現(xiàn)狀調(diào)查：按照東華醫(yī)院危急值管理制度要求，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的危急值必須在3分鐘內(nèi)進(jìn)行確認(rèn)、處理并記錄在醫(yī)療、護(hù)理記錄，統(tǒng)計(jì)2016年3月網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的危急值共336次，其中醫(yī)生、護(hù)士漏記錄的數(shù)據(jù)如下表：2016年3月ICU醫(yī)護(hù)危急值漏記錄率漏記錄率（%）漏記錄次數(shù)醫(yī)生9.8030護(hù)士8.0425從上圖可以看出，2016年3月醫(yī)生危急值漏記錄率為9.80%，護(hù)士為8.04%，與醫(yī)院危急值管理要求存在差距！預(yù)期目標(biāo)：1、將ICU醫(yī)生危急值漏登記率從9.80%降低到5%，下降幅度48.9%2、將ICU危急值漏記錄率從8.04%降低到4%，下降幅度50.2%原因分析：（科室會(huì)議全體醫(yī)護(hù)人員頭腦風(fēng)暴法討論原因）為何危急值會(huì)漏記為何危急值會(huì)漏記物的因素醫(yī)生人員不足危急值系統(tǒng)中有非危急值內(nèi)容，容易混淆法的因素醫(yī)生護(hù)士重視度不夠人的因素工作方法欠缺床邊的電腦無(wú)法回看歷史記錄醫(yī)生護(hù)士均未養(yǎng)成下班前檢查危急值的習(xí)慣無(wú)嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲制度科室監(jiān)督力度不夠醫(yī)護(hù)均未養(yǎng)成即時(shí)記錄的習(xí)慣表要因:通過(guò)分析，找出造成危急值未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)確認(rèn)的原因?yàn)橐韵聨c(diǎn)：部分床邊的移動(dòng)電腦無(wú)法回看危急值記錄，臺(tái)式電腦少，查看不方便醫(yī)生護(hù)士均未養(yǎng)成下班前檢查危急值的習(xí)慣科室對(duì)于危急值漏登記沒(méi)有明確的獎(jiǎng)懲制度，監(jiān)督力度不夠?qū)嵤〥（do）制定對(duì)策并實(shí)施序號(hào)措施完成時(shí)間負(fù)責(zé)人1明確危急值登記與處理的責(zé)任人，分別為管床護(hù)士和管床醫(yī)生，責(zé)任到人；并督促醫(yī)生護(hù)士養(yǎng)成在下班前檢查自己所管病人危急值記錄情況的習(xí)慣；2016-04-302優(yōu)化科室危急值預(yù)警的系統(tǒng)，將床邊的移動(dòng)工作站全部安裝好危急值的預(yù)警系統(tǒng)，保證預(yù)警的為本科室的危急值記錄2016-04-303建立危急值登記檢查記錄本，每天加強(qiáng)檢查危急值的登記處理情況，記錄漏登人員名單，與科室的績(jī)效分配掛鉤；2016-04-30檢查C(check)檢查部門ICU自查日期2016-04-302016-05-152015-05-31效果檢查危急值記錄50次，醫(yī)生漏記錄3次，漏記錄率6%；護(hù)士漏記錄2次，漏記錄率4%檢查危急值記錄60次，醫(yī)生漏記錄3次，漏記錄率5%；護(hù)士漏記錄2次，漏記錄率3.33%檢查危急值記錄50次，醫(yī)生漏記錄3次，漏記錄率6%；護(hù)士漏記錄2次，漏記錄率4%效果評(píng)價(jià)A(action)效果評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)分析4、5月份醫(yī)護(hù)危急值漏記錄數(shù)據(jù)，如下：ICU醫(yī)護(hù)危急值漏記錄率對(duì)比4月5月醫(yī)生5.055.16護(hù)士4.043.15醫(yī)生危急值漏記錄率改善前后對(duì)比：目標(biāo)完成率：96.9%47.3%目標(biāo)完成率：96.9%47.3%護(hù)士危急值漏記錄率改善前后對(duì)比：目標(biāo)完成率：126.9%60.8%目標(biāo)完成率：126.9%60.8%鞏固措施：1、進(jìn)一步優(yōu)化床邊移動(dòng)工作站的危急值預(yù)警系統(tǒng)，使得危急值查詢更加方便快捷改進(jìn)后監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)追蹤日期2016-05-10追蹤內(nèi)容：檢查反饋問(wèn)題是否解決1、已優(yōu)化臺(tái)式電腦的危急值預(yù)警系統(tǒng)2、已優(yōu)化床邊的移動(dòng)工作站的危急值預(yù)警系統(tǒng)效果維持1、監(jiān)測(cè)2016年04月至2016年10月ICU醫(yī)護(hù)人員危急值漏登記率，如下圖：4月5月6月7月8月9月10月醫(yī)生5.055.165.245.244.124.033.94護(hù)士4.043.153.494.193.613.303.23從上圖看出，監(jiān)測(cè)措施落實(shí)后7個(gè)月內(nèi)的數(shù)據(jù)效果維持情況，醫(yī)生、護(hù)士的數(shù)據(jù)均基本達(dá)到擬定的目標(biāo)，效果滿意，繼續(xù)執(zhí)行！2、監(jiān)測(cè)2015年12月至2016年10月ICU危急值在規(guī)定時(shí)間內(nèi)確認(rèn)的執(zhí)行率，如下圖：12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月總次數(shù)238299336336396349229191194273279超過(guò)3分鐘確認(rèn)次數(shù)41213910962550執(zhí)行率98.3295.9996.1397.3297.4797.4297.3898.9597.4298.17100從上圖看出，監(jiān)測(cè)措施落實(shí)后1年內(nèi)的數(shù)據(jù)效果維持情況，均在96%以上，效果滿意，繼續(xù)執(zhí)行！問(wèn)題及下一步整改措施1、關(guān)于危急值電腦直報(bào)系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)如果有危急值報(bào)警時(shí)，兩個(gè)人同時(shí)確認(rèn)，最終顯示的會(huì)是后面確認(rèn)人的時(shí)間及姓名；該規(guī)則與臨床不相符，存在窗口打開后一個(gè)人已按規(guī)范3分鐘內(nèi)確認(rèn)處理，而另一個(gè)人在3分鐘后才確認(rèn)，卻被保存在確認(rèn)記錄中，造