第四季度疑難病例討論神經內科2017腦干梗死患者疑難病例討論病情介紹xxx男67歲，于2017年11月入院，主訴頭暈伴行走不穩4天。入院前4天無明顯誘因出現頭暈，持續時間長，伴行走不穩感，發作與體位、頭位改變無明顯關系，閉目可好轉。無頭痛，無發作性神志不清，無面色蒼白，無視物成雙，無四肢抽搐、口吐白沫。就診我院，門診查腦CT：雙側基底節區腔隙性灶、腦萎縮。門診擬“頭暈待查：后循環缺血？”收住入院。發病以來，精神欠佳，睡眠、食欲可，大小便正常，體重無明顯減輕。既往史：有高血壓病史數年，未規律服藥，未規律監測血壓。糖尿病病史數年，未規律服藥，未規律監測血糖。有閉塞型動脈硬化癥病史，曾行支架植入及球囊擴張術（具體不詳）。腦干梗死患者疑難病例討論體格檢查：入院時神志清楚，體溫36.5度，脈搏89次每分，呼吸20次每分，血壓170/88mmHg

，雙側瞳孔等大等圓，瞳孔直徑三毫米，對光反射靈敏，四肢肌力，肌張力正常。

初步診斷：1.后循環缺血2腔隙性腦梗塞3高血壓病.42型糖尿病5閉塞型動脈硬化癥6.支架植入術腦干梗死患者疑難病例討論病情發展日期時間處理11-410：30血壓高，訴頭暈，予以尼群地平10mg口服后，于12:00訴頭暈有所緩解，血壓降為178/86mmhg11-500:50患者血壓高，199/99mmhg通知醫生，予以生理鹽水20ml+速尿20mg靜脈注射降壓處理，訴排便困難，予以通便處理，囑其順時針按摩腹部，促進排便，避免用力排便。02:00血壓降為174/102mmhg，排便1次。17:00測得晚餐前血糖示值為18.8mmol/L，報告醫生遵囑予以繼續觀察。20:00測得晚餐后血糖示值為24.6mmol/L，遵囑予以皮下注射“普通胰島素”6單位。22:50于測得睡前血糖示值為18.8mmol/L,通知醫生，予以繼續觀察。11-609:20血壓高，210/97mmhg予以尼群地平10mg口服后，于11:30血壓降為172/84mmhg11-709:00遵囑記24小時尿量。

17:00測得晚餐前血糖示值為26.9mmol/L，遵囑予以皮下注射“甘精胰島素”18單位。腦干梗死患者疑難病例討論日期時間病情變化11-809:00

神志清楚，面部皮膚可見皮屑，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，尿常規:*尿蛋白3+。2017.11.08生化檢查:總膽紅素2.8umol/L↓.總蛋白56.581↓,白蛋白27.9gL，尿素氮7.28mmo1/1,肌酐247.3umol/L1。復查指標示蛋白仍偏低，防止靜脈血栓，給予加用低分子肝素處理。腎內科會診考慮：糖尿病腎病。11-906:00測得空腹血糖示值為3.4mmol/L，囑進食，于07:30測得血糖示值為9.7mmol/L11-1009:00訴頭暈癥狀有所好轉，遵囑予以停止心電監護和血氧飽和度監測及氧氣吸入，予以停一級護理改為二級護理。患者自理能力評分為85分，輕度依賴。

13:00訴頭痛，血壓高，190/90mmhg排尿困難，遵囑予以一級護理、心電監護及血氧飽和度監測，吸氧。留置內導尿管，引流通暢，尿色黃。

19:00核磁共振報告示腦干梗塞，遵囑予以病重通知，囑臥床休息。吞咽嗆咳，遵囑予以留置胃管，胃管插管深度為55cm，妥善固定，飲食指導已己執行。

21:42訴入睡困難，遵囑予以“苯巴比妥”0.1g肌肉注射。于22:50入睡。11-1101:00152/73mmhgspo296%，吸痰一次，量多，色白質粘。測得睡前血糖為23.2mmol/1,通知醫生，遵囑予以繼續觀察

04:00巡視發現患者呼之不應，面色蒼白，四肢冰冷，雙側瞳孔散大固定，血壓測不到，大動脈搏動摸不到，即通知醫生，予以心肺復蘇，胸外按壓，建立靜脈通路，吸痰一次，痰少

04:15仍無自主呼吸，心跳未搏動，急請呼吸內科，心內科，麻醉科會診，繼續心肺復蘇。

04:28麻醉科醫師準備氣管插管，家屬拒絕，繼續胸外按壓，簡易呼吸器輔助呼吸。

04:35患者呼吸，心跳仍未恢復，心電圖呈一條直線，家屬拒絕繼續搶救，宣布臨床死亡。腦干梗死患者疑難病例討論陽性體征腦CT示雙側基底節區腔隙性灶。腦萎縮;雙肺下葉支氣管擴張伴感染；心影增大，心包增厚；主動脈及冠脈硬化；雙側胸腔少量積液。肺部CT平掃:1.左肺上葉下舌段及雙肺下葉陳舊性病變;2.雙肺氣腫:3.主動脈及冠脈鈣化;4.掃及肝左葉低密度灶，考慮囊腫可能。顱腦MRA：提示腦干梗塞腦干梗死患者疑難病例討論血常規：中性粒細胞NE84.4%（50-70）,淋巴細胞LY11.6%（20-40）降鈣素原0.16ng/ml(0-0.05)CA19939.5u/ml(0-35)生化總膽紅素umol/L白蛋白g/L尿素氮mmol/L肌酐mmol/L尿酸ummol/L總膽固醇mmol/L葡萄糖mmol/L谷丙轉氨酶U/L谷草轉氨酶U/L磷正常值3.4-30.235-543-7.544-97150-4303.6-5.173.89-6.115-645-500.81-1.6511-035.327.8↓12.96↑241.3↑461.5↑5.49↑14.7↑

11-082.8↓27.9↓7.28247.3↑

12.3↑157↑210↑0.75↓腦干梗死患者疑難病例討論討論：1、這個患者的主要診斷？該診斷可能出現的癥狀有哪些？最危險的并發癥是什么？2、該患者哪些體征指向糖尿病腎病？該病的護理要點？3、該患者出現哪些病情變化？此時護理觀察的要點及措施有哪些？4、患者發生心跳呼吸驟停，應如何配合搶救？

腦干梗死患者疑難病例討論1、這個患者的主要診斷？該診斷可能出現的癥狀有哪些？最危險的并發癥是什么？1.1這個患者的主要診斷？腦干梗塞腦干梗塞又稱腦干梗死（brainsteminfarction），是腦梗死的一種，也是最嚴重的一種。腦干梗塞是指椎-基底動脈及其分支血管因動脈硬化、栓塞、痙攣，炎癥，導致上述動脈狹窄或閉塞而引起的中腦、腦橋、延髓缺血，從而出現相應的神經系統癥狀和體征。本病嚴重者常可危及生命。腦干梗塞最常見于腦橋，主要病理改變是腦軟化，多見于中老年人，常常有高血壓動脈硬化或基底動脈供血不足病史。腦干梗塞發病較急，主要表現為偏癱或四肢癱，吞咽及發音困難，高熱，意識障礙（昏迷、緘默癥等）。由于受累血管不同引起不同部位的梗死，表現各種交叉性癱瘓。治療重在維持生命體征和預防并發癥，包括溶栓治療、抗血小板聚集及抗凝藥物治療、神經病保護劑應用、血管內介入治療和手術治療、中醫治療等。腦干梗死患者疑難病例討論病因及常見疾病主要是椎-基底動脈及其分支粥樣硬化，或動脈栓塞、痙攣、炎癥導致管腔狹窄、缺血而引起的循環障礙。常見于腦動脈硬化，常伴有高血壓、血脂異常。其他原因包括各種動脈炎、先天性動脈狹窄、真性紅細胞增多癥、血高凝狀態等。腦干梗塞鑒別診斷1.腦出血發病更急，數分鐘或數小時內出現神經系統局灶定位癥狀和體征，常有頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，以及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯。但大面積腦梗死和腦出血，以及輕型腦出血與一般腦血栓形成癥狀相似。可行頭顱CT以鑒別。腦干梗死患者疑難病例討論2.腦栓塞起病急驟，數秒鐘或數分鐘內癥狀達到高峰，常有心臟病史，特別是心房纖顫、細菌性心內膜炎、心肌梗死或其他栓子來源時應考慮腦栓塞。3.顱內占位某些硬膜下血腫、顱內腫瘤、腦膿腫等發病也較快，出現偏癱等癥狀及體征，需與本病鑒別。可行頭顱CT或MRI鑒別。腦干梗死患者疑難病例討論腦干梗塞檢查1.一般檢查血小板聚集率、凝血功能、血糖、血脂水平、肝腎功能等，以及心電圖、胸片。這些檢查有助于明確患者的基本病情，部分檢查結果還有助于病因的判斷。2.特殊檢查主要包括腦結構影像評估、腦血管影像評估、腦灌注及功能檢查等。（1）腦結構影像檢查①頭顱CT；②頭顱MRI。（2）腦血管影像學①頸部血管超聲和經顱多普勒（TCD）；②磁共振血管成像（MRA）和計算機成像血管造影（CTA）；③數字減影血管造影（DSA）。腦干梗死患者疑難病例討論不同部位的腦干梗死，臨床表現為典型或少見的腦干綜合征。近年來隨著影像學技術的廣泛應用，MRI能早期清晰地顯示腦干梗死部位，特別是DWI序列，使腦干梗死綜合征得以早期診斷并指導及時治療。腦干梗死患者疑難病例討論1.2該診斷可能出現的癥狀有哪些？常出現眩暈、嘔吐、復視、構音障礙、吞咽困難、共濟失調等。嚴重者出現昏迷、四肢癱瘓、典型的體征是交叉性癱瘓、即病變同側受損平面的周圍性腦神經麻痹和對側肢體的中樞性偏癱、偏身感覺障礙。1.3最危險的并發癥是什么？呼吸心跳驟停腦干梗死患者疑難病例討論2、該患者哪些體征指向糖尿病腎病？

該病的護理要點？

該患者哪些體征指向糖尿病腎病？臨床上可表現為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等白蛋白27.8g/l(35-54)低、肌酐247.3ummol/l(44-97)高尿素氮12.9mmo1/1（3-7.5）高患者在住院期間持續出現血壓高。達170-210/97-104mmHg、血糖高，控制差腦干梗死患者疑難病例討論該病的護理要點？注意觀察血壓、水腫、尿量、尿檢結果及腎功能變化，如有少尿、水腫、高血壓、貧血、電解質紊亂、酸堿平衡、尿素氮升高等情況，觀察患者呼吸深度和頻率，有無庫什曼綜合征、有無爛蘋果味，有無惡心嘔吐等，應及時報告醫師處理。記錄24小時尿量，限制水的攝入，水的攝入應控制在前一天尿量加500ml，觀察尿液的量、顏色、性質等嗎，每周至少化驗1次尿常規和尿比重。密切監測患者體重變化，按醫囑使用胰島素治療，根據血糖、尿糖計算胰島素計量。指導患者注意勞逸結合，適當床上活動，無水腫或其他不適時可適度下床活動。提供優質蛋白飲食，如牛奶、雞蛋、魚類，腎功能不全時控制植物蛋白的攝入，保證膳食中碳水化合物的攝入，控制血糖，通過供給足夠熱量以減少自體蛋白質的分解，限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應低于3g，少尿時應控制鉀攝入，保證全面營養。心理護理：安慰患者，消除緊張情緒，讓患者嚴格控制血糖、血壓，注意腎功能變化。腦干梗死患者疑難病例討論該患者血糖控制不好，應如何指導？糖尿病人吃什么好一直是糖尿病患者及其家屬比較關心的話題，一個基本的原則就是：可能快速提升血糖的，以及糖份含量高或者淀粉、脂肪含量高的的食品是要少吃的，他們都很容易轉化為葡萄糖。那糖尿病人吃什么好呢？是不是促進血糖降低的就好呢?也不全是。三宜三不宜食譜傳統上，對糖尿病患者來說，米飯不能吃飽，水果不能吃多，甜品基本不碰。那他們到底能吃什么？要對哪些食物忌口？營養專家為糖尿病患者開出了"三宜三不宜"健康食譜。腦干梗死患者疑難病例討論糖尿病患者"三宜"健康食譜：五谷雜糧，如莜麥面、蕎麥面、燕麥面、玉米面等富含維生素B、多種微量元素及食物纖維的主食，長期食用可降低血糖、血脂；豆類及豆制品，豆類食品富含蛋白質、無機鹽和維生素，且豆油含不飽和脂肪酸，能降低血清膽固醇及甘油三酯；苦瓜、洋蔥、香菇、柚子、南瓜可降低血糖，是糖尿病人最理想食物，如能長期服用一些蜂膠，則降血糖和預防并發癥的效果會更好。糖尿病患者日常飲食要警惕的"三不宜"食譜：不宜吃各種糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、果醬、冰淇淋、甜餅干、甜面包及糖制糕點等，因為這些食品含糖很高，食用易出現高血糖；不宜吃含高膽固醇的食物及動物脂肪，如動物的腦、肝、心、肺、腰、蛋黃、肥肉、黃油、豬牛羊油等，這些食物易使血脂升高，易發生動脈粥樣硬化；腦干梗死患者疑難病例討論不宜飲酒，酒精能使血糖發生波動，空腹大量飲酒時，可發生嚴重的低血糖，而且醉酒往往能掩蓋低血糖的表現，不易發現，非常危險。此外，糖尿病患者甜食不能沾，可長期服用蜂膠，因為蜂膠不含糖，只是有點腥澀味。腦干梗死患者疑難病例討論營養計算方法（1）標準體重的計算：標準體重（kg）＝身高（cm）－105高于標準體重的20%為肥胖；低于標準體重的20%為消瘦。腦干梗死患者疑難病例討論（2）按體力勞動強度和體型估算每kg體重所應供給的熱量（kcal/kg）：重體力勞動：體重正常40；體型消瘦40~60；體型肥胖35中體力勞動：體重正常35；體型消瘦40；體型肥胖30輕體力勞動：體重正常30；體型消瘦35；體型肥胖20~25臥床休息：體重正常15~20；體型消瘦20~25；體型肥胖15腦干梗死患者疑難病例討論（3）具體計算總熱量（kcal）＝標準體重（kg）×每kg體重應供熱量（kcal/kg）蛋白質（g）＝標準體重（kg）×每kg體重應供數量1.2（g/kg）脂肪（g）＝標準體重（kg）×每kg體重應供數量1（g/kg）碳水化合物（g）＝總熱量（kcal）－[蛋白質（g）×4＋脂肪（g）×9]÷4上述標準沒有考慮到個別患者內分泌上的個體差異。所以應依據每個患者的實際情況進行調整。腦干梗死患者疑難病例討論進餐時注意事項①細嚼慢咽：喝湯不要端起碗喝，既不文明又不雅觀，用小勺一勺一勺喝。吃飯一口一口吃，不要狼吞虎咽；②在餐桌上吃，不要端碗盛上菜到處走；③專心專意地吃，不要邊吃邊干活；④精神集中的吃，不要邊看電視邊吃；⑤飯要一次盛好，不要一點一點盛飯；⑥吃完碗中飯立即放下筷子，離開餐桌，不要養成吃完了還不愿下桌習慣；⑦不打掃剩菜飯；⑧立即刷牙。腦干梗死患者疑難病例討論3、該患者出現哪些病情變化？此時護理觀察的要點及措施有哪些？

該患者出現哪些病情變化？11-10患者出現排尿困難，出現吞咽功能障礙，痰多、血氧飽和度低、此時護理觀察的要點及措施有哪些？1、首先要嚴密觀察病情變化，在護理過程中，應對患者的意識狀態、體溫、呼吸、脈搏、血壓、心率、心律、攝入量、尿量、痰量及其顏色、大便性狀等指標進行系統的觀察及記錄，發現異常，及時與醫生聯系。觀察缺氧情況，若突然呼吸暫停或紫紺加重，“三凹征”陽性，呼吸音減低或消失，心跳加快，應考慮痰堵引起窒息的可能，必須盡快給予及時有效地排痰及搶救。

2、補充氧氣，掌握好吸氧時間及氧流量，根據血氣分析數值，給予適當氧流量，對于嚴重呼吸衰竭、氧分壓低者，可短時間高流量給氧，忌長時間高流量給氧，以免氧中毒，或出現抑制呼吸并加重二氧化碳潴留。腦干梗死患者疑難病例討論3、保持呼吸道通暢

盡可能避免減輕低氧血癥，維持呼吸道通暢至關重要，清除痰液保持呼吸道通暢，最主要囑其采取有利呼吸道通暢的體位。對于痰多的患者，鼓勵患者咳嗽排痰。對咳痰無力者，定時翻身拍背促使痰液排出。若痰液黏稠不易咳出，可用超聲霧化吸入以利排痰。對于急、重癥及昏迷患者，可根據情況進行氣管插管或用呼吸機輔助呼吸，并注意吸痰，預防窒息。4、痰液的細菌培養

痰液的細菌培養是肺部感染患者準確使用抗生素治療的關鍵。為保證結果準確，標本采集應在每日晨起進行。囑患者醒后先用生理鹽水漱口清潔口腔后，從氣管深處咳出第一口痰，留于備用的無菌痰培養管中并及時送檢，連續送檢3次，以減少誤差。

5、加強排痰

指導和幫助老年肺部感染患者進行正確有效的咳嗽排痰，可提高治療、護理效果。首先應鼓勵患者盡量用力