孕產婦血栓防治方略靜脈血栓可引發嚴重的母體患病和死亡。但是血栓引發的孕產婦死亡是能夠防止的，早期防止血栓形成是減少孕產婦死亡率的重要手段。美國婦產科孕產婦安全第二協會是多學科專家聯合的區域性組織，專家來自區域性醫療團體和紐約中心醫院，其下屬孕產婦靜脈血栓防治協會，目的重要在于探討和研究孕產婦靜脈血栓防治，及如何減少孕產婦靜脈血栓患病率和死亡率，擬定診治指南。美國哥倫比亞大學醫學院婦產科Friedman博士對該協會孕產婦血栓防治方略的研究指南進行了綜述，文章發表在SeminarsinPerinatology。世界背景世界衛生組織（WHO）研究發現，在發展中國家靜脈血栓造成孕產婦死亡率約占總的孕產婦死亡的14.9%，在英國到年間靜脈血栓造成孕產婦死亡約占31.3%。美國針對防止靜脈血栓形成的重點人群第一種是剖宮產孕產婦，第二個是產檢提示高危妊娠的孕產婦。盡管已經對產科血栓形成予以防治方法，但是1998到年間孕產婦血栓形成發病率升高了78%。研究發現高齡、肥胖孕產婦靜脈血栓形成風險是增加的。英國推薦有血栓形成傾向的孕產婦可防止性使用抗血栓治療，指南中強調對于肥胖、高齡、吸煙、先兆子癇、產后大出血、滯產產婦可防止性使用抗血栓治療方法。因此，英國指南中使用藥品防止孕產婦血栓比美國相對較多。英國孕產婦靜脈血栓造成的死亡率從到年的1.94/100000減少到到的0.79/100000。根據英國的成功經驗美國孕產婦靜脈血栓防治協會也對此作出了探究，擬定了防止指南。產前監護對靜脈血栓風險評定倡導多時間段，如：孕前咨詢時、臨產住院時、分娩后住院期間和出院后。普通肝素(UFH)或低分子肝素(LMWH)可用于有血栓形成風險因子時，也能夠經驗性用藥。美國各州醫師聯合會建議住院孕產婦均防止性使用抗血栓治療，如果不使用也具體統計因素，現在該推薦辦法正建議在全美國推廣。美國婦產科孕產婦安全協會建議對妊娠期婦女血栓風險盡早作出評定，對于門診孕婦推薦防止辦法如表1，對于既往有血栓病史或有高危因素的孕婦推薦防止性使用抗血栓藥品。對于可能增加血栓風險的單一因素，例如像整形手術、內留置線，雌激素等。雌激素被認為是血栓復發的高危因素，能夠作為有血栓病史的重要參考指標。低危因素則有C蛋白、S蛋白與血凝酶原或凝血V因子基因突變雜合；高危因素則涉及凝血V因子或凝血酶原基因與抗凝血酶III突變純合或雜合，臨床中抗磷脂抗體綜合征就有明顯的血栓形成傾向。表1

定性評定

血栓因素治療辦法高度靜脈血栓形成傾向一定劑量的低分子肝素或普通肝素治療易形成靜脈血栓靜脈血栓合并妊娠或者口服避孕藥防止性使用低分子肝素或普通肝素治療低風險靜脈血栓形成有靜脈血栓家族史合并高度靜脈血栓形成傾向有靜脈血栓家族史合并低度靜脈血栓形成傾向不需治療

住院待產現在推薦產前住院的病人使用物理辦法防止血栓，對于沒有用藥禁忌癥的孕婦能夠經驗性使用防止血栓藥品，有血栓形成危險因素的孕婦也能夠使用藥品防止。表2門診孕產婦血栓危險因素

有下列一項因素推薦使用肝素藥品門診推薦使用普通肝素或低分子肝素普通肝素或低分子肝素孕前體重指數≥40靜脈血栓史2項或更多危險因素藥品＞40歲或＜15歲普通肝素或低分子肝素體重指數≥30長久臥床任何血栓形成傾向使用其它藥品妊娠并發癥注：妊娠并發癥涉及胎兒宮內生長受限、先兆子癇、多胎妊娠等。分娩過后產后應早期下床活動，同時還需避免脫水，對于有血栓形成危險因素的產婦推薦防止性使用普通肝素或低分子肝素。剖宮產產婦圍手術期和剖宮產術后需做好防止血栓形成，沒有禁忌癥能夠經驗性使用防止血栓藥品，也能夠根據血栓形成危險因素使用藥品。具體危險因素。表3

門診孕產婦血栓形成危險因素有下列一項因素推薦使用肝素藥品門診接受肝素治療的孕婦普通肝素或低分子肝素靜孕前體重指數≥40脈血栓史血栓形成傾向或靜脈血栓形成家族史兩項或更多危險因素藥品剖宮產普通肝素或低分子肝素產后大出血（12--24h后穩定

）子宮切除全身麻醉產后感染＞40歲或＜15歲體重指數≥30長久臥床任何血栓形成傾向醫原性或妊娠并發癥

產后出院產前使用防血栓藥品的孕婦產后推薦繼續使用，見表4。對于有深靜脈血栓形成病史的孕婦或者有低危靜脈血栓形成傾向家族史的孕婦也推薦使用防血栓藥品。表4

產后血栓形成危險因素。

危險因素治療辦法靜脈血栓形成高危因素治療性應用普通肝素或低分子肝素6周靜脈形成傾向妊娠合并深靜脈血栓形成或口服避孕藥防止性應用普通肝素或低分子肝素6周靜脈血栓形成低危因素靜脈血栓形成高危因素家族史靜脈血栓形成低危因素家族史低危性深靜脈血栓形成無需治療

推薦給藥方案推薦的草案根據社會醫藥協會指南和FDA藥品安全指南。藥品推薦使用普通肝素或低分子肝素類，但低分子肝素與普通肝素相比要好些，重要是其使用后引發出血、血小板減少的并發癥要少于普通肝素，且低分子肝素的藥品代謝動力學比普通肝素好預測。低分子肝素半衰期比普通肝素要長，半衰期長有利有弊，具體要根據臨床狀況來擬定。表5

推薦防止劑量依諾肝素達特肝素亭扎肝素普通肝素體重孕周為基礎（兩次每天）＜50kg20mg2500U3500U孕早期5000-7500U50-90kg40mg5000U4500U孕中期7500-10000U91-130kg60mg**7500U**7000U**孕晚期10000U131-170kg80mg**10000U**9000U產后5000U＞170kg0.6mg/Kg/D**75U/Kg/D75U/Kg/D--注：**可分次給表6

推薦治療劑量低分子肝素達特肝素亭扎肝素普通肝素華法林產前或產后1mg/天200U/Kg/D175U/Kg/D10000U或每天兩次以上（調節aPTT1.5-2.5）INR2.0-3.0（產后）普通肝素普通在低分子肝素不能使用，而需要使用肝素抗凝的的狀況下。低分子肝素使用禁忌以下表1.血友病或其它出血疾病；2.活動性出血或有潛在出血風險等狀況（前置胎盤，胎盤早剝），但剖宮產術后持續出血12～24小時可根據臨床評定狀況來定；3.血小板計數＜75×109/L；4.近期有休克（缺血性或失血性）；5.嚴重腎臟疾病（GFR＜30ml/分）6.嚴重肝臟疾病7.難控制高血壓（收縮與＞200mmHg，舒張壓＞120mmHg）應用肝素與神經阻滯的時間窗使用肝素與麻醉之間的時間窗，低分子肝素要比普通肝素長；治療劑量要比防止劑量長。但是普通肝素的間隔的時間也不能少于一小時。表5

麻醉與使用肝素時間窗

產前或產時用藥結束后與麻醉需間隔時間普通肝素防止（≤10000U/D）對麻醉規定的時間窗和肝素劑量沒有禁忌

普通肝素治療6小時或復查aPTT低分子肝素治療12小時低分子肝素防止24小時產后拔出麻醉導管后用藥起始時間普通肝素防止（≤10000U/D）≥1小時普通肝素治療≥1小時低分子肝素治療≥4小時低分子肝素防止