基層檢驗室如何提高痰涂片檢查陽性率

淋巴結是一種嚴重的公共衛生問題，發病率和死亡率一直很高。痰涂片檢查特異性強、報告及時、操作簡單,是診斷肺結核的金標準,是基層結核病防治工作中發現傳染源、確定診斷和化療、考核療效及評價防治效果的主要手段。本文對自本中心實施結核病控制策略(DOTS)以來,2001年-2008年間6726例肺結核病人的痰檢情況和具體操作進行了回顧性分析總結,對影響痰涂片檢查陽性率的因素進行了探討,提出了基層檢驗室應如何提高痰涂片檢查陽性率的具體做法。1數據來源和方法1.1數據來源所有統計資料來自新昌縣疾病預防控制中心結核病實驗室2001年-2008年痰檢結果登記簿,涂片結果均通過地區參比實驗室室間質控。1.2晨痰給藥,持續增加初診病人取痰標本3份:即時痰、夜間痰、晨痰。隨訪病人取痰標本2份:清晨痰、夜間痰。必要時初診病人加送2份晨痰,隨訪病人加送1份晨痰。方法均采用直接厚涂片萋-尼氏抗酸染色法。抗酸染色液由浙江省結防所參比實驗室統一提供,在有效期內使用。具體操作和報告方式2001年-2003年根據“浙江省結核病防治培訓教材”,2004年-2008年根據《中國結核病防治規劃痰涂片鏡檢質量保證手冊》。1.3統計處理數據輸入計算機,應用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析。陽性率比較采用卡方檢驗。2結果2.1涂片陽性率2001年-2008年共檢測病人6726例,標本14954張,其中陽性2152張,涂片陽性率合計為14.39%。其中2001年到2005年涂片陽性率從11.77%逐年提高到16.56%。2006年、2007年因為已治愈的隨訪病人增多,導致總的標本數增加,陽性率相對降低,2008年與2005年相仿。其中~1+包括結果1-8條/300視野和1+,其構成比2001年-2008年逐年提升,顯示出抗酸桿菌陽性檢出率在逐年提升,見表1。2.23份,2份,2份,2份,3份,3份6726例病人共檢測標本14954份,其中陽性2152份。結果顯示膿性痰陽性率>血性痰陽性率>黏液痰陽性率>水樣痰陽性率(χ2=148.72,P<0.01),與有關文獻資料報道相仿,見表2。2.3陽性0.2份,6726例病人共檢測標本14954份,其中陽性2152份。結果顯示晨痰陽性率>夜間痰陽性率>即時痰陽性率(χ2=157.80,P<0.01),與有關文獻資料報道一致,見表3。2.4查痰次數陽性率6726例病人其中陽性例數1056人。結果顯示查痰次數陽性率3次以上者>3次者>2次者>1次者(χ2=65.36,P<0.01),與有關文獻資料報道一致,見表4。2.5研究視野分布本實驗隨機抽取標本300例,每例標本分別觀察100視野、200視野、300視野,結果顯示觀察300視野陽性率>觀察200視野>觀察100視野(χ2=6.88,P<0.05),與有關文獻資料報道一致,見表5。3陽性檢出率提高本中心作為全縣結核病定點診治和歸口管理單位,中心領導對結核病實驗室的建設和管理高度重視,根據上級要求,結合本地實際,專門成立結核病實驗室。有專職人員對結核病人進行痰標本驗收和檢驗,并完善各項規章制度,實行獎罰制度,建立和健全實驗室質量控制制度,嚴格按照《中國結核病防治規劃痰涂片鏡檢質量保證手冊》操作,在操作技術上加以規范,盡量減少誤差,使8年間結核桿菌的檢出率逐年提升,結果見表1。表2結果顯示合格的痰標本對提高痰涂片陽性檢出率是至關重要的。首先需要病人的配合,臨床醫生應使其充分了解標本質量的重要性,示范并指導其掌握從肺部深處咳痰的方法。痰標本的數量和質量都必須達標,通常5000~10000條菌/ml,才能夠得到陽性結果,所以痰液容量不能太少,約需3ml~5ml。干酪樣痰、血痰、膿痰、黏液痰以下呼吸道分泌物為主,很多是直接來自病灶,為合格痰標本,陽性檢出率高。唾液等水樣痰來自上呼吸道,以口腔分泌物為主,檢出率低,為不合格標本,所以對其決不可敷衍應付,在常規檢驗的同時,應指導患者正確咳痰后重新送檢,表4結果也顯示出多次送檢能提高陽性檢出率。表3結果則顯示出三種不同時間收集的標本晨痰陽性率最高。所以如可疑病人痰液較少,可把規定的三次痰標本(即時痰、夜間痰、晨痰)均定為晨痰,并連續三天送檢,必要時初診病人加送2份晨痰,隨訪病人加送1份晨痰,將會進一步提高陽性檢出率。從表5結果可見鏡檢是提高陽性率的重要環節,務必非常細心和耐心。鏡檢者對抗酸桿菌的染色、形態、大小等應有切實的了解,做好的片子及時鏡檢,使用100×油鏡進行觀察,淡蘭色背景下抗酸桿菌呈粉紅色。初治病人的痰菌菌體細長微彎,散在分布,容易辨認。隨訪病人有效治療后,菌體可能會有所變異呈粗短分枝狀排列,或常聚集成簇,有時呈頓號或碎片狀,著色較淡,應注意辨認。涂片內如有較多膿細胞及網狀肺部細胞時,應仔細辨別,以免漏檢。整張片子從左到右橫向仔細觀察每個視野并折轉三到五次,需達到300個視野以上才能提高陽性檢出率。若仍未找到抗酸桿菌,這時不要停止,不妨對涂片的邊緣觀察一遍,或者再按縱向折轉的線路仔細觀察一遍,很有可能在此發現抗酸桿菌。對于難以確認的片子要反復看,多人看,必要時重留標本,努力做到準確無誤。每張片子閱讀時間不少于5min,決不能草草了事。連續讀10張后休息20min再讀,不可因張數多影響讀片質量。同時應每天由復核者抽取片子的20%進行復核,每年參與室間質控2次以上。此外,我們在實際工作中還可以結合臨床其他輔助檢查,與臨床醫生及時有效地溝通,了解患者的其他檢查結果:比如患者結核菌素試