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文檔簡介
醫師執業注冊申請審核表姓名：李軍醫師資格級別：執業醫師類別：臨床：：填表日期：2009年12月28日中華人民共和國衛生部監制一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。封面、表1－2由申請人填寫，表3－4由有關部門填寫，封面的醫師執業證書由注冊主管部門填寫。表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。申請職業類別請選填臨床、中醫、口腔、或公共衛生。學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。填寫欄目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按《醫療機構診療科目名錄》一級科目填寫；申請中醫類別的，按《醫療機構診療科目名錄二》級填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生醫師職業分類填寫。取得醫師資格證書后二年內首次注冊者不填寫業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組織的意見欄目。如填寫內容較多，可另加附頁。
姓名李軍性別男出生年月1984.4民族漢學歷本科所學系、專業臨床醫學家庭地址及郵政編碼江西省南昌市東湖區八一大道201號專業技術職務任職資格身份證號請執業機構名稱及登記號新建縣西山鄉中心衛生院231774360122713051申請執業機構地址新建縣西山鎮諶丹路10號郵政編碼330105申請執業類別獲得執業助理醫師資格的時間獲得執業醫師資格的時間2008年12月15日何時何地因何種原因受過何種處罰或處分無個人工作經歷時間單位技術職務證明人2005年7月至2008年12陜西正和醫院住院醫師李明2009年1月至今新建縣西山鄉中心衛生院住院醫師金書豹身體和健康狀況良好業務水平考核機構或組織的名稱和培訓時間級考核結果其它要說明的問題申請人簽字：李軍2009年12月8日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果）印章負責人：年月日執業機構意見級別：執業醫師類別：臨床擬聘用科目：外科主要負責人（簽名）金書豹單位（印章）2009年12月8日執業機構上級主管部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：印章年月日衛生行政部門審批意見執業機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負責人：年月日醫師執業證書編碼執業醫師執業助理醫師備注證明新建縣衛生局
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