醫療糾紛調解協議書格式(14篇)醫療糾紛調解協議書格式篇一

地址：__省__市__路__號

法定代表人：王__職務：經理

乙方：__省__縣__路__號

法定代表人：于__職務：經理

當事人雙方自愿提請__市仲裁委員會根據《中華人民共和國仲裁法》規定，仲裁如下爭議：

雙方于20xx年3月簽定購銷鮮蘑合同。

在合同履行中，因買方對賣方供應的鮮蘑質量等級提出異議，導致雙方發生爭議，經協商不成。

雙方全都同意選擇__市仲裁委員會依據《中華人民共和國仲裁法》及該會仲裁規章對雙方合同中涉及蘑菇的質量等級和雙方如何連續履行合同作出裁斷。

甲方：__貿易公司（蓋章）乙方：__縣__公司（蓋章）

法定代表人：王__法定代表人：于__

附注：

仲裁協議書，是指雙方當事人之間訂立的表示自愿將他們已經發生或者可能發生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財產權益糾紛，提交仲裁機構進展評判和裁決的.法律文書。

依據《仲裁法》第21條規定，當事人申請仲裁，必需訂立仲裁協議。

仲裁協議書是仲裁協議的一種形式。

仲裁協議書既是爭議雙方當事人懇求仲裁的書面意思表示，也是仲裁機構解決爭議問題的前提條件。

寫作要點

首部：

1、標題。

居中寫明：“仲裁協議書”。

2、當事人的簡況。

當事人是個人的，寫明個人簡況，包括姓名、性別、誕生年月日、職業、工作單位及職務、住址；是法人或其他組織的，寫明法人或組織名稱、處所、，另行寫明法定代表人或負責人的姓名、處所、另行寫明法定代表人或負責人的姓名、職務。

稱呼，各方當事人可用原合同中的稱謂，也可主要重新標注甲乙丙丁各方稱呼。

正文：

正文重點是有關仲裁條款的內容，按《仲裁法》第16條第2項規定有以下三項：一是懇求仲裁的意思表示；二是仲裁事項；三是選定的仲裁委員會，

尾部：

1、雙方或幾方當事人簽字蓋章。

2、訂立協議日期。

醫療糾紛調解協議書格式篇二

甲方（公司）：______________

乙方：______________（員工）

茲就乙方解除與甲方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商全都，達成如下協議，以期共同遵守。

一、對于______________之違紀事宜，甲方已經充分理解到自己的做法的確給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，對乙方因此解除勞動關系之打算不再持有異議。

二、考慮到甲方在乙方工作期間的實際狀況，及目前的實際境況，乙方經討論打算向甲方支付一次性補助金，金額為人民幣______________元整；乙方支付甲方之補助費用，已經充分考慮了甲方的實際狀況，并本著以人為本的原則，充分表達乙方對甲方的人文關心，而做出的一次性補助。

三、本協議書簽訂后，甲方須在_______日內向區勞動爭議仲裁委員會對雙方間的.勞動爭議案件提出撤回申請，并向乙方供應該仲裁委員會制作的撤回申請裁定文書，乙方在收到甲方供應的該裁定文書后當日支付一次性補助費用。

四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補助費用，將該補助費用直接存入所代甲方開立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領取該存折后即視為乙方已經履行完畢支付義務。

五、甲方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主見任何其他民事權利。

六、甲乙雙方商定，雙方均應積極履行完畢本協議第三條商定的事項，乙方應按商定向甲方或者經其特殊授權的代理人交付上述商定款項，甲方（或者特殊授權代理人）收到后應簽署收款憑據。假如乙方不根據商定履行付款義務，應當擔當相應的違約責任。

七、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

八、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

甲方：______________乙方：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫療糾紛調解協議書格式篇三

甲方：患者(如已故，為全部繼承人)，性別，年齡，身份證號碼，住址

乙方：醫院

(治療經過描述)

x年x月x日，甲方因(疾病)入x科室，診斷為，入院后經過治療，導致損害后果，甲方認為乙方存在治療不當，經甲乙雙方協商達成協議如下：

一、乙方一次性賠償甲方人民幣x元;

二、甲乙雙方放棄基于該醫療糾紛的一切訴訟權利;

三、違約責任：本協議對該醫療糾紛一次性處理終結，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金x元;

四、本協議經甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效;

四、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

年月日

醫療糾紛調解協議書格式篇四

甲方：________醫院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著公平、自愿、公正、誠懇信用的原則，依據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的`參加下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方根本狀況：

姓名：_________

性別：_____

年齡：_____

身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下根本事實：

三、甲方整個治療過程中全部行為均符合國家的法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且情愿自行擔當相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進展如下補償：

賜予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的全部爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主見權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在公平自愿根底上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________

乙方(或授權代理人)：__________

日期：__________

日期：__________

醫療糾紛調解協議書格式篇五

甲方：_____________醫院

乙方：_______________

風險告知：解決醫療事故爭議、醫療糾紛的三條途徑：一是醫、患兩方自行協商解決(鼓舞按此方式解決)，由患者本人、患者死亡的其法定第一繼承人或者他們的書面托付人向醫方(醫方代表應是經治醫師、經治科室主任、該機構醫務部門人員)提出處理意見并說明相關理由，醫方同意的協商完成;醫方不同意的可以提出醫方處理意見并說明理由，患方同意的協商完成;患方不同意的可以提出新的處理意見并說明理由。期間醫、患方均有權提出不同意連續協商，宣布協商不成，另一方可以按其他二條途徑處理。二是按前款申請醫療事故爭議處理。三是直接向人民法院提起訴訟。

鑒于患者________曾于____年____月___日至____年___月___日在甲方處治療。甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著公平、自愿、誠懇信用的原則，依據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達本錢協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

某市200×年度職工平均工資：___________元

某市200×年度城鎮居民平均生活費：_______________元

某市城鎮居民最低生活保障金：______________元

其次條賠償工程及計算方法

第三條甲方同意于本協議生效后_______日內向乙方一次性(或分期)支付本協議其次條規定的款項。

第四條在甲方依本協議商定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的`全部爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主見權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：______________乙方_____________

代表：_______________代表:______________

日期：______________日期：______________

醫療糾紛調解協議書格式篇六

甲方:醫療美容診所/門診/醫院電話:

地址:郵政編碼:

乙方:性別:年齡:聯系電話:

與患者關系:□患者本人、□法定監護人、□托付代理人、□其他直系親屬

(若非患者本人，必需附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經死亡，乙方必需為死者的合法第一挨次繼承人或其托付代理人，并出具相關身份證明材料或托付授權文件。)

甲、乙雙方就患者(身份證號碼:)

于年月日至年月日因診治

在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商全都，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

1.(簡述治療經過)

2.(患者的現狀)

3.(是否需要連續治療以及如何治療)

4.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢:□同意;□不同意。

5.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的全部合法途徑，如:共同托付本地醫學會進展醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。

6.補償數額和給付方式:

甲方在調解書生效后十日內，依據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。

7.乙方承諾本協議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

8.違約責任:

本協議的全部條款均是雙方共同協協商定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后馬上成立生效，雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不行解除、不行撤銷的民事合同，受法律愛護，是一次性解決雙方因醫療美容糾紛所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書。

甲方假如違反本協議的商定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的”違約金;乙方假如違反本協議的商定，則除退還其依據本協議所取得的元人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。

9.本協議一式貳份，甲乙雙方各執一份，貳份協議書具有同等法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

10.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方/甲方托付代理人:身份證號:

乙方/乙方托付代理人:身份證號:

甲方身份證復印件粘貼處:

乙方身份證復印件粘貼處:

甲方:(蓋章)乙方簽字:(手印)

見證人:(簽字)

年月日

醫療糾紛調解協議書格式篇七

事故時間：

年月日時

事故地點：

市路當事人狀況：張三(行人)：姓名、性別、年齡、住址、身份證、聯系方式李四(駕駛員)：

事故經過：何年何月何日在何地因何緣由發生了何交通事故，造成了何后果(后果應盡量描述具體)。雙方各自擔當多少責任。(詳情見公交認字(200)第號)經調解協商，雙方共同達成如下協議：因此次交通事故給行人造成損失共計幣多少，由李四于何時前一次性賠償張三。

當事人簽字：年月日

相關法律學問：

交通事故調解書的效力《道路交通安全法》第七十四條規定：“對交通事故損害賠償的爭議，當事人可以懇求公安機關交通治理部門調解，也可以直接向提起民事訴訟。經公安機關交通治理部門調解，當事人未達成協議或者調解書生效后不履行的，當事人可以向提起民事訴訟?！笨梢姡晒步还懿块T調解賠償，不是解決交通事故損害賠償爭議的”必經程序，也不是訴訟的前置程序。調解協議不具有法律上的強制力，靠雙方自覺履行，其中任何一方不履行或不完全履行，各方當事人均可向提起訴訟。同時，依據《民事訴訟法》其次百零七條和最高《關于適用;民事訴訟法;若干問題的意見》其次百五十四條、其次百五十六條的規定，可以申請強制執行的法律文書包括：發生法律效力的判決、裁定、調解書、支付令以及仲裁裁決書、債權文書。而其中的調解書是指由制作的生效調解書，而不包括公安交管部門的調解書。鑒于上述規定，若對方反悔起訴至，你可以將交通事故調解書作為證據提交給，由依法審判。

醫療糾紛調解協議書格式篇八

甲方：北京市__x醫院

乙方：__x

鑒于患者__x曾于二○一四年x月×日至二○一四年x月x日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療消失不行避開的突發狀況消失醫療糾紛，針對問題引起的緣由發生爭議，無法認定各自的”責任，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著公平、自愿、誠懇信用的原則，依據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經與直系親屬充分協商，達本錢協議如下，雙方情愿共同遵照執行。

第一條依據權威部門供應的數據，本協議相關數據如下：

某市二○一三年度職工平均工資：__元。

某市二○一三年度城鎮居民平均生活費：__元。

某市城鎮居民最低生活保障金：__元。

其次條賠償工程及計算方法(略)

第三條甲方同意于本協議生效后×日內向乙方一次性(或分期)支付本協議其次條規定的款項。

第四條在甲方依本協議商定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的全部爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主見權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

甲方：北京__x醫院(蓋章)乙方身份證號：

甲方代表簽字：乙方簽字：

日期：日期：

醫療糾紛調解協議書格式篇九

甲方：_____醫院

乙方：______(患者或其家屬)

鑒于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;故，甲、乙雙方本著公平、自愿、誠懇信用的原則，依據《醫療事故處理條例》以及相關法律的`規定，經充分協商，達本錢協議如下，共同遵照執行。

第一條本協議相關數據如下：

______職工平均工資：元

______城鎮居民平均生活費：元

______城鎮居民最低生活保障金：元

其次條補償工程及計算方法

甲方同意向乙方補償下述款項：______

第三條甲方同意于本協議生效后_日內向乙方一次性(或分期)支付本協議其次條規定的款項。

第四條在甲方依本協議商定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的全部爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權利，否則乙方應無條件返還甲方以支付的全部款項，且不得已本協議作為其主見權利的依據。

第五條本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

醫療糾紛調解協議書格式篇十

甲方（醫療機構）：__________；地址：________________

乙方（患者）:________；性別____；身份證號：____________；住址：____________

乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的緣由造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫療賠償問題發生爭議?，F甲乙雙方本著自愿、公平、公正、合法、真實和誠懇信用的原則，依據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

其次條：甲方同意向乙方一次性經濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）

第三條：甲方同意于本協議生效后____日內向乙方一次性支付本協議其次條規定的款項。

第四條：在甲方依照本協議商定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問題引起的全部爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的.全部款項，且不得以本協議作為其主見權利的依據。

第五條：本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門備案，協議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

第六條：協議地點________。

甲方代表人（簽章）：________乙方代表人（簽章）：________

____年____月____日_____年____月____日

醫療糾紛調解協議書格式篇十一

甲方：_______________醫院

乙方（患方）：______________

患者根本狀況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號：______________

調解人：___________律師事務所律師___________患者________________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_____________⑵_____________。

住院__________天，患者治療結果：_______________死亡、傷殘、好轉、痊愈。

乙方認為_________________是甲方造成的。

甲方認為_____________。

經過調解人調解，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

一、甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的緣由和責任的狀況下，自行協商解決。

二、甲方自愿賠償乙方醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被撫養人生活費、連續治療費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金等共計_____________元。

三、賠償款給付時間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權債務關系的一切訴訟權利。

五、________________（死亡患者）存放于太平間的”尸體必需于_______________

年________________月________________日從醫院運出自行處理。

六、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔。

一方反悔的，應向對方支付違約金_____________元。

七、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。

協議文本一式三份，甲乙雙方各執一份，報_____________衛生局一份。

甲方：_______________

乙方：_______________調解人：___________律師事務所律師

______________年___________月___________日

醫療糾紛調解協議書格式篇十二

甲方：________醫院

乙方：________

鑒于患者________曾于____年____月____日至____年____月____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過友好協商解決爭議。本著公平、自愿、公正、誠懇信用的原則，依據《醫療事故處理條例》以及相關法律的規定，在衛生協會的參加下，雙方達成以下協議，共同遵照執行。

一、乙方根本狀況：

姓名：_________性別：_____年齡：_____身份證號碼：__________

二、甲、乙雙方確認如下根本事實：

三、甲方整個治療過程中全部行為均符合國家的.法律法規及治療常規，對甲方的治療方案，乙方明知且情愿自行擔當相應風險。

四、考慮到乙方經濟狀況不佳，甲方出于人道主義對乙方進展如下補償：

賜予乙方一次性補償8萬元整，該補償費用包含：

五、本協議為該糾紛的最終解決方案，在甲方依本協議支付全部款項后，甲、乙雙方因醫療問題引起的全部爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主見權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協議作為其主見權利的依據。

六、雙方聲明，甲、乙雙方確認，本協議系雙方在公平自愿根底上經過充分協商與溝通訂立，對協議內容已經充分理解。

七、本協議一式兩份，甲方執一份，乙方執一份，經雙方簽字或蓋章之日起生效。

甲方：__________乙方（或授權代理人）：__________

日期：__________日期：__________

醫療糾紛調解協議書格式篇十三

醫院名稱：_______醫院（甲方）

醫院負責人：_______

亡者繼承人（乙方）：

乙方代理人：

協議地點：

亡者______于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡緣由產生糾紛，經雙方同意均愿通過協商解決該爭議；雙方本著自愿、公平、公正、合法、真實和誠懇信用的原則，依據相關法律法規，經充分協商，現達成如下協議，由雙方共同遵照執行。

第一條：雙方對自主協商解決該醫療爭議不持異議。

其次條：醫院同意向乙方實行一次性經濟補償：___（￥_____萬元），包括之前已墊付的____萬元。以上費用含死亡補償金、喪葬費、精神撫慰金、被撫養人生活費等全部法律規定的賠償工程。

第三條：醫方同意于本協議生效后當日內向乙方一次性支付本協議其次條規定的剩余款項_____萬元。

第四條：亡者住院時所發生的醫療費、住院費等全部費用由甲方自行擔當