PAGE5PAGEICU危急值管理PDCA活動記錄（第二階段）質量改進名稱：降低ICU危急值漏記錄率小組負責人：項目執行日期：2016.03-2016.10參與人員:護士長、科主任、全體醫生、護士計劃P（plan）現狀調查：按照東華醫院危急值管理制度要求，網絡直報的危急值必須在3分鐘內進行確認、處理并記錄在醫療、護理記錄，統計2016年3月網絡直報的危急值共336次，其中醫生、護士漏記錄的數據如下表：2016年3月ICU醫護危急值漏記錄率漏記錄率（%）漏記錄次數醫生9.8030護士8.0425從上圖可以看出，2016年3月醫生危急值漏記錄率為9.80%，護士為8.04%，與醫院危急值管理要求存在差距！預期目標：1、將ICU醫生危急值漏登記率從9.80%降低到5%，下降幅度48.9%2、將ICU危急值漏記錄率從8.04%降低到4%，下降幅度50.2%原因分析：（科室會議全體醫護人員頭腦風暴法討論原因）為何危急值會漏記為何危急值會漏記物的因素醫生人員不足危急值系統中有非危急值內容，容易混淆法的因素醫生護士重視度不夠人的因素工作方法欠缺床邊的電腦無法回看歷史記錄醫生護士均未養成下班前檢查危急值的習慣無嚴格的獎懲制度科室監督力度不夠醫護均未養成即時記錄的習慣表要因:通過分析，找出造成危急值未在規定時間內確認的原因為以下幾點：部分床邊的移動電腦無法回看危急值記錄，臺式電腦少，查看不方便醫生護士均未養成下班前檢查危急值的習慣科室對于危急值漏登記沒有明確的獎懲制度，監督力度不夠實施D（do）制定對策并實施序號措施完成時間負責人1明確危急值登記與處理的責任人，分別為管床護士和管床醫生，責任到人；并督促醫生護士養成在下班前檢查自己所管病人危急值記錄情況的習慣；2016-04-302優化科室危急值預警的系統，將床邊的移動工作站全部安裝好危急值的預警系統，保證預警的為本科室的危急值記錄2016-04-303建立危急值登記檢查記錄本，每天加強檢查危急值的登記處理情況，記錄漏登人員名單，與科室的績效分配掛鉤；2016-04-30檢查C(check)檢查部門ICU自查日期2016-04-302016-05-152015-05-31效果檢查危急值記錄50次，醫生漏記錄3次，漏記錄率6%；護士漏記錄2次，漏記錄率4%檢查危急值記錄60次，醫生漏記錄3次，漏記錄率5%；護士漏記錄2次，漏記錄率3.33%檢查危急值記錄50次，醫生漏記錄3次，漏記錄率6%；護士漏記錄2次，漏記錄率4%效果評價A(action)效果評價：統計分析4、5月份醫護危急值漏記錄數據，如下：ICU醫護危急值漏記錄率對比4月5月醫生5.055.16護士4.043.15醫生危急值漏記錄率改善前后對比：目標完成率：96.9%47.3%目標完成率：96.9%47.3%護士危急值漏記錄率改善前后對比：目標完成率：126.9%60.8%目標完成率：126.9%60.8%鞏固措施：1、進一步優化床邊移動工作站的危急值預警系統，使得危急值查詢更加方便快捷改進后監控數據追蹤日期2016-05-10追蹤內容：檢查反饋問題是否解決1、已優化臺式電腦的危急值預警系統2、已優化床邊的移動工作站的危急值預警系統效果維持1、監測2016年04月至2016年10月ICU醫護人員危急值漏登記率，如下圖：4月5月6月7月8月9月10月醫生5.055.165.245.244.124.033.94護士4.043.153.494.193.613.303.23從上圖看出，監測措施落實后7個月內的數據效果維持情況，醫生、護士的數據均基本達到擬定的目標，效果滿意，繼續執行！2、監測2015年12月至2016年10月ICU危急值在規定時間內確認的執行率，如下圖：12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月總次數238299336336396349229191194273279超過3分鐘確認次數41213910962550執行率98.3295.9996.1397.3297.4797.4297.3898.9597.4298.17100從上圖看出，監測措施落實后1年內的數據效果維持情況，均在96%以上，效果滿意，繼續執行！問題及下一步整改措施1、關于危急值電腦直報系統，發現如果有危急值報警時，兩個人同時確認，最終顯示的會是后面確認人的時間及姓名；該規則與臨床不相符，存在窗口打開后一個人已按規范3分鐘內確認處理，而另一個人在3分鐘后才確認，卻被保存在確認記錄中，造