入院記錄姓名向鄧出生地綏寧縣李西鎮石階田村8組性別女民族漢族年紀66歲職業務農婚姻已婚住址綏寧縣李西鎮石階田村8組聯系電話無電子郵件無入院時間：3月15日16:20統計時間：3月15日17:00病史陳說者：患者鄰居入院方式：步行入院主訴：重復咳嗽、咳痰半月，加劇2天。現病史：緣于入院前半月，患者無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發性刺激性咳嗽，可伴咳痰，痰呈黃色粘液樣，痰量少，不易咳出，無畏冷、發熱，無氣喘、氣促，無咯血、夜間盜汗，在院外口服藥品治療（具體不詳）后，癥狀緩和不明顯。入院前2天咳嗽、咳痰加劇，無頭暈、頭痛，無胸悶、心悸，無氣喘、氣促，無畏冷、發熱，遂就診我院，門診擬：“發熱查因？”收住入院。發病以來，精神、飲食欠佳，睡眠普通，二便正常。既往史：慢性胃炎病史，否認“糖尿病、高血壓”病史；否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史；否認手術、輸血史，無食物、藥品過敏史，防止接種史不詳。月經史：1446歲絕經，絕經后無陰道流血、流液。個人史：出生生長本地，生活、工作條件普通，無疫水、疫區接觸史，否認毒物、放射性物質接觸史，無吸煙、飲酒史，無其它不良嗜好?；橛罚何椿槲从易迨罚悍裾J家族中有遺傳性、傳染病疾病史，否認有惡性腫瘤家族史。體格檢查T℃P75次/分R19次/分BP130/80mmHg神志清晰，發育正常，消瘦體型，營養不良，自動體位，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射敏捷，外耳道無異常分泌物，聽力正常，乳突無壓痛，雙側鼻唇溝對稱，鼻中隔無偏曲，鼻翼無煽動，鼻腔通氣暢；口角無歪斜，伸舌居中，舌苔薄白，雙側扁桃體無腫大，懸雍垂居中，咽后壁無充血。頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，氣管居中。雙側乳房對稱，乳頭無凹陷，未觸及結節、包塊。雙側呼吸運動對稱，觸診雙肺語顫無增強及削弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量干性羅音。心前區無隆起，未觸及震顫，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內0.5cm，心界無擴大，HR75bpm，律不齊，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。周邊血管征陰性。腹凹陷，未見明顯胃腸形及蠕動波，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，麥氏點無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區及雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5bpm。肛門、外生殖器無異常，脊柱生理彎曲存在，頸椎側彎，脊椎L5/S1壓痛及叩擊痛，雙下肢無浮腫，四肢肌力、肌張力正常，雙側肱二、三頭肌反射、膝腱反射正常，雙側布氏征、巴氏征、克氏征陰性。輔助檢查：血常規示：WBC:×10*9/LN:80%RBC：×10*12/LHB110g/L；血小板：332×10*9/L心電圖示：不能擬定的心率不齊、懷疑心室肥大。胸片：1、右肺下葉占位性病變，考慮周邊性肺Ca可能性大，建議必要時進一步CT檢查。2、心影增大，以左室為主，結合臨床。3、主動脈粥樣硬化。4、右側第5后肋骨質變化，意義待定，肺Ca骨轉移？建議必要時進一步檢查。出院診療：入院診療：1、右下肺部占位病變肺癌？2、肺癌骨轉移？3、慢性胃炎4、腰椎間盤突出癥補充診療：病毒性肝炎慢性乙型醫師簽名：病程記錄16：30（1）患者老年女性,66歲,未婚，病程半月（2）臨床體現：重復咳嗽、咳痰半月，加劇2天。（3）既往：否認“冠心病、高血壓”病史；否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史；否認手術、輸血史，無食物、藥品過敏史，防止接種史不詳。（4）體查：T℃，P75次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。神清，營養不良，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，乳突無壓痛。頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。雙側呼吸運動對稱，觸診雙肺語顫無增強及削弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量干性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，HR75bpm，律不齊，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。周邊血管征陰性。腹凹陷，未見明顯胃腸形及蠕動波，腹肌軟，上腹部輕壓痛，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5bpm。肛門、外生殖器無異常，雙下肢無浮腫。（5）輔助檢查：血常規示：WBC:×10*9/LN:80%RBC：×10*12/LHB110g/L；血小板：332×10*9/L心電圖示：不能擬定的心率不齊、懷疑心室肥大。胸片：1、右肺下葉占位性病變，考慮周邊性肺Ca可能性大，建議必要時進一步CT檢查。2、心影增大，以左室為主，結合臨床。3、主動脈粥樣硬化。4、右側第5后肋骨質變化，意義待定，肺Ca骨轉移？建議必要時進一步檢查。二、擬診討論：現在診療：1、右下肺部占位病變肺癌？：患者重復咳嗽、咳痰半月，痰量少，刺激性干咳，入院時體溫℃，結合胸部X線片：右肺下葉見一大小約之團塊狀陰影，似淺分葉狀，邊沿含糊。右肺下葉占位性病變，考慮周邊性肺Ca可能性大，建議必要時進一步CT檢查，以明確診療。2、肺癌骨轉移？：結合胸片，若肺部癌組織向胸壁侵犯，易侵犯肋骨，也可引發骨質破壞，進一步CT檢查可確診。3、慢性胃炎：根據患者既往史診療明確4、腰椎間盤突出癥：腰背部疼痛，伴有雙下肢疼痛麻木，L5/S1椎體輕壓痛。既往“腰椎病”病史。結合腰椎X線片可確診。三、病例分型：C型四、診療計劃：（1）入院后完善各項常規檢查，三大常規、肝腎功效、凝血四項、血脂、ESR、CRP、胸片及腰椎片、ECG、腹部及泌尿系B超等有關檢查。（2）予頭孢哌酮抗感染，止咳化痰，奧美拉唑抑酸護胃，參麥增強免疫抵抗及其它對癥支持解決，并將病情及診療計劃告知患者及家眷，表達理解，親密觀察病情變化。（3）、根據病情變化及檢查成果及時調節治療方案。醫師簽名：.1608：30凌泗君副主任醫師查房統計今隨凌泗君副主任醫師查房，今早四測：T℃，P72次/分，R19次/分，BP128/80mmHg，患者訴仍陣發性刺激性咳嗽、痰少、不易咳出，無頭痛，無氣促、氣喘，無午后低熱，無盜汗，食欲欠佳、睡眠尚可，大小便正常。查體：神清，營養不良，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，乳突無壓痛。頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。雙側呼吸運動對稱，觸診雙肺語顫無增強及削弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量干性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，HR75bpm，律不齊，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。周邊血管征陰性。腹凹陷，未見明顯胃腸形及蠕動波，腹肌軟，上腹部輕壓痛，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5bpm。肛門、外生殖器無異常，雙下肢無浮腫。凌泗君副主任醫師看過病人后展開新病人討論:老年患者，患者現在診療：1、右下肺部占位病變肺癌？：患者重復咳嗽、咳痰半月，痰量少，刺激性干咳，入院時體溫℃，結合胸部X線片：右肺下葉見一大小約之團塊狀陰影，似淺分葉狀，邊沿含糊。右肺下葉占位性病變，考慮周邊性肺Ca可能性大，建議必要時進一步CT檢查，以明確診療。2、肺癌骨轉移？：結合胸片，若肺部癌組織向胸壁侵犯，易侵犯肋骨，也可引發骨質破壞，進一步CT檢查可確診。（2）、下一步檢查及目的：完善各項常規檢查，三大常規、肝腎功效、血糖血脂、ECG，理解患者疾病基本狀況，ESR、CRP、胸片理解肺部病變狀況。（3）、預后：盡管患者現在生命體征較平穩，但患者肺部占位性質不明，以現在癥狀體征，肺癌可能性大，預后極差。（4）、治療：予頭孢哌酮抗感染，止咳化痰，奧美拉唑抑酸護胃，參麥增強免疫抵抗及其它對癥支持解決，現在病人病情診療不明確，病情較危重，下達病重告知書，將病情嚴重性及有關事項告知家眷，家眷簽字表達理解，并強烈建議患者轉上級醫院行病理活檢明確團塊性質，以免耽擱病情，延誤治療時機，但患者強烈規定繼續在本院治療，一切后果自負，并簽字為證。親密觀察病情變化。執遵。醫師簽名：08：00肖昌堅主治醫師查房統計今隨肖昌堅主治醫師查房，今早四測：T℃，P72次/分，R19次/分，BP128/80mmHg，患者訴仍陣發性刺激性咳嗽、痰少、不易咳出，未訴其它不適，食欲欠佳、睡眠尚可，大小便正常。查體：神清，營養不良，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，乳突無壓痛。頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。雙側呼吸運動對稱，觸診雙肺語顫無增強及削弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量干性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，HR72bpm，律不齊，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。周邊血管征陰性。腹凹陷，未見明顯胃腸形及蠕動波，腹肌軟，上腹部輕壓痛，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5bpm。肛門、外生殖器無異常，雙下肢無浮腫。肖昌堅主治醫師看過病人：1、追問病史，患者30歲時曾患“乙肝”，當時服用中藥1年后，未再復發，患者現在未有明顯食欲減退、乏力、惡心厭食、皮膚黃疸、腹脹及腹水、門脈高壓癥狀，且肝功效大致正常，表明肝細胞病毒為處在急性活動期、病毒復制少、無傳染。故補充入院診療：病毒性肝炎慢性乙型。2、再次催促患者及家眷轉院治療，以免耽擱病情。3、余繼續予以抗感染、止咳、護胃、增強免疫抵抗及營養支持治療，已遵囑，繼觀。醫師簽名：08:50肖昌堅主治醫師查房統計今隨肖昌堅主治醫師查房，今早四測：T℃，P75次/分，R18次/分，BP115/85mmHg，患者訴仍陣發性刺激性咳嗽、痰少、不易咳出，未訴其它不適，食欲欠佳、睡眠尚可，大小便正常。查體：神清，營養不良，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，乳突無壓痛。頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。雙側呼吸運動對稱，觸診雙肺語顫無增強及削弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量干性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，HR75bpm，律不齊，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。周邊血管征陰性。腹凹陷，未見明顯胃腸形及蠕動波，腹肌軟，上腹部輕壓痛，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5bpm。肛門、外生殖器無異常，雙下肢無浮腫。肖昌堅主治醫師看過病人：再次催促患者及家眷轉院治療，以免耽擱病情。余繼續予以抗感染、止咳、護胃、增強免疫抵抗及營養支持治療，已遵囑，繼觀。醫師簽名：09:00今隨肖昌堅主治醫師查房，今早四測：T℃，P70次/分，R20次/分，BP120/88mmHg，患者訴咳嗽較前好轉，未訴其它不適，食欲欠佳、睡眠尚可，大小便正常。查體：神清，營養不良，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，乳突無壓痛。頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。雙側呼吸運動對稱，觸診雙肺語顫無增強及削弱，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及少量干性羅音。心前區無隆起，心界無擴大，HR75bpm，律不齊，第一心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及雜音。周邊血管征陰性。腹凹陷，未見明顯胃腸形及蠕動波，腹肌軟，上腹部輕壓痛，未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音4-5bpm。肛門、外生殖器無異常，雙下肢無浮腫。患者現在咳嗽緩和，普通狀況可，經溝通后患者同意出院后，轉上級醫院行病理活檢明確團塊性質，予以辦理出院。醫師簽名：出院記錄姓名：向鄧性別：女年紀：66歲入院日期：03月15日出院日期：03月22日住院天數:7天入院診療：1、右下肺部占位病變肺癌？2、肺癌骨轉移？3、慢性胃炎4、腰椎間盤突出癥5、病毒性肝炎慢性乙型入院時狀況：老年女性患者，病程半月。因“重復咳嗽、咳痰半月，加劇2天?！比朐?。體查：T℃，P75次/分，R19次/分，BP130/80mmHg。神清，營養不良，檢查合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，雙眼瞼無浮腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，乳突無壓痛。頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動。雙側呼吸運動對稱，觸診雙肺語顫無增強及削弱，雙肺