腦膿腫90例臨床分析

腦囊腫是顱內常見的感染疾病，其死亡率已從70年代的30%縮短到現在的10%。然而，由于患者的基本體質、細菌藥物和反應速度的降低，該病的發病率仍然嚴重。為提高腦膿腫診治水平,筆者就我院2002-01～2007-06收治的90例腦膿腫的臨床特點及治療分析如下。1數據和方法1.1病變部位及血常規異常本組男62例,女38例,年齡35d～71歲,平均(39.13±20.91)歲,其中14歲以下小兒患者23例,14歲以上67例,發病時間11h～6年。病變部位:額葉17例,額頂14例,顳葉18例,顳頂9例,額顳頂5例,頂枕14例,小腦10例,右枕、右小腦半球及雙額1例,基底節區2例;單發膿腫70例,多發膿腫20例;慢性中耳炎19例,腦外傷15例,先天性心臟病史12例,糖尿病8例;鼻竇炎、上頜竇炎、臍帶感染及皮毛竇各1例,唇裂及鼻腔淋巴瘤和額底腦膜瘤術后各1例,不明原因29例;血常規異常60例,WBC:(10～35)×109,中性>70%;CSF異常24例,白細胞數100～5800個。1.2水腫mri表現頭痛76例(84%),嘔吐62例(69%),發熱57例(63%),癲24例(27%),不同程度肢體活動障礙19例(21%),視物模糊或同向偏盲12例(13%),眼瞼下垂2例,意識障礙5例。全部患者均行頭顱CT平掃+增強檢查,顯示類圓形低密度影,增強后環形強化75例;不規則混雜密度或強化不典型15例;12例膿腫平均直徑2cm(1～2.5cm),78例膿腫平均直徑3.5cm(2.5～6.5cm)。MRI檢查68例,表現為T1WI邊界不清的低信號區,T2WI為片狀高信號區與周圍腦水腫融為一體,增強后呈不規則強化的腦炎期9例,而增強后表現為完整、壁薄和厚度均一的環形強化的膿腫包膜期56例,而2例霉菌性腦膿腫CT顯示不規則混雜密度影,MRI呈花環樣強化;1例腦包蟲CT和MRI顯示顱內囊實性病變,囊周無水腫和囊壁無強化。MRS檢查5例,顯示氨基酸(AA)峰2例,乙酸鹽(Ace)峰和肌酸(Cr)/磷酸肌酸(PCr)峰各1例,1例氮-乙酰天門冬氨酸(NAA)/膽堿復合物(Cho)、NAA/Cr降低而Cho/Cr升高支持腦腫瘤,術后病理證實為炎性腦膿腫。1.3血腫切除效果本組12例行保守治療,78例采用膿腫穿刺引流術和膿腫切除術,其中穿刺抽吸引流術55例(包括2次及以上),膿腫切除術23例,膿腫引流失敗后行該手術切除5例。術畢行常規細菌涂片、濃液細菌培養+藥敏實驗、濃液病理三大檢查。所有患者均使用抗菌治療,除真菌給予兩性霉素和包蟲給予阿苯達唑抗包蟲治療外,對細菌培養陰(-)者采用靜滴頭孢三代+萬古霉素+甲硝唑,腦膿腫伴腦室炎患者鞘內注射萬古霉素18例,細菌培養(+)者選用藥物敏感的抗生素。1.4各組療效分析將本組資料分為兒童和成人組,靜脈組與靜脈+鞘內組,單發和多發膿腫組,運用χ2檢驗(Fisher精確檢驗)對不同組別療效進行統計學分析,以P<0.05為差異有統計學意義。2療效的基本情況本組膿腫構成比:細菌性膿腫97%,霉菌性膿腫2%,包蟲性膿腫1%;細菌培養陽性9例,陽性率為10%,CSF培養陽性僅1例;腦膿腫較常發生的部位是額葉和顳葉,分別為40%和36%。耳源性腦膿腫占21%,不明原因腦膿腫占43%。依據TsengJH標準,將出院時療效分為理想(完全康復和部分殘疾,但能獨立生活)和不良(嚴重殘疾、植物生存或死亡)兩種。本組治療理想79例,不良11例(死亡4例)。統計分析顯示多發腦膿腫的治療效果較單發腦膿腫差,兩者比較差異有統計學意義(P<0.01);兒童組和成人組總體療效差異無統計學意義(P>0.05);鞘內注射聯合靜滴抗生素療效與單純靜脈用藥差異無統計學意義(P>0.05),見表1;腦膿腫的抗菌治療以三聯抗生素即頭孢三代+萬古霉素+甲硝唑為主,臨床有效率達88%。3討論3.1其他菌株感染腦水腫的防治近年來隨著神經影像學和立體定向技術的進步以及有效抗生素的廣泛應用,腦膿腫的致死、致殘率明顯下降,但腦膿腫的發生率仍相當高。本組細菌性腦膿腫占全部腦膿腫的97%,腦膿腫發生的常見病因仍是慢性中耳炎,占21%,既往文獻報道耳源性腦膿腫高達73%,但本組不明原因的感染亦升至首位,高達43%。本組病例的第二個特征是細菌培養陽性率低,而且不少細菌是臨床極其少見的致病菌如斯圖氏普羅維登菌,培養陽性率較早年國內外文獻報道偏低,可能與當今患者培養前長期應用廣譜抗生素以及細菌的變異耐藥加速有關。除普通細菌感染外,應注意霉菌性腦膿腫的發生,尤其當機體患有慢性消耗性疾病、惡性腫瘤,長期使用免疫抑制劑和廣譜抗生素時可誘發腦曲霉菌。本組2例分別有中耳炎和糖尿病病史,給予長期廣譜抗生素治療,術后經病理檢查得以證實(孢子和菌絲)。此外發生在非疫區的腦包蟲病在我院十分少見,本組1例患者有長期接觸牧區和肝包蟲病史,術前應想到該病以免誤診和延誤治療。影像學檢查是診斷腦膿腫的重要輔助手段,但對其結果要客觀分析,本組1例患者因MRS術前檢查診斷為星形細胞瘤II～III級,術后病理診斷為炎性腦膿腫;另1例術前MRI平掃+增強診斷膠質瘤,家屬強烈要求采用γ刀治療,放療術后出現嚴重的水腫反應和腦積水致顱高壓而被迫手術,術后病理證實為腦膿腫,經規范抗炎治療后痊愈。3.2血腫穿刺抽吸術的局限性本組12例行保守治療,余78例均行手術治療。膿腫穿刺抽吸引流術占腦膿腫手術的64%(50/78),且術后動態復查頭顱CT顯示膿腫消失理想。BoviatsisEJ報道12例CT指導下的立體定向腦膿腫穿刺引流術,全部患者療效滿意,作者并指出該方法是一種簡單、安全、微創且能在局麻下操作的有效途徑。結合我們的體會,筆者認為常規行腦膿腫術前CT定位比較方便實用,膿腫穿刺抽吸術應作為腦膿腫治療方案的首選,與開顱相比,可明顯降低腦膿腫壁破裂和感染擴散的風險,而且通過膿腔引流管注入有效抗生素,加速膿腔縮小速度,提高治療效果,以及可動態監測病原學和病理學變化及時指導敏感抗生素應用,因為部分細菌在短期治療過程中發生變異和耐藥。此外,本研究亦顯示多發或多房腦膿腫的治療效果較單發腦膿腫差,5例患者經多次單純穿刺抽吸引流術后膿腫未能縮小和緩解顱高壓而被迫行膿腫切除術。因此盡管穿刺引流作為腦膿腫治療的首選,但仍不能完全替代手術,手術切除的指征主要是非功能區、位置表淺、壁厚、多房穿刺不理想的患者。本組還有3例患者因腦膿腫繼發腦室炎和腦積水不能改善,1例連續兩次查CSF細胞數降到100以內和臨床癥狀改善后及時行V-P分流術,2例因經濟原因放棄治療。需要指出的是,不管細菌、霉菌或包蟲引起的腦膿腫,手術是臨床治療的關鍵,2例霉菌性腦膿腫行完整膿腫切除術,腦包蟲病手術切除應完整摘除囊腫,術前骨瓣應大于囊腫,術中應用漂浮法完整摘除囊腫,因為一旦囊狀破裂就有過敏性休克和種植復發的可能。3.3血培養陽性率相關的問題敏感抗生素的長期、合理應用對治療腦膿腫療效具有決定性意義。DeBelsD認為成人顱腦術后并發院內腦膜炎的經驗性治療方案為頭孢噻圬+萬古霉素。胡廣卉報道22例開顱術后發生顱內感染,其中只有3例培養陽性(13.6%),對于19例病菌未明的患者,作者認為頭孢三代+去甲萬古霉素的聯合應用是治療顱內感染的理想藥物。而早年文獻報道膿腫的培養陽性率高達36.7%,而且最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。通過本研究筆者發現患者血培養陽性率明顯偏低,本組僅占10%,而CSF陽性培養率更低,本組僅占1%,可能與近年來抗生素的濫用以及細菌的嚴重耐藥有關。正是由于缺乏有力的藥敏證據,經驗治療嚴重的顱內感染至關重要。本組選用抗生素藥物基本原則是易通過BBB、CSF中殺菌效價高、半衰期(t1/2)長的抗生素,如頭孢曲松、頭孢他定或頭孢噻圬,結合術中穿刺抽取的膿液部分呈惡臭狀,膿液涂片高倍鏡下含大量白細胞,高度懷疑因厭氧菌所致的腦膿腫而常規加用易透過BBB的甲硝唑,加上萬古霉素對耐甲氧西林葡萄球菌仍高度敏感和對細菌細胞壁的直接抑制合成而殺菌作用,因此該三聯抗菌療法經本組病例證實療效理想,臨床有效率高。對于嚴重腦膿腫合并腦室炎患者,盡管通過鞘內直接給藥萬古霉素,但與單純全身靜脈給藥無顯著性差異,說明鞘內+靜脈聯合給藥并不能明顯改善患者預后,筆者認為可能與患者感染過重、原發病(如高血糖、低蛋白)糾正不理想或細菌出現新的變種有關。此外,本組真菌感染給予二性霉素以及腦包蟲病給予阿苯達唑繼續長期治療。3.4腦水腫內視角本組90例腦膿腫經綜合治療后,仍有11例療效不良,其中死亡4例,造成死亡的原因是基底節近腦室壁部位膿腫破潰進入腦室,術后嚴重腦積水不能緩解致顱高壓、腦干功能衰竭。Take