肺栓塞的診斷及治療肺栓塞診斷的重要性在心血管疾病引起死亡的原因中，肺栓塞位于第三位，在冠心病和腦卒中之后肺栓塞臨床表現多變，缺乏敏感性與特異性的癥狀和體征，因此給肺栓塞的診斷帶來困難尸檢發現：80%的肺栓塞病人死前沒有被懷疑肺栓塞50%的原發性深靜脈血栓病人可發生無癥狀的肺栓塞肺栓塞的概念肺動脈栓塞或肺栓塞為內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分支動脈，導致其所支配的肺組織供血中斷，肺循環障礙而引起的臨床病理生理綜合癥發病率高、死亡率高、誤診率高最多見的事來源于下肢深靜脈及盆腔的血栓脫落導致的肺動脈血栓栓塞，栓子也可來自右心室及右心房或上肢靜脈，為深靜脈血栓導致的并發癥，屬靜脈血栓栓塞癥。VTE當代概念：VTE(靜脈血栓栓塞癥)：是遺傳、環境及行為危險因素的共同作用的全身性疾病。深靜脈血栓形成-肺栓塞（DVT-PE）是一個疾病過程的兩種表現肺栓塞的誘發因素久病臥床和活動減少骨盆與下肢骨折、截癱或偏癱病人，大手術后或重癥心肺病人久病臥床，健康人長期不適當的臥床或長時間乘坐交通工具年齡和性別因素50-60歲年齡組最易發生心肺疾病是發生肺栓塞的主要危險因素，約25%-50%的肺栓塞發生在心臟病病人，尤以心房顫動伴心力衰竭最易發生腫瘤在我國為肺栓塞的第二位原因，占35%，以肺癌，消化系統腫瘤，婦科腫瘤等較為常見，惡性腫瘤因癌栓并發肺動脈栓塞者僅占1/3,而其余均為血栓所致。創傷妊娠和分娩抗心磷脂抗體綜合征醫源性因素：插管及介入手術等肺栓塞分類大塊肺栓塞：肺栓塞引起休克或心跳呼吸驟停次大塊肺栓塞：雖然體循環血壓正常，但肺栓塞仍引起右心室勞損，右心室擴張與室壁運動減弱非大塊肺栓塞：體循環血壓和右心室功能正常的肺栓塞肺栓塞臨床類型肺栓塞的臨床表現多種多樣，臨床譜廣，主要決定于栓塞肺動脈的多少，范圍，速度及原心肺功能狀態急性肺源性心臟病：突發呼吸困難，青紫，頻死感，低血壓，休克，右心衰竭等，見于栓塞2個肺葉以上的病人肺梗死：突發氣短，胸痛，咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液，常為外周血管堵塞所致。“不能解釋”的呼吸困難：栓塞面積相對較小，是提示死腔增加的唯一癥狀，此型較為常見慢性反復性肺栓塞：發病隱匿，緩慢，發現較晚，主要表現為重度肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性發展的一個類型休克型：大面積肺栓塞猝死：多由肺動脈主干突然堵塞引起臨床癥狀小范圍的肺栓塞可無明顯癥狀，巨大的肺栓塞可導致猝死或嚴重休克，在已有心肺疾病并發肺栓塞者病情危重，反復發作肺栓塞可引起慢性肺心病。臨床強調指出的是典型肺梗死三聯征不足（呼吸困難，胸痛，咯血）1/3呼吸困難：見于84%的病人，多為突然發作，呼吸淺而快，可40-50次/分，常伴發紺胸痛：見于40%-50%的病例。絕大多數為胸膜性疼痛，與并發急性纖維素或血性胸膜炎有關，發生與呼吸有關的胸痛；少數為心絞痛樣發作，因肺血流受阻，冠脈灌注下降，低血壓等。而發生心絞痛樣胸痛以中、大的肺栓塞更為常見。咯血：約有30%的病例，以周圍性肺栓塞更為常見，多并發了肺梗死。恐懼或瀕死感：50%-60%的病人。咳嗽：約50%的病人有突然發作的刺激性咳嗽。暈厥：較少見，約占13%，主要見于較大的肺栓塞病人，是由于心排血量銳減，血壓降低而致腦供血不足引起的。猝死：最嚴重類型，肺血管床橫斷面積阻塞達85%，會導致死亡。臨床體征一般情況：體溫多在38.5度以下，也可高達39.5度以上，系急性血栓性靜脈炎引起。呼吸大于20次/分既有診斷意義，也是病情變化的重要指標。脈搏加快通常大于90次/分。血壓下降通常提示為大塊肺栓塞。紫紺不多見，如出現提示病情嚴重，常為急性肺源性心臟病。

肺臟可無任何異常體征，如一側肺栓塞面積較大，肺容積可縮小，氣管移向患側，膈肌抬高，由于栓塞區域肺表面活性物質喪失，可出現肺不張，患側肺部可有哮鳴音和/或細濕啰音，并發滲出性胸膜炎者亦較常見，且1/3為血性胸水，可以出現胸膜摩擦音，及胸腔積液的相應體征。心臟可出現肺動脈高壓及右心衰竭的系列體征，重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可出現心包積液。頸靜脈頸靜脈充盈和異常搏動，結合病情對重癥患者診斷和鑒別診斷頗有意義。實驗室檢查血漿中有急性炎癥表現白細胞數升高，血清膽紅素、轉氨酶可升高。重癥患者血肌鈣蛋白升高血漿D-二聚體在92%-100%患者可升高，但特異性低。動脈血氣常有低氧血癥，低碳酸血癥，部分患者結果可在正常范圍內。血液酶學改變可有乳酸脫氫酶，谷草轉氨酶，羥丁酸脫氫酶不同程度的升高。心電圖竇性心動過速及右室負荷增加的心電圖的表現，完全或不完全性右束支傳導阻滯，S1Q3T3綜合征，肺性P波，電軸右偏，順鐘向轉位，胸前導聯T波倒置，呈非Q波心肌梗死的圖形。以上圖形多見于發病后5-24小時出現，也有發病后即可出現，對可疑病人需要反復多次記錄心電圖。胸片多有異常表現，但缺乏特異性，可出現局域性肺血管紋理變細，減少或消失，肺透亮度增加，肺野局部浸潤性陰影，尖端指向肺門的楔形陰影，如有肺不張或膨脹不全可見患側膈肌抬高，常可見少至中量的胸腔積液，隨著肺動脈壓力增高，出現右下肺動脈干增寬或伴截斷征，以及肺動脈段膨隆及右心室擴大征。超聲檢查是重要檢查，有益于危險分層，療效觀察及預后評價直接征象是右心、肺動脈及左右分支主干內有血栓間接征象取決于肺栓塞范圍及嚴重程度，是由于右心室負荷過重所致，右心室增大，室間隔左移，左室內徑變小，右心室游離壁運動幅度減弱，肺動脈增寬，三尖瓣返流及肺動脈高壓。近半數或更多病人能查出下肢深靜脈血栓。CT增強CT對肺動脈栓塞敏感性及特異性可達95%，為本病臨床一線篩查方法，診斷率高。肺動脈造影金標準最有價值的征象為：動脈充盈缺損肺動脈分支完全堵塞（截斷現象）肺野無血流灌注肺動脈分支充盈和排空延遲當存在以下情況時應考慮肺栓塞臨床上如有導致本病的基礎疾病及誘因，出現不明原因的與其基礎疾病病情不相對稱及難以用基礎疾病解釋的發作性呼吸困難，嗆咳，咳血，發紺及胸痛。無心肺疾病病史，突然出現右心負荷過重及心衰、休克。原有的頑固性慢性心衰突然加重或突然發熱出現黃疸甚至猝死。一些肺部感染或胸膜炎患者，尤其是在常規抗生素治療效果不好時，也應疑及本病，特別是有一側或雙側不對稱性下肢腫脹、疼痛者。肺動脈瓣區收縮期雜音，強度較原來加重，P2亢進，如有周圍靜脈血栓形成證據，則更支持肺栓塞診斷。肺栓塞的治療急性肺栓塞的治療治療目的：渡過危險期；縮小或消除血栓緩解栓塞引起的心肺功能紊亂防止復發急性肺栓塞的一般處理監測絕對臥床2-3周吸氧止痛抗生素（預防肺栓塞合并感染，治療下肢血栓性靜脈炎）糾正心律失常抗休克多巴胺5-10ug/kg/min多巴酚丁胺3.5-10ug/kg/min去甲腎上腺素0.2-2.0ug/kg/min肺栓塞的危險分層治療高危：血流動力學不穩定溶栓或介入治療中危：血壓正常右心功能不全，溶栓或抗凝治療低危：血壓正常右心功能正常，抗凝治療肺栓塞的分期急性肺栓塞：小于2周，新鮮血栓，根據危險度決定溶栓或介入或抗凝治療亞急性肺栓塞：2周到3月，血栓部分機化，抗凝治療有效慢性肺栓塞：3月到6月，基本機化，抗凝（效果差）或行肺動脈血栓內膜剝脫術慢性血栓栓塞性肺動脈高壓:血栓機化，mPAP大于25mmHg,PCWP大于12mmHg，肺動脈血栓內膜剝脫術或藥物治療復發性肺栓塞：任何階段的再發溶栓治療

常用的溶栓藥物有尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(ｒｔ-PA)。ｒｔ-PA可能對血栓有較快的溶解作用。UK：負荷量4400ＩＵ/ｋｇ,靜脈注射10ｍｉｎ,隨后以2200ＩＵ/(Kｇ.ｈ)持續靜脈滴注12ｈ;另可考慮2ｈ溶栓方案:20000ＩＵ/ｋｇ持續靜脈滴注2ｈ。ｒｔ-ＰＡ:50～100ｍｇ持續靜脈滴注2ｈ。使用ＵＫ、ＳＫ溶栓期間勿同用肝素。對以ｒｔＰＡ溶栓時是否需停用肝素無特殊要求。溶栓治療結束后,應每2～4ｈ測定1次凝血酶原時間(PT)或活化部分凝血激酶時間(APTT),當其水平低于正常值的2倍,即應重新開始規范的肝素治療。溶栓后應注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態觀察,評估溶栓療效。溶栓適應癥溶栓治療主要適用于大面積PTE病例,即出現因栓塞所致休克和(或)低血壓的病例;對于次大面積PTE,即血壓正常但超聲心動圖顯示右室運動功能減退或臨床上出現右心功能不全表現的病例,若無禁忌證可以進行溶栓;對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。溶栓治療宜高度個體化。溶栓禁忌癥溶栓治療的絕對禁忌證有活動性內出血;近期自發性顱內出血。相對禁忌證有:2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺;2個月內的缺血性中風;10ｄ內的胃腸道出血;15ｄ內的嚴重創傷;1個月內的神經外科或眼科手術;難于控制的重度高血壓(收縮壓>180ｍｍＨｇ,舒張壓>110ｍｍＨｇ);近期曾行心肺復蘇;血小板計數低于100×109/Ｌ;妊娠;細菌性心內膜炎;嚴重肝腎功能不全;糖尿病出血性視網膜病變;出血性疾病等。對于大面積ＰＴＥ,因其對生命的威脅極大,上述絕對禁忌證亦應被視為相對禁忌證。肺栓塞的抗凝治療目的：防止血栓（肺動脈及下肢靜脈內）發展和復發機制肝素與抗凝血酶III起作用，構型改變，增加抗凝作用