第市人民醫院醫療質量管理上半年工作總結

2012年我院堅持以病人為中心的服務理念，深入貫徹三好一滿意服務的工作目標，著力改善醫院服務態度，優化服務環境，規范服務行為，改進醫德醫風，以提高醫療質量，合理收費，降低醫療費用為落腳點，努力為患者提供優質的醫療服務，全面提升了醫療質量和服務水平。現將2012年上班的醫療質量管理工作總結如下：1、認真按照核心制度內容，促進各項制度的落實。

根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設等方面不斷深入管理。今年繼續加大十六項核心制度的執行和落實力度。各科室嚴格落實首診責任制、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級醫師對住院病人要做到三查：即值班醫生接班后對危重病人和特殊病人重點查，晚上對病區病人普遍查，交班前對危重和有特殊處置的重點查；二是加強圍手術期質量控制，要求各級醫師對手術病人管理要做到五個不：不帶問題進手術室，不帶疑點做手術，沒有把握不盲目做，沒有參加術前討論者不得擅自做和術前準備不充分不倉促做。三是狠抓風險科室、風險項目的監管：對急診科、重癥監護室、婦產科、手術麻醉科等風險大的科室堅持勤檢查、現場講評，發現缺陷，及時解決，防微杜漸。充分保障了患者的醫療安全。四是堅持護理部查房，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發現護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月召開護士長例會，對工作中的不足作出針對性、實效性改進措施，以確保護理質量及護理安全。

2、規范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量。

今年嚴格路落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，每周不定期到科室抽查環節病歷，每月不定期到病案室抽查終末病歷。在環節病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，醫務科重點強調病歷書寫的高質量和完整性，包括大中型手術的術前討論、為重癥患者討論的書寫質量，依法執業，醫囑執行記錄等。通過嚴抓病歷質量，將各項規章制度落實到工作中的每個環節，并聯合質控委員會逐步建立全院、科、組三級質控網絡，保障醫療質量和醫療安全。

認真開展抗菌藥物臨床應用專項整治工作，各級醫師層層簽訂抗菌藥物臨床應用責任狀，以此提高我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平。

1.深入學習《抗菌藥物臨床應用管理辦法》精神，加強醫院臨床用藥管理。對醫務人員進行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，嚴格執行特殊藥品管理制度和藥品不良反應監測報告制度，及時報告和處置藥品不良反應。做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規范收費，杜絕濫用藥、濫檢查現象的發生。

2.加強對普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防用抗菌藥物及剖宮產圍術期預防用抗菌藥物合理使用。

3.根據《處方管理辦法》，加強處方管理，提高處方書寫質量，促進臨床合理用藥，醫務科組織相關人員對處方書寫情況進行定期檢查。檢查中發現，近期處方合格率有明顯提高，臨床診斷明確，書寫工整規范。

4.我院嚴格按照省衛生廳要求，藥品全部進行網上集中招標采購，按照藥品儲存的相關規定對藥庫進行了規范化改造，通過講課提高醫師對抗生素的應用水平，并使用三級管理，同時不定期查病歷，督察有無不合理應用，并開展處方點評，規范抗生素的應用。

根據衛生部頒布的《臨床路徑管理指導原則》和市衛生局《關于實施臨床路徑管理試點工作的通知》等文件精神，我院成立了臨床路徑管理小組，制定了臨床路徑管理制度，明確了實施方案，定期與醫院個案管理員溝通、協調工作。

1.確定病種，實踐臨床路徑。根據衛生部《臨床路徑管理指導原則》結合實際，確定病種：TAI、腹股溝疝、急性闌尾炎、下肢靜脈曲張、慢性硬膜下血腫、急性左心衰竭、結核性胸膜炎、高血壓腦出血外科治療、膽總管結石、卵巢囊腫、子宮肌瘤、腰椎間盤突出、股骨干骨折開始實施臨床路徑管理試點工作。

2.2012年第一季度，全院共入徑病例130例，其中TAI39例、腹股溝疝24例、急性闌尾炎52例、下肢靜脈曲張4例、卵巢囊腫2例、股骨干骨折6例、子宮平滑肌瘤2例、腰椎間盤突出1例，變異8例。通過臨床路徑管理使我院提高了工作效率和病歷內涵質量，醫護人員行為更加規范化、標準化，有效避免亂開藥、濫檢查等過度治療現象，同時增進醫患溝通，建立和諧醫患關系。成立醫院感染管理領導小組，專人負責，責任到人，嚴格執行各項造作規程，保障醫療安全。定期進行醫院感染檢查，并進行匯總、分析，組織全院醫務人員認真學習《醫院感染管理辦法》和相關技術規范培訓工作，加強醫療廢物管理工作，加強醫院重點部門的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染，保證患者醫療安全。

根據《醫療器械監督管理條例》、《衛生部關于進一步加強醫療器械集中采購管理的通知》規定，制定我院《醫療器械管理制度》，建立健全制度和職責，規范醫療器械的操作，完善操作流程。

根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，建立《醫療技術準入管理制度》，同時根據我院實際，制定醫院第一類醫療技術目錄。我院申報第二類醫療技術項目：斷肢（指、趾）再植；人工關節置換術；特大面積燒傷切（削）痂植皮術；復發性游離皮瓣、皮瓣、肌皮瓣、超薄皮瓣修復術；永久起搏器植入術；宮腔鏡診斷與治療。

根據衛生部《關于實施萬名醫師支援農村衛生工程的通知》精神，我院今年繼續選派思想作風好、業務水平高、管理能力強的醫務人員（共八人，半年輪換），對冊井衛生院、白塔衛生院進對口支援。同時，我院接收兩所衛生院醫師，提供免費進修的學習機會。

2012年上半年，我院共收治住院9977人次，，比2011年上半年進一步提高，也存在許多不足之處。下半年我們將及時整改存在的醫療缺陷，不斷提高醫療質量，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二○一二年六月二十九日GZ85.Com擴展閱讀

人民醫院上半年工作總結

人民醫院上半年工作總結

今年上半年以來，醫院以黨的十八屆四中全會精神為指導，以鞏固等級醫院評審成果為起點，緊密圍繞深化公立醫院改革工作要求，科學管理，繼續以人民群眾滿意為目標，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，構建和諧醫患關系，為廣大人民群眾健康做出貢獻。現將上半年來工作情況報告如下：

一、主要業務指標完成情況：

**年1－6月份完成門診27518人次，其中門急診743人次，入院4441人次，出院4402人次，危重病人137人次，手術344人次，平均床位使用率94.2%，平均住院天數7天，病床周轉率22.5%，病床工作日156天。急危重病人搶救137人次，搶救成功率90%。

**年1－6月總收入3283.42萬元,其中：財政補助收入809.55萬元，醫療收入(含藥品收入)2473.87萬元，其他收入15.75萬元。

**年1－6月總支出3512.66萬元，其中醫療支出2609.8（含藥品耗材等支出)萬元，管理費用支出902.86萬元（含人員工資、各種維修費及其他資本性支出），其他支出0.49萬元。**年1－6月全院藥品比例41.17%，較上年同期下降1.8%

二、各項工作開展情況：

（一）加快人才培養和引進步伐，構建合理梯隊

醫院注重人才的培養和選拔，積極支持各級各類人員的繼續教育工作，保證醫院可持續發展，把加強人才隊伍建設作為醫院工作發展的核心，加強專業技術人員的培養，以培養學科帶頭人和中青年技術骨干為重點，全力實施人才戰略。**年累計派出麻醉、心血管內科等專科人員2人次進修培訓。同時，邀請上級醫院專家18人次來我院開展業務查房、技術指導等工作，不斷培養學科帶頭人和后備人才。**年通過人才招聘、參加校園招聘會等形式廣招人才，吸納高校畢業生充實人才隊伍。同時，針對衛生人才流失嚴重問題，醫院制訂了《關于加強**縣人民醫院醫療衛生人才工作實施意見》，為不同專業、不同級別的醫學人才給予相應的待遇。

（二）加強質量管理，規范診療行為，保障醫療安全

1、認真抓好醫療質量安全各項制度落實，增強醫療質量安全責任意識。我院始終以醫療質量為核心，切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，狠抓醫療核心制度，強化臨床專科能力建設和醫務人員“三基三嚴”培訓，每月進行醫學講座和相關法律法規講座和技能操作考核，從而不斷提高醫護人員技術操作的熟練性、準確性及法律法規知識。

2、加強病歷質量管理。加強病歷質控力度，制定病歷質量獎懲措施，開展病歷質量展評活動，及時發現病歷中存在的問題并及時進行整改。

3、加強抗菌藥物臨床應用專項管理。我院嚴格按照衛生部下發的臨床路徑實施用藥方案，嚴格合理用藥、合理治療，根據臨床藥師處方、病例點評結果總結用藥經驗。嚴格執行抗菌藥物分級管理制度，明確了各級醫師抗菌藥物的使用權限。1—6月門診抗菌藥物處方比例14.14%；住院患者抗菌藥物使用比例：47.61%；限制級送檢率：82.30%；DDD值：39.10。

4.認真開展臨床路徑管理工作。**年上半年臨床路徑病種增加到15個，各臨床科室進入路徑的患者總人數達160人次，進入路徑率84.66%，完成路徑的100例，完成路徑率62.5%。實施路徑病例平均住院日7.51天；手術病人術前平均住院日0.25天；效果指標：病種死亡率0%，醫院感染發生率、手術病人手術部位感染率均為零；出院病例14日及31日再住院率為零；手術病人非計劃重返手術室發生率為零。抗菌藥物使用指標：使用三線抗菌藥物的患者比例為零；抗生素使用的平均天數0.27天；路徑病種抗菌藥物費用比例8.11%，路徑病種檢查費用比例26.39%。臨床路徑病種耗材費用比例14.6%。嚴格控制了高值醫用耗材的不合理使用。

5.推行單病種付費管理，降低群眾看病費用。目前，我院新農合病人實行單病種付費的病種2個，根據病種對醫藥費進行限制，為患者節省更多的費用，同時進一步規范醫療行為。參加城鎮醫療保險的病人實行州級統籌，職工醫保住院費用按不同級別醫療機構確定統一的支付比例，引導參保人員到基層醫療機構就醫并相應提高支付比例

6.完善合理分級診療模式。我院與基層醫療衛生機構之間積極探索建立了長期穩定的分工協作機制。與基層醫療衛生機構之間建立了便捷轉診通道，為基層轉診患者提供優先就診、優先檢查、優先住院等便利措施。成立了分級診療工作領導小組，制訂了《分級診療的標準和辦法》，與各鄉鎮衛生院簽訂了《分級診療雙向轉診協議書》。建立了縣外轉診和備案制度。建立縣級公立醫院向鄉鎮衛生院輪換派駐骨干醫師制度，明確派駐要求，抓好責任落實。**年我院派出徐栩早副主任醫師等3名醫師，由醫院徐栩早副院長帶隊，對口支援奧依拉克鎮衛生院及蘇塘衛生室，開展義診巡回醫療工作，為農牧民送醫送藥，把黨和政府的溫暖送到千家萬戶。同時，接收各鄉鎮衛生院專業技術人員赴我院各專業科室進修學習11人。

7.優質護理示范工程活動持序開展。積極參與衛生部開展的以“夯實基礎護理，提供滿意服務”為主題的優質護理服務示范工程活動。遴選內科作為示范病區，通過加大宣傳力度，在全院營造以病人為中心的服務理念，為患者提供貼心周到的醫療護理服務，擴展到全院各病區均開展了優質護理服務，目前此項活動穩步進行。

8.加強院內感染控制。積極開展醫院感染監測管理，加強對重點部門監測，按照醫院管理規范和診療技術管理規范要求，安排專職人員深入臨床，指導和開展病例監測。重點對供應室、血透室、手術室、新生兒病房、產房、ICU病房等進行監控。

（三）加大信息化投入力度，提高信息化管理水平。

今年上半年，為提高網絡運行速度，醫院將原有寬帶提升為光纖，有力促進了醫院信息化建設整體水平的提升，進一步規范了醫務人員診療行為和管理，提高服務質量。

（四）繼續深入開展公立醫院改革工作

為深入扎實推進公立醫院綜合改革，堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，堅持公立醫院公益性質，以破除以藥補醫機制為關鍵環節，全面深化縣級公立醫院管理體制、補償機制、價格機制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制；堅持以改革促發展，加強人才隊伍為核心的能力建設，不斷提高縣級公立醫院醫療衛生服務水平。今年上半年按照自治州發改委《關于印發自治州實施綜合改革有縣級公立醫院醫療服務價格調整方案（試行）的通知》（巴發改價[**]47號）文件精神，我院就診療、檢查、護理類費用等項目已核算完，待物價部門與社保、新農合協調，審核通過后給予執行。**年10月25日起醫院已取消藥品零差價，實行藥品平進平出。

（六）與第二師醫保部商談醫保協議，保障第二師團場職工就醫工作。隨著37團、38團的遷入，縣域內人口增加，為方便團場職工就醫，進一步提升醫院綜合服務水平，經院領導多方努力協調，今年上半年與第二師醫保部就第二師醫保定點醫療機構事宜進行商談，已初步達成協議，預計下半年此項工作將正常開展，必將為團場干部職工提供安全、高效、優質的醫療衛生服務。

（七）行政管理工作正常有序開展

工會充分發揮好與職工的橋梁紐帶作用，為職工利益辦實事、解難事、做好事。黨支部牽頭工會召開兩次聯席會議，妥善解決了職工提出的意見和建議，依靠職工辦好醫院。院領導在思想上、生活中不忘退休干部，組織老干部學習黨紀條規，新政策，使老干部時刻關心了解國家大事，確保政治生活、組織生活有序開展。在重大節日如三八婦女節、五四青年節、五一二護士開展各類慶祝活動，豐富干部職工文化生活。民族團結、精神文明建設、綠化美化、愛國衛生、健康教育、檔案管理、總務后勤工作均有專人負責，各項工作正常有序進行。今年上半年我院順利通過自治州民族團結進步模范示范單位。

（八）落實黨風廉政建設責任制，加強黨的基層組織建設工作

按照“誰主管，誰負責”和“管行業必須管行風”的原則，把加強業務管理工作與行風建設工作緊密結合起來，做到糾風工作與業務工作一起研究部署、一起督促檢查、一起考核落實。落實醫師執業考核制度和醫德醫風考評制度。加強醫院文化建設和醫德醫風建設，開展醫務人員法制紀律教育、人文素質培養和職業素質教育。增強院務公開意識，全面推行院務公開制度。醫院全力創造良好的職工工作、生活和學習環境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價與滿意度與社會對醫院服務及質量的評價與滿意度均做到了雙豐收。通過教育月各項活動的開展，使每名黨員干部特別是領導干部都能自覺加強思想道德修養，增強自律意識，每一名工作人員都能警鐘常鳴，高標準嚴格要求自己，牢固樹立正確的權力觀、地位觀、名利觀，切實做到為民、務實、清廉，做群眾路線的踐行者。今年上半年，我院共發展預備黨員2人，選派3人參加黨校入學積極分子培訓；3位同志榮獲自治區、**縣優秀共產黨員榮譽稱號。

(九)完成政府指令性任務，提升醫院社會效益

積極完成縣委、縣政府安排的防風治沙、抗洪搶險、義務植樹等工作任務，做好慢性病鑒定、高考體檢、征兵體檢，保質保量的完成大型活動、高考期間的醫療保健任務。今年3月初，按照縣委、縣人民政府總體安排，我院選派4人參加“訪民情、惠民生、聚民心”下派奧依拉克鎮阿爾帕村，通過宣傳教育群眾、走訪群眾，為群眾做實事，取得較好成績。

三、存在的問題及困難：

（一）基礎設施條件尚不能滿足全縣各族群眾的要求。

**縣人民醫院為**縣轄區內中心醫院,唯一一所二級甲等綜合醫院。現有的業務用房面積17647平方米，其中危房面積達6053平方米，現有住院病房相應的配套設施不到位已，不能滿足患者要求，且手術室建設、傳染病區建設、急診業務用房、中藥房建設均不符合國家標準要求。現在的內科病房樓于1997年由美國埃索公司援建，經有關部門鑒定為危房，目前該病房樓內部環境較差，格局不合理，各病室無獨立衛生間，上下水設施、供暖設施運行成本較高，現已不能滿足病房需求了。

（二）醫療設備尚不能滿足全縣各族群眾的要求。

醫院目前使用的設備部分已經老化，近幾年我院更新的設備超負荷運轉，部分設備已經運行超過10年，均已超折舊期面臨退役，目前醫療設備遠遠跟不上我院發展的需求，也滿足不了各族群眾日益增長需求，部分醫療設備急待更新和購買，但缺少資金。

（三）衛生專業技術人員緊缺。

醫院定編床位200張，實際開放床位260張，醫院定編人員200人，目前醫院現有在職職工159人，臨時聘用、聘用人員129人，病退休人員67人。其中正式在編衛生技術人員137人。在職人員中漢族職工80人，民族職工79人。在職人員中高級職稱16人，中級職稱33人，初級（師）48人；在職人員大學本科學歷40人，大專學歷78人，中專學歷39人，初高中學歷2人。隨著縣域人口的不斷增長，群眾醫療保健意識的增強，加之人才的流失，現有人員已不能滿足工作開展和事業發展需要。現有編制標準偏低，醫院編外人員較多。按照《二級綜合醫院評審標準實施細則》（**年版）C級標準，醫院病床與工作人員之比，300張床位以下按1：1.30—1.40，按照這個標準，醫院工作人員需要260—280人，目前醫院定編200人，實有人員159人，與標準還差101-121人。現有編制標準偏低，