ACOG臨床指南——深靜脈血栓和肺栓塞的防止（84號，8月）

靜脈血栓栓塞性疾病的高危因素手術創傷（大范疇的或下肢的）癱瘓惡性疾病腫瘤治療（激素、化療和放射治療）既往靜脈血栓栓塞性疾病史年紀增加妊娠及產褥期含雌激素的口服避孕藥或激素治療選擇性雌激素受體調節劑急性內科疾病心肺功效衰竭炎癥性大腸疾病骨髓增殖性疾病陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥腎病綜合征肥胖吸煙靜脈曲張中心靜脈導管遺傳性或獲得性血栓癥

表1.未行防止抗凝治療患者靜脈血栓栓塞性疾病危險程度分級

危險分級定義有效的防止方略低危患者年紀不大于40歲，手術時間不大于30分，無其它高危因素無需特殊防止方法；術后盡早盡量恢復活動中危患者有其它高危因素，手術時間不大于30分；患者年紀40-60歲無其它高危因素，手術時間短于30分；年紀不大于40歲患者無其它高危因素做大手術低劑量普通肝素（每12小時5,000U），LMWH（5,000U達肝素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或壓力梯度襪，或間斷氣壓裝置高危年紀不不大于60歲或有其它并發癥患者手術時間少于30分；不不大于40歲或有其它高危因素行大手術低劑量普通肝素（每8小時5,000U），LMWH（5,000U達肝素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或間斷氣壓裝置極高危60歲以上患者行大手術且有既往靜脈血栓栓塞性疾病史、腫瘤或分子高凝狀態低劑量普通肝素（每8小時5,000U），LMWH（5,000U達肝素或依諾肝素鈉40mg每日一次），或間斷氣壓裝置/梯度壓力襪+低劑量肝素或LMWH可考慮出院后繼續應用2-4周ModifiedfromGreetsWH,PineoGF,HeitJA,BergqvistD,LassenMR,ColwellCW,etal.Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest;126(supple):3385-4005.

Table2.

常見的高凝狀態

異常普通人群中的發生率患者血栓的發生率檢測辦法孕期能做該檢查嗎血栓急性期檢查成果可靠嗎使用抗凝治療患者的成果可靠嗎凝血V因子Leiden突變雜合子5%20%激活的蛋白C抵抗實驗不可可靠可靠

純合子0.02%—DNA檢測可行可靠可靠凝血酶原基因突變G0A2-3%6%DNA檢測可行可靠可靠抗磷脂抗體1-2%5%功效檢測（如，印度蝰蛇毒液時間）抗心磷脂抗體Β2-糖蛋白-1抗體可行可靠可靠蛋白C缺少0.2-0.5%3%C蛋白活性可行不可靠不可靠蛋白S缺少0.03%-0.13%3.2%總S蛋白和自由抗原可行不可靠不可靠AT-III缺少0.2-0.4%<1%AT-III活性可行不可靠不可靠獲得性高同型半胱氨酸血癥—8-25%空腹血漿同型半胱氨酸可行不明確可靠加強四氫葉酸還原酶677T攜帶者（純合子）10%25%DNA檢測可行可靠可靠DatafromRosendaalFR.Venousthrombosis:theroleofgenes,environmentandbehavior.HematologyAmSocHematolEducProgram;1-12andKyrlePA,ElchingerS.Deepveinthrombosis.Lancet;365:1163-74

結論小結和建議下列建議均根據好的一致的科學證據（A級）?中危患者的防止性抗凝辦法以下：1．

術前應用梯度壓力襪，持續至患者能完全自由活動。2．

術前應用氣壓裝置，持續至患者能完全自由活動。3．

術前2小時用一次肝素（5,000U），術后每12小時一次，直至患者出院。4．

LMWH（達肝素鈉2,500抗Xa因子單位，或依諾肝素鈉40mg，術前12小時皮下注射，術后一天一次直至出院。?行婦科手術高危患者的防止辦法以下：1.

術前應用氣壓裝置，持續用至患者出院。2.

術前2小時用一次肝素（5,000U），術后每8小時一次，直至患者出院。3.

LMWH（達肝素鈉5,000抗Xa因子單位，或依諾肝素鈉40mg，術前12小時皮下注射，術后一天一次直至出院。下列建議根據有限的科學證據（C級）?對極高危患者可采用的防止辦法以下：1．

聯合防止性抗凝辦法（如氣壓裝置聯合低劑量肝素或LMWH）2．

考慮出院患者持續應用LMWH，直至術后28天。?如果術前12小時LMWH治療不可行，那么初次用藥應在術后6-12小時開始。?低危的婦科手術患者無需特殊使用抗凝治療，只需術后早活動。?在有更多的證據前，腹腔鏡患者的危險度分級（以及推薦的方案）參考開腹手術患者。

圖3基于caprini血栓風險評預計表（中文版）

國際方案靜脈血栓全塞癥的風險評定及防止建議VTE高危評分（基于Caprini模型）□年紀41-60（歲）□下肢水腫□靜脈曲張□肥胖（BMI＞25）□計劃小手術□敗血癥（1個月內）□嚴重的肺部疾病，含肺炎（＜1個月）靜脈血栓全塞癥的風險評定及防止建議VTE高危評分（基于Caprini模型）□年紀41-60（歲）□下肢水腫□靜脈曲張□肥胖（BMI＞25）□計劃小手術□敗血癥（1個月內）□嚴重的肺部疾病，含肺炎（＜1個月）□口服避孕藥或激素替代治療□妊娠期或產后（＜1個月）□無法解釋的死胎史,習慣性流產史(≥3),伴有胎兒生長受限的早產史□其它高危因素____________________□年紀≥75（歲）□深靜脈血栓/肺栓塞病史□凝血因子V基因Leiden突變□凝血酶原基因G0A突變□血清同型半胱氨酸酶升高□肝素誘發的血小板減少癥(HIT)(不能用肝素或低分子肝素)□其它未列出的先天或獲得性易栓癥___________□年紀61-74（歲）□惡性腫瘤（既往或現患）□腹腔鏡手術（>45分鐘）□石膏固定（1個月內）□患者需要臥床(>72小時)□關節鏡手術□腦卒中（＜1個月）□選擇性下肢關節置換術髖關節□骨盆或下肢骨折（＜1個月）□急性脊髓損傷（癱瘓）（＜1個月）床號：姓名：性別：年紀：ID：得分得分得分得分總分：□急性心機梗塞□充血性心力衰竭（＜1個月）□臥床的內科患者□炎癥性腸病史□大手術史（＜1月）□肺功效異常，COPD每項風險因素評1分每項風險因素評3分每項風險因素評2分每項風險因素評5分□血栓家族史□狼瘡抗凝物陽性□抗心磷脂抗體陽性□中心靜脈置管□大手術（>45分鐘）□多發傷（＜1個月出血有關因素抗凝禁忌(可用SCD):活動性出血,消化道或口服抗凝藥品,消化道潰瘍克制劑,有肝素誘發的血小板減少癥的病史,氣壓治療執征及禁忌嚴重外周動脈疾病患者慢性心衰急性表淺靜脈栓塞總分風險級別DVT風險0-1分低危2%□早期活動2分中危10-20%選擇下列一種藥品或者compressiondevices□SCD□肝素5000單位SQBID3-4分高危20-40%選擇下列一種藥品+/-compressiondevices□SCD□肝素5000單位SQTID(硬膜外首選?)□伊諾肝素鈉(克賽):□40mgSQdaily(WT<150kgCrCI>30ml/min)□30mgSQdaily(WT不大于150kgCrCI=10-29ml/min)□30mgSQBID(WT>150Kg,CrCI>30ml/min)≥5極高危40-80%選擇下述一種藥品+氣壓裝置□SCD□肝素5000單位SQTID(硬膜外首選?)□伊諾肝素鈉(克賽):□40mgSQdaily(WT<150kgCrCI>30ml/min)□30mgSQdaily(WT不大于150kgCrCI=10-29ml/min)□30mgSQBID(WT>150Kg,CrCI>30ml/min)醫生簽名:日期:時間:伊諾肝素鈉注射液克賽0.4ml4000AxaIU=40mg低分子肝素鈣注射液那屈肝素速碧林0.4ml4100IU

西南醫院建議方案靜脈血栓全塞癥的風險評定及防止建議VTE高危評分（基于Caprini模型）□年紀41-60（歲）□下肢水腫□靜脈曲張□肥胖（BMI＞25）□計劃小手術□敗血癥（1個月內）□嚴重的肺部疾病，含肺炎（＜1個月）靜脈血栓全塞癥的風險評定及防止建議VTE高危評分（基于Caprini模型）□年紀41-60（歲）□下肢水腫□靜脈曲張□肥胖（BMI＞25）□計劃小手術□敗血癥（1個月內）□嚴重的肺部疾病，含肺炎（＜1個月）□口服避孕藥或激素替代治療□妊娠期或產后（＜1個月）□無法解釋的死胎史,習慣性流產史(≥3),伴有胎兒生長受限的早產史□其它高危因素____________________□年紀≥75（歲）□深靜脈血栓/肺栓塞病史□凝血因子V基因Leiden突變□凝血酶原基因G0A突變□血清同型半胱氨酸酶升高□肝素誘發的血小板減少癥(HIT)(不能用肝素或低分子肝素)□其它未列出的先天或獲得性易栓癥___________□年紀61-74（歲）□惡性腫瘤（既往或現患）□腹腔鏡手術（>45分鐘）□石膏固定（1個月內）□患者需要臥床(>72小時)□關節鏡手術□腦卒中（＜1個月）□選擇性下肢關節置換術髖關節□骨盆或下肢骨折（＜1個月）□急性脊髓損傷（癱瘓）（＜1個月）床號：姓名：性別：年紀：ID：得分得分得分得分總分：□急性心機梗塞□充血性心力衰竭（＜1個月）□臥床的內科患者□炎癥性腸病史□大手術史（＜1月）□肺功效異常，COPD每項風險因素評1分每項風險因素評3分每項風險因素評2分每項風險因素評5分□血栓家族史□狼瘡抗凝物陽性□抗心磷脂抗體陽性□中心靜脈置管□大手術（>45分鐘）□多發傷（＜1個月出血有關因素抗凝禁忌(可用間歇性氣壓裝置):活動性出血,消化道或口服抗凝藥品,消化道潰瘍克制劑,有肝素誘發的血小板減少癥的病史,間歇性氣壓治療禁忌嚴重外周動脈疾病患者慢性心衰急性表淺靜脈栓塞總分風險級別DVT風險0-1分低危2%□早期活動2分中危10-20%選擇下列一種藥品或者間歇性氣壓裝置□間歇性氣壓裝置氣壓□肝素5000IUSQBID□伊諾肝素鈉注射液(克賽)0.4ml4000IUSQdaily□低分子肝素鈣注射液(速碧林)0.4ml4100IUSQdaily3-4分高危20-40%選擇下列一種藥品+/-間歇性氣壓裝置□間歇性氣壓裝置氣壓□肝素500