皮革胃40例臨床分析

皮革胃（pl）指胃腸主要是滑潤性生長，導致胃壁增厚和變軟，但不形成從腔突出的腫瘤和大潰瘍。也稱為廣泛浸泡性胃炎或bormann型胃炎，約占所有胃炎的10%。它具有獨特的生物學行為,胃鏡下缺乏典型胃癌粘膜征象的改變,組織活檢陰性率較高,所以診斷非常困難,加上此型胃癌惡性程度很高,病程發展迅速,致使皮革胃的預后很差。本文對我院自2004年4月至2006年9月內鏡共檢查16574例,檢出胃癌345例,其中皮革胃40例(11.6%),現對其內鏡及臨床資料加以分析,以期對本型胃癌的診斷有所啟示。1數據和方法1.1一般數據40例中男性24例,女性16例,男女之間比例3∶2。年齡最小的20歲,最大的74歲,平均年齡54歲。1.2病例對照見表1早飽、上腹悶脹不適28例(70%)、隱痛24例(60%)、消瘦乏力15例(37.5%)、黑便7例(17.5%)、嘔血4例(10%)、腹水3例(7.5%);體檢發現貧血11例(27.5%)、上腹腫塊6例(15%)。1.3內鏡表現1.3.1浸漬部位分布浸潤全胃10例(25%)、胃體+胃竇14例(35%)、胃體10例(25%)、胃竇6例(15%),可見病變以浸潤胃體最多,共34例(85%),其中浸潤兩個以上部位24例(60%)。1.3.2黏膜粗糙度表淺研磨法內鏡下肉眼可見病變處粘膜表面呈顆粒樣改變9例,粘膜粗糙呈結節樣6例,皺襞肥厚糜爛并可見表淺潰瘍17例,胃粘膜表面充血水腫糜爛,似胃炎樣改變6例。1.3.3胃腔的形狀27例(67.5%)有不同程度胃腔狹窄、縮小,胃角正常形態消失。1.3.4胃壁蠕動30例胃壁僵硬,蠕動減弱、消失,充氣不擴張,7例伴胃潴留。2結果2.1病例整體篩查結果40例PL首次常規內鏡及活檢證實為25例,有8例陰性患者重復內鏡檢查1次～3次,其中6例診斷胃癌,例數提高到31例(77.5%)。其余9例內鏡活檢陰性誤診為慢性淺表性胃炎3例(7.5%)、誤診為胃潰瘍2例、肥厚性胃炎1例、可疑淋巴瘤3例。漏診率為22.5%。2.2病例選擇的基因分析全部病例均經活檢或手術獲得病理資料,其中低分化腺癌28例(70%)、未分化癌2例(5%)、粘液腺癌2例(5%)、、印戒細胞癌8例(20%)。3診斷結果的分析發現PL是進展期胃癌的一種特殊類型,其臨床表現與預后都與其他類型胃癌不同。本病常有誤診或漏診,據國內報道,其誤診率達10%～30%,很少有5年存活者,本組漏診率為22.5%。PL起病隱匿,臨床表現多種多樣,預后差,上腹隱痛、納差、早飽、悶脹不適是PL主要臨床表現,消瘦、貧血、黑便、腹水是次要臨床征象。本組資料中皮革胃主要臨床表現有早飽、上腹飽脹及隱痛,與文獻報道相似,其次為消瘦乏力、貧血、黑便。另外值得注意的是在此組資料中有3例以腹水為首發癥狀,臨床上應引起重視,特別是對于腹水反復出現而無法明確原因的,應及早進行胃鏡檢查。這是因為PL的生物特性是首先侵犯胃粘膜下疏松組織,然后向四周擴散,若向胃壁外層擴散,則易早期發生腹腔浸潤及轉移,而出現癌性腹水或腹部腫塊。我們在分析中發現,雖然這些癥狀并非特異性,出現早晚和頻率也不同,但在獲得PL診斷前5月～7月80%的患者具有1個～2個上述癥狀。警惕每一個信號,抓住時機進行適當檢查,PL的早期診斷率是可以提高的。本組PL在內鏡下有4個特點:①胃粘膜病變范圍廣,浸潤兩個部位及以上達60%,但以浸潤胃體最多見。②胃粘膜病變呈多樣性:粘膜表面顆粒樣改變9例、粗糙結節樣改變6例、表面充血水腫糜爛,似胃炎樣改變6例、皺襞肥厚糜爛并可見淺潰瘍17例。諸兆虎等報道胃粘膜表面光滑或伴不同程度充血、出血、糜爛灶,亦稱胃炎樣PL,最易漏診。③胃腔變形:27例(67.5%)胃腔狹窄,容積縮小。④胃蠕動障礙:本組病例中85%有胃壁蠕動減弱、消失、充氣后不擴張,其中7例伴有胃潴留。由于皮革胃彌漫性病變范圍廣泛,常規活檢不易夾取。劉變英等研究指出胃鏡檢查結合活組織病檢陽性率可達95%以上,但對PL的診斷準確性和活檢陽性率均低得多。筆者認為活檢應注意以下幾點:①認真全面觀察胃粘膜色澤、紋理、彈性、界限、蠕動及胃腔形態。②深取活檢:即在可疑的同一部位取3塊～4塊組織,以便達到癌組織。③多點活檢:在可疑病變處取6塊～10塊;④必要時可用侵襲性技術,如大活檢鉗、粘膜剝脫、切割等,可獲得較為滿意的標本,但存在諸如穿孔或出血之類危險。本組活檢陰性的9例病例,被誤診為淺表性胃炎及肥厚性胃炎的4例患者,因癥狀與臨床不符,1月～2月后3例在超聲內鏡下發現胃壁的層次結構異常,后經手術病理切片確診為低分化腺癌,1例CT掃描發現胃壁增厚再次活檢確診腺癌;被誤診為胃潰瘍的2例患者因合并腹部包塊,行全消化道鋇餐發現胃腔狹窄,蠕動消失,經手術證實為粘液腺癌和低分化腺癌各1例;誤診為惡性淋巴瘤的3例患者在手術獲得大標本后排除淋巴瘤,確診為印戒細胞癌1例、低分化腺癌2例。因此,臨床皮革胃確診難度大,還可適當借助X線鋇餐檢查,它能清晰顯示胃腔狹窄等形態的變化;CT、MRI對皮革胃的診斷也有一定的價值,超聲內鏡能清晰顯示胃壁