改良懸雍垂腭咽成形術治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

持續正壓通氣（ep）和手術擴張咽腔是治療持續性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（osahs）的主要方法。后者為無法接受保守治療且明顯出現上述腸道結構異常的患者提供了重要的治療方法。但是,盡管國內行業指南已經提出相關手術適應證,美國睡眠聯合會(AASM)指南也指出手術治療可以作為CPAP治療失敗后的治療方式。但是,由于以往關于手術治療的療效報道缺少對照、評估方式不統一、療效評估的隨訪時間短等問題,關于手術治療OSAHS是否能使患者長期獲益仍存在一些疑議[3~5]。懸雍垂腭咽成形術(UPPP)及其改良術式是在我國開展較早且較為廣泛的OSAHS外科技術。然而,部分國外文獻指出UPPP及其他咽腔軟組織手術術后呼吸暫停低通氣指數(AHI)無明顯改善,隨術后時間的推移手術療效下降,且存在一定比例的并發癥,從而質疑該類手術治療OSAHS的價值[5~7]。2000年報道的保留懸雍垂的改良懸雍垂腭咽成形術(Han-uvulopalatopharyngoplasty,H-UPPP)治療OSAHS具有較好的療效并降低并發癥發生率等優勢。為證實H-UPPP可以改善患者的遠期主觀癥狀,本研究擬回顧性評價H-UPPP治療OSAHS術后5年患者的主觀療效,并與同期進行CPAP治療患者的主觀療效改善程度進行對比,并研究影響患者主觀癥狀改善程度的因素。1數據和方法1.1研究項目所有隨訪人員均經統一培訓,并要求按照問卷內容詢問,幫助患者本人理解問題后做出應答并記錄隨訪不成功的原因。1.2包括、排除標準和基本信息1.3療效評價標準療效的總體主觀評價采用視覺模擬量表(visuaanaloguescale,VAS)評分進行:要求所有采取治療措施的患者針對治療效果主觀評價治療或干預治療措施消除OSAHS對生活不利影響的程度,10分為滿分,表示完全消除OSAHS對生活不利影響,完全沒有改善評0分。另外,要求患者選出治療對打鼾和可察覺的呼吸暫停的改變程度的等級(分為癥狀已消失、較治療前減輕、與治療前無明顯改變和癥狀加重4個等級)。1.4幾個團隊1.5研究對象及分組電話問卷隨訪我院確診5年及以上的OSAHS患者,根據患者治療選擇分為未治療組、H-UPPP組和CPAP組。評估患者隨訪時數項與OSAHS相關的主觀癥狀的評分,獲得與其確診時相比,各項評分的改變量,評價各項癥狀的改善程度。對比手術或接受CPAP治療的患者上述癥狀改善量的差異。2165例我院經多導睡眠監測確診5年及以上的成年OSAHS患者[1(AHI≥5次/h,年齡≥18歲),有完整的監測時主觀癥狀評分及睡眠監測結果。排除甲狀腺功能異常、發作性睡病、重癥肌無力、喉返神經麻痹等特殊病因引起的睡眠呼吸障礙及中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者。研究對象中男性患者1943例(89.7%),女性222例(10.3%)?；颊吣挲g平均年齡51歲(22~94歲),平均體塊指數(bodymassindex,BMI)為28.37kg/m2,平均AHI為45.66次/h(5~147.7次/h),平均最低血氧飽和度(SaO2)為0.72。隨訪時的主觀癥狀問卷與患者確診時填寫的一致。主觀癥狀分為六類,分別是打鼾頻度和程度、夜間可被發覺的呼吸暫停的頻繁程度、白天精力和注意力、晨起口干的嚴重程度、白天嗜睡程度以及Epworth嗜睡量表(Epworthsleepinessscore,ESS)評分。選項按照嚴重程度或發生的頻度順序編號(表1)。隨訪時的主觀癥狀編號與患者確診時對比,即得出該項癥狀嚴重程度或發生頻度的變化值。根據患者治療選擇分為未治療組、H-UPPP組和CPAP組。H-UPPP組患者包括所有接受H-UPPP術式單獨或聯合軟腭前移、腺樣體切除、鼻腔擴容或下頜前移等術式治療者,排除氣管切開長期帶管和隨訪時仍在使用CPAP治療的患者。CPAP組要求患者隨訪時仍在規律接受治療,平均戴機時間≥4h/d,且≥4晚/周。未治療組為沒有為OSAHS診治采取任何措施者,減肥(BM下降超過基礎值10%者)、行其他類型手術、佩戴口腔矯治器等,其他治療效果不確定者不包括在該組患者內。應用SPSSforWindows13.0統計軟件進行資料庫建立及統計分析。Kolmogorov-Smirnov測試用于檢驗數據的正態分布,符合正態分布的數據采用表示,t檢驗用于兩組間差異的比較,方差分析用于三組間的比較。不符合正態分布的數值表示為中位數[25分位數;75分位數],Mann-Whitney秩和檢驗用于治療后與治療前的組間差異的比較;ESS評分比較采用WilcoxonSigned秩和檢驗。以P<0.05作為統計學差異的標準。2結果2.1兩組患者基線資料及治療情況基本情況見表1成功隨訪744例,成功率為34.4%,失訪率65.6%,失訪患者原因包括患者已更改聯系方式導致無法聯系(33%)、無人接聽(34%)、拒絕應答問卷(20%);其他,如患者本人不在(13%)。隨訪期限平均5.24年。744例中男性患者662例(88.9%),女性82例(11.0%)。患者平均年齡(51±27)歲(22~92歲);BMI平均(28.20±3.72)kg/m2(14.50~42.60kg/m2);AHI平均(46.08±26.77)次/h(5.00~147.70次/h),其中重度患者(AHI≥30次/h)共491例;最低SaO20.73±0.12(0.21~0.94)。隨訪成功和失敗者基線資料進行差異檢驗結果,兩組患者年齡[(50.7±11.4)歲vs(51.4±11.4)歲,t=1.41,P=0.159]、體重指數[(28.4±4.04)kg/m2vs(28.3±4.46)kg/m2,t=0.79,P=0.428)、ESS評分中位數(8[4;11]vs7[4;11],Z=1.304,P=0.192)和AHI[(46.1±26.77)次/hvs(45.4±26.97)次/h,t=-0.54,P=0.592),差異不具有統計學意義。在隨訪成功的744例患者中,未采取任何治療患者320例(43.0%);CPAP治療者125例(16.8%),H-UPPP治療患者194例(26.1%);其他,包括其他手術方式患者64例(8.6%),口腔矯治器等其他治療13例(1.7%),通過生活方式調整減肥者(BMI下降≥10%)28例(3.8%)。3組患者的基本情況對比(表2)。2.2h-iip手術對主觀癥狀的影響2.2.1加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例,加重者4例2.6%150例手術前、后評分完整者中,認為自己打鼾較術前減輕或消失的患者127例(84.7%),無改變者19例(12.7%),加重者4例(2.6%)。對打鼾頻度手術前、后均做出完整的評價者中(n=131),術后評分較術前下降≥兩個等級,或術后打鼾消失或少于1d/周的患者53例(40.5%),與未治療組做出完整的評價者(n=205)相比,兩組評分改善程度差異有顯著統計學意義(Z=-4.944,P<0.001)。2.2.2呼吸體制不正確時兩組患者夜間呼吸于手術前后的評分比較67例手術前、后評分完整者中,反映自己夜間呼吸暫停較術前減輕或消失的患者47例(70.2%),無改變者14例(20.9%),加重者6例(9.0%)。對夜間呼吸暫停頻度術前后均做出完整的評價者中(n=98),術后評分較術前下降≥兩個等級,或術后呼吸暫停消失或少于1d/周的患者74例(75.5%)。與未治療組做出完整的評價者(n=132)相比,兩組評分改善程度差異,有顯著統計學意義(Z=-5.119,P<0.001)。2.2.3兩個等級或導致術后評價被集中注意力或更優程度144例手術前、后評分完整者中,白天精力和注意力有改善的患者占75.7%(109/144)。其中,術后評分較術前改善≥兩個等級,或術后評價自己達到“有一定精力,能夠集中注意力”或更優程度的患者125例(86.8%)。與未治療組做出完整的評價者(n=233)相比,兩組評分改善程度,差異有顯著統計學意義(Z=-2.162,P=0.031)。2.2.4口干癥狀及手術評分n=136例手術前、后評分完整者中,晨起口干術后有改善的患者占63.2%(86/136),其中術后評分較術前下降≥兩個等級,或術后晨起口干消失或口干癥狀少于1d/周的患者92例(67.6%)。與未治療組做出完整的評價者(n=222)相比,兩組評分改善程度,差異有顯著統計學意義(Z=-4.324,P<0.001)。2.2.5術后江陰難以抑制消失n=128例手術前、后評分完整者中,術后評分較術前下降≥兩個等級,或術后白天難以抑制消失或癥狀少于1d/周的患者103例(80.5%)。與未治療組做出完整的評價者(n=214)相比,兩組評分改善程度,差異有顯著統計學意義(Z=-4.490,P<0.001)。2.2.6ess評分降低比較184例手術前、后評分完整者中,149例(76.8%)患者的ESS評分較術前下降,103例(53.6%)評分下降≥4分,48例(24.7%)評分下降≥9分。術后ESS評分降低較術前有顯著差異(8[5.0;12.0vs2[0;5],Z=-9.476,P<0.001),平均下降4.5[1.0;9.0]。在術前有嗜睡(ESS≥9分)的83例手術患者中,69例(83.1%)術后嗜睡癥狀消失。2.3主觀癥狀改善程度及vas評分手術治療的VAS評分(圖1)。176例手術患者參與評分,其中評滿分者29例(14.9%),評分≥8分者108例(61.4%),評分≥5分者162例(92.0%)。有7例(3.6%)認為手術未對其OSAHS的治療起到作用。CPAP和H-UPPP治療患者主觀癥狀改善程度和VAS評分的差異(表3)。與CPAP治療患者相比,H-UPPP治療后晨起口干、精力和注意力、ESS評分的改善程度者較大。而白天困意評分改變量不存在差異。另外,H-UPPP治療的重度患者與CPAP治療的重度患者(AHI≥30次/h)相比,VAS評分也不存在差異(8[7;9]vs8[7;9],Z=-1.053,P=0.292)。3h-uppp治療os鹽血清學CPAP治療被認為是OSAHS的一線治療方法,有效的治療被認為可減輕和消除OSAHS相關癥狀并減少心血管等相關疾病的發病風險。但是,CPAP治療并不能被所有OSAHS患者接受,相當部分人群由于難以耐受而放棄治療。手術治療OSAHS能否達到CPAP的效果并維持生活質量在相對較久時間內得以改善,這些問題仍然存在很大爭議。這主要有兩方面原因,一方面是手術治療OSAHS存在隨時間的推移而效果逐漸下降的趨勢;二是手術治療有效的標準與CPAP治療不同,許多研究中,AHI較基線下降50%即被認為有效,在不能保證全部患者達到術后治愈(AHI≤10次/h甚至≤5次/h)的前提下究竟能給患者帶來多大益處確實很難評價。本研究沒有復查手術患者的AHI,一方面是由于可行性不強;另一方面,OSAHS的癥狀間接反映OSAHS所致的病理損害,直接導致生活質量下降,也是促使患者就診的主要原因。雖然AHI與癥狀有關,但并不能代表全部癥狀的嚴重度。由于手術改變咽腔解剖結構,降低了一部分上氣道結構負荷。這一作用對減少病理損害、改善癥狀可能具有意義。而H-UPPP對癥狀改善的長期作用目前并不明確,因此,本研究主要針對OSAHS相關癥狀的改善程度進行。由于OSAHS導致的睡眠結構破壞、張口呼吸、胸腔高負壓及反流,患者可表現出不同程度的白天嗜睡、精力差、晨起口干等主觀癥狀。其中,打鼾、嗜睡、被家人發現夜間呼吸暫停等臨床癥狀較為嚴重的。本研究重點研究了這些癥狀的改變。本研究結果提示H-UPPP治療OSAHS,術后5年多數患者的主觀癥狀有明顯的改善。Robinson等研究隨訪77例上氣道多平面手術后3年OSAHS患者的生活質量,ESS評分較術前有顯著提高而生活質量改變值與89例CPAP治療者無明顯差異。Lin等曾考察85例接受CPAP和55例行擴大腭咽成形術患者6個月和3年后的生活質量,發現只有64.3%的患者在6個月后還堅持CPAP治療,術后6個月時的打鼾結局問卷(snoreoutcomesurvey,SOS),H-UPPP組優于CPAP組,而3年時兩組無差異。Goh等回顧性隨訪UPPP手術后17~20年時的并發癥和VAS評分,證實仍有一小部分患者認同手術減輕了打鼾、嗜睡等癥狀;但是,這種益處隨時間推移而下降。本研究在較大樣本的條件下也支持手術治療OSAHS可以使患者主觀癥狀在較長期的時間內獲得改善,這和上述研究結果一致。但是部分癥狀的解除不及CPAP治療,這可能是由于本研究的隨訪時間較長造成的。研究失訪率較高,但經檢驗失訪患者和成功隨訪患者的基線情況類似,失訪原因多數是由于聯系方式更改而不是拒絕回應調查,考慮成功隨訪患者的情況一定程度上可以代表研究對象整體的情況。研究中H-UPPP組、CPAP組和未治療組的基線情況存在一些差異:AHI在CPAP組和H-UPPP組高于未治療組,CPAP組和H-UPPP組無明顯差異?？赡苁怯捎诜艞壷委煹幕颊卟∏橼呄蛴谳^輕微,患者不夠重視因而沒有治療。CPAP組患者相對H-UPPP組年齡大,以往報道中也出現類似情況,