PAGEPAGE2醫院打擊欺詐騙保專項治理工作實施方案按照縣醫療保障局《做好2020年醫療保障基金監管工作的通知》文件精神，為切實加強醫保基金監管，維護醫保基金安全，整頓規范醫療保障運行秩序，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為，我院立即組織相關員工在四樓會議室進行了醫保知識的學習，并在會后制定本實施方案。一、工作目標在2019年全縣開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的基礎上，我院進一步聚焦醫療保障領域違法違規和欺詐騙保行為，對醫院的住院和門診服務、藥房購藥服務進行了認真檢查，逐一排查欺詐騙保等違法違規違約行為，加大醫療保障反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的，通過全體醫務人員的努力，基本實現了從源頭防范，確保醫療保障基金安全。二、組織領導及責任分工為加強組織領導，明確工作職責，落實工作任務，成立醫院打擊欺詐騙保專項治理領導小組，領導小組成員單位及具體職責分工如下：組長：曉李飛刀副組長：成員：*****領導小組下設辦公室，辦公室設在財務室，****兼任辦公室主任，具體負責打擊欺詐騙保專項治理工作的協調和檢查督促，負責擬定專項治理工作方案并組織實施，全程跟蹤并匯總專項治理情況。副組長具體負責對本醫院醫保服務行為和參保人員就醫購藥行為的檢查，對專項治理中發現的違反醫療保障的行為或者個人實施協議處理，對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀檢監察機關處理。三、專項治理重點綜合分析我院實際，針對薄弱環節，確定專項治理的重點，集中力量對違規行為予以嚴厲打擊，聚焦重點，分類打擊，對應施策。（一）掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為、盜刷社保卡等行為。（二）聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。（三）偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。四、專項治理的方式和步驟本次專項治理從2020年4月到11月。主要分為動員部署、自查自糾、抽查復查、處理總結四個階段。第一階段：動員部署階段（4月上旬）。成立專項治理工作領導小組，印發專項治理工作方案，全面安排部署，明確醫院各科室職責，完善科室聯動機制，形成醫院各科室齊抓共管的工作局面，同步公布醫療保障領域欺詐騙保投訴電話。第二階段：自查自糾階段（4月-8月）。按照工作方案要求，切實履行基金監管主體責任。重點梳理、集中檢查、不留死角，利用醫院電腦上的大數據進行對比分析、檢查醫藥服務行為、查閱醫療文書及財務賬簿，結合日常監管和舉報線索，依法依規開展深入細致的調查和檢查，切實做到“程序合法、事實清楚、依據充分、定性準確、手續完備”。第三階段：抽查復查階段（9月-10月）。醫保小組成員收集整理各類文件和檢查資料，及時報領導小組辦公室，做好迎接上級飛行檢查的各項準備工作。第四階段：處理總結階段（11月）。對發生違法違規案件，根據醫療保障管理有關法規進行處理，切實杜絕欺詐騙保事件的發生。五、工作要求（一）統一思想，加強領導。全院員工要切實提高思想認識，高度重視醫保基金安全，切實加強組織領導，落實工作責任，扎實開展本次專項行動。對工作中發現的問題，要做到及時整改。（二）協調聯動，形成合力。醫院各科室人員要互相配合，防微杜漸，杜絕欺詐騙保事件的發生。（三）嚴格要求，確保實效。嚴格按照工作方案要求，采取強有力措施，嚴查深挖、主動作為。通過開展集中宣傳，暢通舉報渠道，明確舉報獎勵實施細則，專人負責，限時響應，限時反饋。要聚焦重點內容嚴查騙保行為，綜合運用協議處理與行政處罰手段。（四）加強指導，依法檢查。專項治理自查期間，對行動遲緩、工作滯后、配合不力的員工，將進行嚴肅通報。（五）強化宣傳，營造氛圍。4月份是打擊欺詐騙保集中宣傳月，醫院醫保科要采取多種形式，加強輿論引導和正面宣傳，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，不斷強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，自覺維護醫療保障基金安全。（六）總結經驗，完善機制。邊查邊改邊總結分析，及時總結工作中的好經驗好做法，對發現的問題