乳腺癌的放射治療技術

一，概述1，

發病率2，

應用解剖3，淋巴引流4，診斷5，臨床分期6，治療7，放射治療二，治療體位三，乳房與胸壁的照射技術四，淋巴引流區域的照射五，胸壁照射與淋巴引流區照射野的銜接六，適形調強照射技術七，乳腺癌保乳術后的圖像引導放療技術6，放射治療在綜合治療中的地位乳房保留手術后的根治性放療高危患者乳房切除術后胸壁和區域淋巴結的預防性放療無手術指征的晚期乳腺癌的放療局部復發患者的放療遠處轉移的姑息性放療二，治療體位斜板應用目的：1.糾正胸廓斜度，避免切線野準直器轉動2.使內切野的皮膚投影盡可能平直3，避免仰臥后乳腺組織向上滑動

三，乳房與胸壁的照射技術

1，完整乳房照射

保乳術后全乳房照射同側乳腺局部復發率可從26%降到7%選用4-6MV的X射線，進行切線野+楔形板照射鈷60照射皮膚劑量偏高，影響后期美容效果，且半影較大，不利于降低肺受量全乳腺照射45-50Gy,分次劑量為1.8-2Gy,每周照射5次2，乳房改良根治術后胸壁的照射乳房改良根治術后部分具有局部復發危險因素的病人需要接受術后胸壁放療。基本照射技術同完整乳房X線切線野照射。與完整乳房不同，胸壁手術瘢痕長且不規則，必須把瘢痕全長包括在射野劑量穩定的區域內，胸壁照射需保證足夠皮膚和皮下劑量。電子線全胸壁照射是另一項技術，單前野，技術簡單易行，缺點胸壁外側劑量覆蓋差。電子線能量選擇必須根據CT測得的胸壁厚度而定，以9-12Mev居多四，淋巴引流區域的照射鎖骨上淋巴引流區域的照射內乳淋巴結區的照射腋淋巴結區的照射

五，胸壁照射與淋巴引流區照射野的銜接

1，切線野和鎖骨上野的銜接切線野和鎖骨上野的散射交會可形成“熱點”，不僅照成皮下組織纖維化，而且該熱點可影響至前肋和肺尖的劑量，增加放療后肋骨骨折、肺尖纖維化的發生概率。消除切線野的扇形散射可采用轉動治療床的方法，使雙側切線野中心軸線向足部傾斜，從而使兩切線野上界成為無扇形散射的直線，與鎖骨上野的下界吻合。另一種辦法是使用懸掛鉛擋消除切線野往鎖骨上野方向的散射。鎖骨上野散射消除也可通過半野技術，1／4野技術，將野中心置于鎖骨上野下界。2，切線野和內乳野的銜接技術要求：避免在接野處皮下組織出現熱點；保證內乳淋巴結完整的劑量覆蓋，與其要消除接野下方的冷點區。A,內乳淋巴結單獨前野照射：技術簡單，肺受量小，容易影響血象，且心臟受量過大直接影響遠期心血管并發癥發生率。B,內乳淋巴結包含在切線野內：內切野內界向健側移至中線旁3-5cm，避免銜接處劑量不均勻，原發內側病人較適用，降低縱膈劑量。C,內乳淋巴結斜入射：為減少前野垂直照射對心臟帶來高劑量，隨內切野角度的斜入射電子束，靶區劑量可靠，避免銜接處冷點和熱點。六，適形調強照射技術IMRT★醫用直線加速器★多葉光柵(MLC)★三維治療計劃系統(IMRT-TPS)★輔助設備（體膜、體架、大孔徑CT）優點★高劑量區的分布與照射靶區的形狀相一致,靶區劑量均勻性。★減少肺臟和心臟的照射容積和照射劑量,★實現乳腺、瘤床及區域淋巴結的一體化照射,★同時補量照射(simultaneousintegratedboost,SIB)七，乳腺癌保乳術后的圖像引導放療技術1，乳腺癌保乳術后放療的誤差分析a,分次間擺位誤差b,分次間靶區位移和形變c,分次內運動2，在線IGRT技術

3，離線自適應IGRT直腸癌的放射治療技術

一，概述1，

發病率2，

應用解剖3，淋巴引流4，診斷5，臨床分期6，治療7，放射治療二，治療體位三，放療技術

1.Mile氏手術(AbdominalPeritoniumResection,APR)：1908年mile提出經腹—會陰術式切除直腸癌,多用于腫瘤下緣距肛緣<6cm者（1）優點：徹底切除原發灶和區域淋巴結（2）缺點：永久性腹壁人工肛門2.Dixon手術(LowerAnteriorResection,AR)：

1939年Dixon提出骶前吻合保肛手術,主要依據：

(1)直腸癌橫向轉移較少,特別腹膜反折以上區域

(2)向下轉移也較少,故可選擇性保留肛門括約肌

2，放射治療：單純手術后有較高的局部復發率，術前或術后放療可降低局部復發率和提高遠期生存率。1）術前放療：低位直腸癌術前病理檢查為低分化腺癌，腫瘤已侵及盆腔組織和器官，如前列腺、陰道后壁，以及腫瘤巨大，梗阻癥狀嚴重者均應行術前放療。優點：可降低手術種植的發生;由于血液供應未受手術影響，腫瘤細胞相對氧合好，對放療敏感。

在解剖結構上，由于小腸未受手術影響（手術可造成小腸固定于盆腔），小腸放射損傷小。

在功能上，術前放療能降低腫瘤分期，使一部分本應采取Miles術的病例變為保肛病例。

2)術后放療：腫瘤已侵及深肌層、或穿透腸壁、或病變部位與盆腔組織或器官有癌性粘連、腸壁或盆腔有淋巴結轉移等，術后應給予放療。

術后放療對生存率影響較小，但能夠提高局部控制率。

3）直腸癌術后局部復發可行姑息性放療

多數復發病例已沒有手術機會，放療可緩解癥狀，改善生活質量，延長生命。3，化療二，體位固定

體位要求：病人取俯臥位，常用腹部壓板裝置（belly-boarddevice,BBD）固定，膀胱充盈。小腸反應：小腸對輻射相當敏感，研究表明，一定體積的小腸接受≥15Gy的照射可引起急性毒性反應，而＞45Gy的照射與晚期小腸毒性反應密切相關。當小腸受到輻射損傷時，可引起一系列癥狀，如腹瀉、食欲減退、惡心、嘔吐、胃腸道出血、腸粘連、腸梗阻，其中以腹瀉最常見，嚴重影響放療進程順利實施和患者的生存質量，是盆腔放療的主要劑量限制因素。

俯臥位：Koelb等采用放射生物模型定量分析了20例直腸癌患者術后，俯臥位并使用BBD裝置與仰臥位對危險器官DVH的影響。觀察結果為俯臥位與仰臥位相比，膀胱被包括在PTV內的平均容積下降62%，平均劑量分別為處方劑量的44.5%和66.05%。小腸在PTV內的容積下降54%，平均劑量分別為30.85%和47.35%。比較90%、80%、60%、和40%的綜合等劑量線分布，俯臥位明顯優于仰臥位，小腸的正常組織放療并發癥發生率NTCP明顯降低。

膀胱充盈：

膀胱位于盆腔中央，充盈時占據大部分盆腔，與小腸、直腸、前列腺等緊密相鄰。膀胱充盈可將小腸排擠出盆腔，增加小腸與靶區之間的距離，從而有效降低小腸受照體積和劑量。Kim等研究了20例接受術前放療的直腸癌病人，DVH圖分析發現，膀胱充盈狀態與排空狀態相比，30%、50%、90%等劑量線所包繞小腸體積分別減少67.1%、70.9%和82%。三，照射技術

1.普通三野等中心照射：

定位方法：定位前經肛門注入約20-50ml鋇劑（Dixon手術患者），或在原肛門處、現會陰疤痕處放置金屬標記。俯臥位，腹盆固定架（belly-boarddevice）固定；一后兩側野照射，劑量比為2:1:1，側野用30度楔形板。

照射范圍：包括瘤床、骶前軟組織、髂內血管周圍淋巴引流區和會陰手術疤痕。上界L5椎體下緣，下界為閉孔下緣（Dixon手術）或會陰疤痕放置金屬標記處（Mile's手術），外界真骨盆外放1厘米。兩側野后界包括骶骨外側皮質，前界在造影劑顯示直腸前壁前2-3厘米（Dixon手術），或根據術后盆腔CT片，包括膀胱后1/3處（Mile's手術，見圖示）。

2，適形調強放療口服泛影葡胺20ml+1500~2000ml水，每次400~600ml。定位時BBD固定，俯臥位，在體表大致確定中心，以層厚0.5cm進行掃描，采集約50~80張CT圖像。要求進行CT增強掃描，但如果患者對造影劑過敏或高齡、有合并癥時，可以不作增強掃描，僅進行平掃。

?

靶區的定義及勾畫：

?臨床靶區（CTV）：包括瘤床、骶前軟組織、骶3上緣以上的髂外血管和部分髂總血管、骶3上緣以下的髂內血管周圍淋巴引流區和會陰手術疤痕(Mile's手術)。具體范圍：上界L5錐體下緣，下界為閉孔下緣（Dixon手術）或會陰疤痕（Mile's手術）。側界為真骨盆內緣，前界包括充盈膀胱后壁1/4~1/3，后界包括骶骨皮質一半（骶3上緣以上）和骶骨皮質后緣（骶3上緣以下）

?

計劃靶區（PTV）：在CTV的范圍上擴大1.0cm。

?

正常組織和器官的勾畫：包括雙側股骨頭、膀胱、照射范圍內的小腸（需勾畫到PTV最上層的上兩層）和睪丸。前列腺癌的放射治療技術

一，概述1，

發病率2，

應用解剖3，淋巴引流4，診斷5，臨床分期6，治療7，放射治療二，治療體位三，放療技術四，圖像引導前列腺癌放療五，直腸內氣囊在前列腺癌放療中的應用一，概述

1，發病率黑人最高，(150/10萬男性)，白人其次，黃種人最低(1/10萬男性)。在過去10年中，CaP在亞洲國家和地區的發病率明顯提高，分別增加1.34-4.7倍。我國則增高了2.3倍。在亞洲國家中日本最高(18.1/10萬)，韓國最低(3.87/10萬)，我國北京市的發病率為4.55/10萬，但亞洲國家整體發病水平仍明顯低于歐美國家。目前CaP的發病率在我國男性腫瘤中具第11位，死亡率居第16位。7，放射治療外放射治療根據治療目的不同可分為三大類：①根治性放射治療：適用于局限性前列腺癌患者(T1-2N0M0)，是其最重要的治療手段之一②輔助性放射治療：主要適用于前列腺癌根治術后病理為pT3-4、精囊受侵、切緣陽性和術后PSA持續升高患者；③姑息性放射治療：緩解晚期或轉移性前列腺癌患者的臨床癥狀，改善患者生活質量。二，治療體位病人取仰臥位，胸腹平架熱塑體模固定，頭墊枕，雙手抱肘置于額頭，膀胱充盈。與膀胱排空相比，膀胱充盈能減少膀胱，盆腔小腸照射劑量，其中膀胱劑量減少65%，小腸照射劑量減少75%。膀胱充盈后能減少膀胱照射的相對體積，同時充盈的膀胱將小腸排擠出盆腔，增加了小腸與前列腺靶區之間的距離，減少小腸照射劑量，另外，充盈的膀胱還能將部分中上段直腸推向后方，減少直腸照射。三，照射技術

1，常規外照射1）前列腺照射野：采用前后野和兩側野四野照射法。上界：恥骨聯合上5cm下界：坐骨結節下緣前后野兩側界：射野中心各旁開3.5-4cm.

三維適型放射治療

在體位固定精確的情況下采用CT模擬,并在CT模擬圖像上勾畫放射治療的靶區。隨后在CT圖像重建的假體上,利用三維治療計劃系統進行放射治療計劃設計，要求放射線高劑量區分布的形狀在三維方向上與病變的形狀一致。調強適形放射治療

引入可逆向計劃的概念，除了擁有三維適形放療的優點之外,調強放射治療還要求射野內諸點的輸出劑量率能夠按照要求的方式進行調整，從而使腫瘤靶區得到高劑量較均勻照射的同時，能更好保護旁鄰重要的正常組織和器官。四，圖像引導前列腺癌放療前列腺癌的療效具有劑量依賴性，劑量提高可提高療效前列腺癌的放射治療趨勢就是提高靶區的治療劑量，減少周圍健康組織接受的照射，提高健康相關的生活質量。

IGRT技術在IMRT的基礎之上運用影像學技術減少擺位誤差和降低器官的運動對治療精度的影響，以達到精確放療的目的方法。常用于IGRT的影像技術包括CT,US。五，直腸內氣囊在前列腺癌放療中的應用隨著三維適形放療及調強放療的應用，前列腺放療劑量較常規放療有較大提高。在如此高劑量放療的情況下，如何保護前列腺周圍危及器官，尤其是直腸，顯得尤為重要。國外已有文獻報道證實直腸內氣囊的應用可減少前列腺放療時直腸受照體積和劑量，從而減少直腸晚期損傷。各種直腸內氣囊在注入40-100ml空氣后直徑可達3.7-6.0cm，理論上能使直腸后壁遠離前列腺，從而使前列腺癌放療時高劑量區域內直腸體積減少，保護直腸，減少不良反應。

Vargas等報道了15例前列腺癌患者給予75Gy照射的IMRT計劃中不放置與放置直腸內氣囊情況下直腸和直腸壁受照體積，結果顯示放置直腸內氣囊后明顯減少了直腸V??~V??和直腸壁的V??~V??，但對直腸及直腸壁V??無差別。與未放置直腸內氣囊相比，中低劑量水平放置直腸內氣囊后受照體積明顯減少，而高劑量水平兩者無差異。The等報道顯示前列腺癌患者采用15Mv光子照射時，直腸內氣囊使直腸內產生空氣組織交界面，可使直腸內表面劑量減少15%，空腔效應可使直腸受照劑量減少也是其優勢之一。睪丸惡性腫瘤的放射治療技術

一，概述發病和病因淋巴引流轉移途徑病理臨床表現診斷治療1，發病和病因

睪丸惡性腫瘤來源于睪丸生殖細胞及其支持細胞.95%的睪丸腫瘤為惡性,且絕大部分來源于生殖細胞.睪丸精原細胞瘤占全部生殖細胞腫瘤的50%。占男性惡性腫瘤1-2%，發病率為1-2/10萬男性人口，是20-35歲男性最常見的惡性腫瘤。

腫瘤位于體表易早期發現，早期診斷及早期治療，早期精原細胞瘤治愈率可達95％，非精原細胞生殖細胞瘤5年生存率約50％。由于放療、化療，特別是綜合治療的迅猛發展，晚期和復發病人仍有治愈的機會。許多資料提示睪丸腫瘤的發生可能與睪丸創傷、內分泌障礙、遺傳與感染諸多因素有關，但都缺乏足夠證據。迄今為止，最具說服力的是睪丸下降不全（隱睪）與睪丸腫瘤發生的關系。

3，病理睪生殖細胞腫瘤：占95%；包括精原細胞瘤、胚胎癌、丸

胎瘤、絨毛膜細胞癌、內胚竇癌；腫分單純型（60%）和混合型（40%）瘤非生殖細胞腫瘤：占5%；種類繁雜……4，臨床表現常見癥狀陰囊無痛性、進行性腫大，一般生長緩慢，有沉重或下墜感。部分起病急進展快伴有畏寒、發熱及局部紅腫。瘤內出血會產生劇痛和觸痛。2．隱睪患者，表現為盆腔內或腹股溝區逐漸增大的腫塊。盆腔原發病灶侵犯鄰近器官和結構時，會產生特有的臨床癥狀和體征，如下肢水腫、尿頻、尿急和尿痛等。

3．轉移癥狀背痛、腰痛、腹內腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等。轉移到各部位會引起相應的癥狀。6，