經皮腎鏡碎石取石術的護理查房

泌尿胸外科掌握腎結石患者的護理措施、健康教育熟悉腎結石的患者臨床表現、治療方法了解腎結石的患者病因、病理生理運用運用護理程序為腎結石病人提供整體護理學習目標腎結石患者的護理腎是泌尿系形成結石的主要部位，其他任何部位的結石都可以原發于腎臟，輸尿管結石幾乎均來自腎臟腎結石(calculusofkidney)指發生于腎盞、腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數位于腎盂腎盞內，腎實質結石少見。腎結石多發生在中壯年，男性多于女性定義解剖結構尿石癥—X線平片結石梗阻水份攝入量飲食成分基礎因素尿液因素感染主要病因各類結石的種類血尿是上尿路結石的另一主要癥狀疼痛是上尿路結石的主要癥狀。

臨床表現腎絞痛的疼痛特點注：突然發作的陣發性刀割樣疼痛

實驗室檢查尿常規檢查可見肉眼或鏡下血尿，合并感染時有膿尿必要時測定血、尿的血鈣、磷、尿酸、草酸等

輔助檢查

影像學檢查X線平片：能發現95%以上的尿路結石排泄性尿路造影：可顯示結石所致的尿路形態和腎功能改變逆行腎盂造影：常用于其他方法不能確定結石的部位或結石以下尿路系統病情不明時輔助檢查

輔助檢查

影像學檢查B超：能顯示結石的特殊聲影，可發現平片不能顯示的小結石和透X線結石放射性核素腎顯像：評價治療前腎功能的受損情況和治療后腎功能的恢復情況結石必須得治療嗎？結石梗阻感染結石引起梗阻，梗阻誘發感染，感染又促成結石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能為什么？藥物治療體外震波碎石治療微創治療開放手術手術保守治療方法治療原則有效祛除結石、解除梗阻、保護腎功能、預防復發一、藥物治療適用對象：

結石直徑<1.0cm

腎功能正常未合并感染病程短活動正常二、體外沖擊波碎石最佳適應證：腎結石——直徑<2cm輸尿管——直徑<1cm絕對禁忌證：妊娠婦女相對禁忌證：尿路感染、尿路狹窄、凝血障礙、心律失常等體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖

三、手術治療

開放手術

開放手術三、手術治療經皮腎鏡碎石取石術經皮腎鏡輸尿管軟鏡在泌尿外科的臨床應用2015年年底首次購入輸尿管軟鏡。2016年完成輸尿管軟鏡手術128例。2017年完成輸尿管軟鏡手術145例。2018年（到5月份）完成輸尿管軟鏡手術77例。我院輸尿管軟鏡手術的初步介紹適應癥腎結石和輸尿管上段結石的主要治療方法①≥2.5cm的腎結石，尤其是鑄型結石②體外震波碎石失敗的腎結石③各種復發性腎結石；合并有腎盂輸尿管連接部狹

窄的腎結石；

④輸尿管上段結石技術雄厚輸尿管鏡鈥激光碎石術微創技術優勢

手術創傷小出血少恢復快清石率高手術時間短

術后留置細引流管

取出碎石粉末護理評估

（一）術前評估健康史年齡、性別、職業、居住地、生活習慣、飲食特點及飲水習慣既往有無結石史，有無代謝和遺傳性疾病，有無泌尿系統感染、梗阻性疾病，有無甲狀旁腺功能亢進、痛風、腎小管酸中毒、長期臥床病史；止痛藥物的使用情況護理評估

（一）術前評估身體狀況腎區疼痛的程度，血尿的特點，有無活動后血尿；腎絞痛的發作情況；病人的排尿情況，尿石的排出情況有無繼發急性腎盂腎炎或腎積膿實驗室檢查及影像學檢查結果護理評估（一）術前評估心理-社會狀況病人是否擔心尿石癥的預后，是否了解該病的治療方法病人及家屬是否知曉尿石癥的預防方法

護理評估（二）術后評估結石排出情況尿路梗阻解除程度，腎功能恢復情況切口愈合情況有無發生尿路感染、“石街”形成等并發癥常見護理診斷/問題疼痛與結石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關潛在并發癥感染、出血“石街”形成知識缺乏缺乏預防尿石癥的知識護理措施（一）非手術治療的護理緩解疼痛：休息、局部熱敷，作深呼吸、放松，遵醫囑應用解痙止痛藥物，并觀察疼痛的緩解情況鼓勵病人大量飲水、多活動觀察尿液的顏色與性狀、監測體溫、尿中白細胞數，及早發現感染征象；觀察結石排出情況護理措施

（二）體外沖擊波碎石的護理術前護理心理護理：向病人及家屬解釋ESWL的方法、碎石效果及配合要求，解除其顧慮；囑病人術中配合體位固定，不隨意變換體位，以確保碎石定位的準確性術前3日忌進食產氣食物，術前1日口服緩瀉藥，術晨禁飲食。術晨行KUB平片復查，了解結石是否移位或排出護理措施

（二）體外沖擊波碎石的護理術后護理一般護理：鼓勵病人多飲水采取有效運動和體位結石位于中腎盞、腎盂、輸尿管上段者，碎石后取頭高腳低位，上半身抬高結石位于腎下盞者取頭低位腎結石碎石后，一般取健側臥位，同時叩擊患側腎區，利于碎石由腎盞排入腎盂、輸尿管巨大腎結石碎石后宜取患側臥位，以利結石隨尿液緩慢排出護理措施

（二）體外沖擊波碎石的護理術后護理觀察碎石排出情況：收集結石碎渣,碎石后復查腹部平片護理措施（二）體外沖擊波碎石的護理術后護理并發癥的觀察與護理血尿：多有暫時性肉眼血尿，無須特殊處理發熱：遵醫囑應用抗生素，高熱者采用降溫措施疼痛：結石碎片或顆粒排出可引起腎絞痛，應給予解痙止痛等處理“石街”形成：ESWL后碎石過多地積聚于輸尿管內，可引起“石街”。可行輸尿管鏡取石或碎石護理措施

（三）內鏡碎石術的護理術前護理心理護理：解釋內鏡碎石術的方法與優點，術中配合及注意事項。解除病人的顧慮術前準備：協助做好術前檢查體位訓練：截石位或俯臥位備皮、配血，腸道清潔護理措施（三）內鏡碎石術的護理術后護理病情觀察：觀察病人生命體征，尿液顏色和性狀腎造瘺管護理：妥善固定；保持引流通暢；觀察記錄引流液的量、顏色和性狀，并做好記錄；術后3～5日若引流尿液轉清、體溫正常，則可考慮拔管護理措施（三）內鏡碎石術的護理術后護理雙“J”管護理盡早取半臥位，多飲水、勤排尿鼓勵病人早期下床活動，但避免活動不當（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等）引起雙“J”管滑脫或上下移位留置4～6周，在膀胱鏡下取出輸尿管內安置妥之雙豬尾支架管示意圖雙J管：防止石街形成，4-6周后拔出（三）內鏡碎石術的護理術后護理并發癥的觀察與護理出血：若術后短時間內造瘺管引出大量鮮紅色血性液，須警惕為出血。除應用止血藥、抗感染等處理外，可再次夾閉造瘺管1～3小時不等，使腎盂內壓力增高，達到壓迫性止血的目的護理措施護理措施（三）內鏡碎石術的護理術后護理并發癥的觀察與護理感染：術后應密切觀察病人體溫變化；遵醫囑應用抗生素，囑病人多飲水；保持各引流管通暢，留置導尿管者做好尿道口與會陰清潔結石重在預防！飲食調節（五少一多）少吃含嘌呤豐富的食物少吃含豐富維生素C的食品少吃含鈣的食物少吃食鹽少吃含草酸高的蔬果多飲水正確飲水大量飲水可促使小的結石排出，稀釋尿液可防止尿石結晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結石增長速度。飲水總量：2500～3000ml／d飲水方法：結石成分的排泄多在夜間和清晨出現高峰，因此，除白天飲水外，睡前、睡眠中、起床排尿后也須飲水餐后2～3h飲水

特別關注每次飲水300～500ml◆要避免長時間地憋尿

◆憋尿容易導致尿中雜質沉積◆長時間憋尿會使有害毒素重吸收，促進早衰飲食總建議飲食合理搭配少食動物蛋白內臟、少糖豆腐、咖啡濃茶、菠菜草莓、竹筍忌煙酒

如何降低兒童腎結石的發病率

1.

3歲以上兒童切勿盲目補鈣，如確需補鈣的，在咨詢專科醫生的基礎上，最好采用鈣片、維生素Ｄ共同攝入的方式。2、天氣熱時，家長多給孩子喝水，減少孩子喝碳酸飲料的頻率，并盡量減少會引起高草酸尿癥的行為。

病例介紹

泌尿胸外科

一、病情介紹：病員，12床，向**，男，41歲，住院號：225587，診斷：右腎結石伴有積水和感染，2.高血壓病？病員于2018-07-27

15：00入院。Ｔ37℃,Ｐ70次/分，Ｒ20次/分，ＢＰ150/100mmHg,

雙側肋脊角對稱，雙側腎臟均未捫及，右側腎區叩擊痛陽性，右側輸尿管走行區壓痛。左側腎區無明顯叩擊痛，左側輸尿管走行區無壓痛。恥骨上膀胱區不充盈，無壓痛。外生殖器未見異常，尿道口無異常分泌物。指尖血糖4.5mmoh/L。

自理能力評分：100分,Braden評分：23分,跌倒/墜床評分0分，MEVS評分：1分，疼痛評分3分。給予：二級護理，低鹽低脂飲食，積極完善相關輔助檢查。既往史1月前患者無明顯原因出現右側腰部疼痛，呈間隙性脹痛不適，伴肉眼血尿數次，伴惡心嘔吐，無畏寒發熱，伴尿頻、尿急、尿痛，院外予以對癥處理（具體用藥情況不詳），右側腰痛緩解不明顯，今日入院進一步治療。發病以來患者精神食欲尚可，小便如上所述，大便正常，體重無明顯變化。既往體質一般，否認慢性傳染病病史，否認地方病史，預防接種史不詳，否認手術史，否認外傷史,否認中毒及輸血史，否認藥物及食物過敏史。CT檢查結果提示：1、右腎多個結石，最大約1.8cm×1.4cm；2、右腎輕度積水；3、右腎小囊腫；4、左腎未見異常。輔助檢查（入院時）血常規示：血小板：57*109/Ｌ（125-350*109/Ｌ）。電解質：陰離子5.0mmol/L（8-16）肝功：谷草：谷丙0.59（0.8-1.4）谷草轉氨酶60Ｕ/Ｌ(0-40Ｕ/Ｌ)尿常規示：紅細胞：60/ul,尿比重：〈＝1.005（1.01-1.03）酸堿度：〈＝5.0（5.0-7.5）心電圖示：竇性心律，左室高電壓

09:30血壓:140/96mmHg，再次報告醫生：醫囑起測血壓Ｑ4h.同日給予頭孢西丁2g加入生理鹽水100ml，靜滴，Ｂid。7月29日7月30日病員因血壓高：150/98mmHg，停止手術。復查血小板：68*109/Ｌ。給予口服：非洛地平緩釋片5mg,纈沙坦膠囊80mg。8月1日病員于12：45在腰硬聯合麻醉下行經皮腎鏡碎石取石術，術中血壓高曾用烏拉地爾降壓治療，術畢于14：50回病房，術后腎造瘺管一直無液體引出，保留尿引出尿液呈淡紅色，Ｔ：36.6℃，Ｐ：82次/分，Ｒ：20次/分，ＢＰ：138/90mmHg.

自理能力評分：50分,Braden評分：18分,跌倒/墜床評分3分，MEVS評分：1分，導管危險因素評分：6分。給予：一級護理，持續心電監護及氧飽和度監測，妥善固定各管道，并行消炎、對癥、支持治療。8月2日

病員09：00訴切口及尿道口疼痛，疼痛評分：5分，遵醫囑給予洛芬待因片及坦洛新緩釋膠囊口服。

8月3日拒絕導尿，遵醫囑停保留導尿。8月5日

02:10病員出現切口疼痛，右側腹部脹痛，右側腹肌緊張，壓痛，無反跳痛，解肉眼血尿，疼痛評分：6分，遵醫囑給予口服止痛藥，保留導尿，持續膀胱沖洗，絕對臥床休息。病員于8月8日尿液顏色正常，遵醫囑拔除尿管。

8月8日復查ＣＴ7月27日入院時右腎多個結石，最大約1.8*1.4cm,右腎輕度積水，右腎小囊腫，左腎未見異常8月8日右腎多個結石，最大約0.6cm左右,右腎輕度積水，右腎小囊腫，左腎未見異常.右輸尿管中段結石，大小約0.6cm,右輸尿管上段結石，大小約0.5cm,右輸尿管中上段擴張，右腎可見引流管，右腎、輸尿管上段可見內置導管。8月9日

00:10病員訴腹脹、排尿困難，遵醫囑保留導尿，引出尿液呈鮮紅色，并行持續膀胱沖洗。

00:18病員呼吸困難、心慌，遵醫囑給予吸氧3升/分。

01:08病員訴右下腹疼痛，無壓痛及反跳痛，疼痛評分：8分,遵醫囑肌注曲馬多0.1g無緩解。02:10疼痛加重,疼痛評分:9分，給予肌注杜冷丁75mg.02:30病員出現寒顫、高熱T:40.2℃,P:136次/分,R:28次/分,BP:182/114mmHg,給予物理及藥物降溫，口服降壓藥急查血常規、血培養、電解質。早期預警評分：7分，導管危險因素評分：8分。

8月9日血常規示：超敏C反應蛋白：19mg/L,（0-5）

中性粒細胞數：13.5*109/Ｌ（1.8-6.3*109/Ｌ）

白細胞數：14.2*109/Ｌ（3.5-9.5*109/Ｌ）

血紅蛋白:96g/L（115-175）電解質：鉀:3.2mmol/L（3.5-5.3）

同時改為亞胺培南西司他丁鈉1g加入100ml生理鹽水靜滴,Q12h,對癥、支持治療，心電監護及氧飽和度監測.

病員于17:00Ｔ39.7℃,給予抗生素改為靜滴Ｑ8h. .8月9-13日

病員T:37.8-40.1℃之間,P:80-114次/分，Ｒ:18-26次/分ＢＰ:110-142/72-94mmHg.8月10日失眠,遵醫囑給予阿普唑侖0.8mg口服.8月10日復查血常規示:血紅蛋白:75g/L（115-175）

中性粒細胞數：12.72*109/Ｌ（1.8-6.3*109/Ｌ）

白細胞數：13.55*109/Ｌ（3.5-9.5*109/Ｌ）。電解質：鉀:3.2mmol/L（3.5-5.3）8月13日血常規示：超敏C反應蛋白：70.39mg/L,（0-5）

中性粒細胞數：7.74*109/Ｌ（1.8-6.3*109/Ｌ）

白細胞數：8.74*109/Ｌ（3.5-9.5*109/Ｌ）

血紅蛋白:75g/L（115-175）電解質：鉀:4.35mmol/L（3.5-5.3

）8月15停止保留導尿.8月19日血常規示：超敏C反應蛋白：13mg/L,（0-5

）

中性粒細胞數：7.27*109/Ｌ（1.8-6.3*109/Ｌ）

白細胞數：8.98*109/Ｌ（3.5-9.5*109/Ｌ）

血紅蛋白:75g/L（115-175）電解質：鉀:4.0mmol/L（3.5-5.3）

8月21日病員無發熱腰痛，右腎造瘺管在位通暢，引出尿色澤清亮，輕度尿頻、尿急、尿痛，自解小便通暢，呈淡血性，于15:00自動出院.8月2號術后病員09：00訴切口及尿道口疼痛，疼痛評分：5分，遵醫囑給予洛芬待因片及坦洛新緩釋膠囊口服。

8月3日拒絕導尿，遵醫囑停保留導尿.請問在此階段可以提出什么護理問題8月9日00:10---02:30病員腹脹、排尿困難，呼吸困難、心慌，右下腹疼痛，疼痛加重病員出現寒顫、高熱T:40.2℃,P:136次/分,R:28次/分,主要護理診斷及目標時間病情變化護理診斷護理目標7月27日（入院時）右側腰部脹痛、血壓高知識缺乏病員掌握相關知識血小板：57*109/Ｌ出血可能無出血8月2日（術后）疼痛疼痛減輕自理能力下降生活需求得到滿足8月5日解肉眼血尿、疼痛出血出血得到控制焦慮焦慮緩解疼痛主要護理診斷及目標時間病情變化護理診斷護理目標8月9日00:10腹脹、排尿困難,再出血00:18病員呼吸困難、心慌，01:08病員訴右下腹疼痛，02:30病員出現寒顫、高熱出血出血得到控制低效性呼吸形態改變感染感染得到控制電解質紊亂電解質正常排尿型態改變排尿型態改善管道脫落的危險感染性休克得到控制休克的危險導管妥善固定8月10日失眠睡眠形態紊亂睡眠改善護理措施（出血及可能出血）

1、入院時指導病員勿碰撞，觀察病員有無頭痛、意識變化、皮膚色澤有無改變，大小便的色澤，若有異常及時報告醫生，并配合處理，指導病員使用軟毛牙刷等。

2、術后嚴密觀察病員的生命體征，引出液的色、量，大小便的色澤。

3、當病員8月5、9日解鮮紅色血尿時，嚴密監測生命體征，給予保留導尿，并行持續膀胱沖洗，夾閉腎造瘺管，遵醫囑給予止血藥，并觀察止血效果。復查血常規，必要時合血、輸血。出血期間指導病員絕對臥床休息。評價：病員出血得到有效控制（李亮）

護理措施（低效性呼吸形態的改變）1、暢通呼吸道，指導病人有效咳嗽、咳痰，必要時吸痰。2、嚴密觀察病員呼吸的頻率、節律、深淺及氧飽和度的變化。3、遵醫囑給予吸氧3升/分。4、遵醫囑使用相關藥物（甲強龍，多索），并觀察藥物的療效。5、給予半臥位休息。評價：病員呼吸困難得到緩解，氧飽和度好。（亞）護理措施（疼痛）1、觀察病員疼痛的部位、性質及伴隨癥狀（結石痛、膀胱痙攣痛、尿痛），準確的行疼痛評分。2、病員于8月2、5日尿痛、切口痛，遵醫囑給予洛芬待因片及坦洛新緩釋膠囊口服。3、8月9日病員右下腹疼痛難忍，遵醫囑肌注曲馬多0.1g無緩解，反而疼痛加重,給予肌注杜冷丁75mg后緩解。4、指導病員使用放松技術：暗示療法，心里護理等。5、營造安靜、舒適環境。評價：病員疼痛得到有效緩解。（邵容）護理措施（感染）1、觀察病員Ｔ、Ｐ、Ｒ的變化，觀察尿的顏色變化，切口皮膚的情況，咳嗽、咳痰的情況。2、遵醫囑準確留取血、尿標本，觀察病員的各種化驗結果，及時報告醫生，并配合處理。3、病員出現體溫高時每4小時測一次，必要時隨時測量。4、病員8月9日出現寒顫時先給予保暖，超高熱時給予頭戴冰帽，冰敷大動脈，并行藥物降溫。病員高熱時行溫水擦浴，直到體溫恢復正常。（淑君）5、在不同時段遵醫囑給予消炎藥物治療：27/8西丁Ｂid,1/8磺芐西林Ｂid，9/8亞胺培南Ｑ12,一天后Ｑ8H。6、做好病員的口腔護理，有尿管時每日行兩次會陰護理，每周更換引流袋兩次。7、及時更換切口敷料，指導病員遵醫囑拔除內支架管。臥床期間，指導病員有效咳嗽、咳痰，必要時遵醫囑行霧化治療及吸痰。8、準確及時記錄相關情況。評價：病員感染得到有效控制。護理措施（感染）護理措施（電解質紊亂）1、觀察病員有無頭昏、乏力及精神狀態。2、遵醫囑給予采血復查電解質，并及時報告檢查結果。3、遵醫囑給予補充水、電解質，并觀察補液效果。4、指導病人進食高鉀食物，如香蕉、土豆、紫菜。評價：病員低鉀及時糾正（永珍）

護理措施（排尿型態的改變）1、觀察病員排尿情況及伴隨癥狀，如8月9日出現排尿困難。2、遵醫囑給予保留導尿。3、在保留導尿期間勿夾閉尿管，尿管從病員腿上過，指導病人多飲水，以保持尿量在2000ml以上。4、遵醫囑給予坦洛新緩釋膠囊口服。評價：病員排尿型態異常及時得到糾正（媛）護理措施(知識缺乏)

1、病員入院時除了介紹病區環境以外，著重向病員及家屬介紹腎結石、高血壓相關知識、檢查相關注意事項。

2、指導病員進食低鹽低脂飲食。

3、協助并指導病員積極完善術前準備。

4、向病員及家屬介紹手術經過，術后相關知識及注意事項。

5、詳細向病員作好出院知識指導。評價：病員及家屬理解相關知識，并配合落實好護理工作。（李亮）

護理措施（焦慮）1、當病員出現出血和再出血時及時向病人及家屬作好相應解釋，囑其放松心情，醫務人員會對病情變化給予及時處理。2、在病員不同疾病階段給予相應的解釋，如入院時、手術前后的病情介紹，讓其配合治療及護理。3、向病員介紹該類成功病例，樹立戰勝疾病的信心。4、對病員特殊要求盡量滿足，以減少心理負擔。評價：病員心理負擔減輕，配合治療及護理

護理措施（睡眠形態紊亂）1、作好病員心理護理，誘導睡眠。2、8月10日失眠,遵醫囑給予阿普唑侖0.8mg口服。3、病房保持安靜的環境，夜間只開壁燈。4、護士的護理操作盡量集中在白天，護士做得到“四輕”。評價：病員睡眠正常（淑君）護理措施（自理能力下降）1、病員出血、高熱絕對臥床期間，定時給病人翻身，做好生活護理。2、病員床上活動期間，協助病員完成基礎護理，保持床單元的清潔、舒適。3、協助病員進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保持大便的通暢，指導病員勿劇咳、勿用力大便。評價：病員生活得到滿足（邵容)護理措施（休克的危險）1、在病員出血和發熱時嚴密監測生命體征、面色的變化，及早發現休克的癥狀及體征。2、觀察病員腎造瘺管及尿引出液的顏色及量，發現異常及時報告醫生，并給予止血、持續膀胱沖洗，持續心電監護及氧飽和度監測。3、當病員高熱、出血時遵醫囑靜脈補液，必要時遵醫囑給予合血、