中藥復方治療抑郁癥的方藥規律探索

“同時疾病和不同的治療”來自《內經》。齊波說，西北的氣散而寒，東南的氣從東方流出而加熱?！痹谖覈F存最早的一部研究雜病的專著《金匱要略》中提到在審病求因、辨證施治過程中,廣泛運用了“同病異治”的治療方法,包括同病不同病機而異治、同病不同病位而異治、同病不同證候虛實而異治、同病不同病性寒熱而異治、同病因病程階段不同而異治。同病異治的運用特色反映了中醫診治疾病強調審證求因和病癥結合的辨證論治的特點,同時“同病異治”對于臨床診治是一種方法學。抑郁癥是一種現代醫學精神科常見的疾病,是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙,是一組以抑郁心境自我體驗為中心的臨床癥狀群或狀態。相當于中醫所謂“情志之郁”,屬狹義郁證的范疇。西醫學認為抑郁癥是以情緒低落為主要特征,表現為哭泣、悲傷、失望,動力缺乏、思維障礙、失眠、早醒、或睡眠過多、食欲減退等一系列癥狀的疾病。西醫學的神經官能癥、癔病、更年期綜合征等可歸結于此病。慢性、低水平、長期的應激源是促進抑郁發生、加重的主要病因。中醫對郁證的認識在《丹溪心法·六郁》中提出:“氣血沖和,萬病不生,一有拂郁,諸病生焉,故人身諸病,多生于郁?！庇舭Y又有臟腑之郁、氣血之郁,濕郁、火郁、痰郁、食郁等。中醫學之郁癥是對情志不舒、氣機郁滯所致疾病的總稱。狹義的郁證主要指由情志不舒、氣機不暢而引起的情緒抑郁、思緒不寧、悲傷善哭、胸脅脹痛、咽中有異物梗阻等多種癥狀,這與現代醫學所稱的神經性焦慮癥、神經性抑郁癥、抑郁癥、更年期綜合征相類似。還有中醫的失眠、健忘、臟躁等病癥。西醫認為的抑郁癥包含在了中醫的郁證中。目前中醫學對于抑郁癥主要根據軀體癥狀進行辨證分型,在抑郁癥辨證分型標準和臨床報道的征候描述中,軀體癥狀的描述較為清楚,而精神癥狀的表述則相對模糊。常見抑郁癥分型為肝氣郁結型、肝腎陰虛型、肝胃不和型、肝郁化火型、肝郁脾虛型、心脾兩虛型、心肝火旺型等。在治療上采用疏肝解郁、理氣導滯、鎮靜安神、健脾益氣、芳香開竅、滌痰醒神等治療方法綜合運用,獲得較滿意的結果。值得注意的是現代研究認為抑郁癥的發生發展與神經遞質、受體、神經內分泌系統、免疫系統、循環系統和基因表達等多方面均有關系,但各方面是如何關聯地影響抑郁癥的發生、發展的,目前還沒有完全闡釋清楚,而以神經遞質的變化為抑郁癥的主導因素,西醫治療抑郁癥的藥物以神經遞質再攝取抑制劑為主,另外還有去甲腎上腺素再攝取抑制劑,5-HT和NE再攝取雙重抑制劑,單胺氧化酶抑制劑等。傳統中醫認為情致不暢是抑郁發病的外在原因,肝、心、脾等功能失調是內在的發病因素,所以中醫治療抑郁癥是根據病患的臨床特征,根據審證求因、辨證施治的法則,采用不同的方劑治療諸如肝郁氣滯型、肝郁痰熱型、心脾兩虛型和心腎不交型等抑郁癥。暢洪升等人在對近十年的抗抑郁效方中藥組成較為明確的方劑進行統計分析還得到:按功效劃分的11類中,各類藥物出現頻率以安神藥為最高,其次為補氣健脾藥、行氣藥,行氣藥中又以疏肝解郁藥為主。而很多學者對中醫中藥復方治療抑郁癥的病理機制進行了研究,很多復方都能對神經遞質進行調節。這給了筆者一個啟示,各復方的君臣佐使不同,辨證論治不同,但能對神經遞質均可以進行調節,即同病異治。而“同病異治”觀是中醫治病的法則,指的是同一病癥,因時、因地、因人不同,或由于病情進展程度、病機變化,以及用藥過程中正邪消長等差異,治療上應相應采取不同治法。筆者選用臨床治療抑郁癥的經典方甘麥大棗湯、四逆散、越鞠丸和溫膽湯,分屬于安神劑、和解劑、理氣劑和祛痰劑,從四個不同的出發點治療抑郁癥,從“同病異治”的方法學角度分析中藥復方治療抑郁癥的方藥規律。甘麥大棗湯出自《金匱要略》,由甘草、小麥、大棗枚組成,具有養心安神、和中緩急、補氣健脾的功用。主治:臟躁,多見于更年期綜合征,及其它屬臟陰不足、虛熱燥擾者的精神疾病。方中以小麥為君藥,養心氣而和肝氣;配以甘草甘平,性緩,補養心脾;大棗甘溫,質潤,益氣和中,潤燥緩急。全方共同調和心、肝、脾三臟,達到調節人的精神、思維、神志活動的目的。四逆散是張仲景《傷寒論》中的解郁名方,也是后世疏肝解郁之祖劑,并且藥味簡單,由柴胡、枳實、芍藥、甘草四味藥組成。方中用柴胡疏肝升清、宣達陽氣于表,枳實消滯降濁、理陽明滯氣于里,二者一升一降,疏和散結,使中焦安和、通調;芍藥柔肝斂陰行于血分,與柴胡之疏散行于氣分,散斂氣血,使氣血流暢;甘草和中緩急,與白芍相伍緩急止痛。全方合用以奏升清降濁,疏肝理氣之效。濁降清升,氣機調暢,陽氣自能宣達于四肢,四逆自可解除,故仲景以叫四逆散為方名,即是此意。越鞠丸出自《丹溪心法》主治氣郁、濕郁、痰郁、熱郁、血郁和食郁共六郁的代表方。《醫學論·越鞠丸》認為,凡郁病必先氣病,氣得疏通,則何郁之有?越鞠丸以行氣開郁、疏肝理脾而治氣郁為主,方由蒼術、香附、川芎、神曲、梔子5味藥組成。方中香附行氣解郁,其為“氣病之總司”,針對氣郁而設;川芎活血祛瘀,針對血郁而施,且為血中之氣藥,可助香附行氣之功,強化本方行氣為主的思路;蒼術苦、溫,燥濕健脾,以除濕郁;梔子瀉心肺之熱,解三焦之郁火;神曲消食導滯,以消食郁。溫膽湯首見于孫思邈《千金要方》卷十二膽寒篇。由半夏、竹茹、枳實、橘皮、生姜、甘草組成。方中半夏長于降氣,《血證論》中有:“半夏辛降之氣最甚”;生姜和胃降逆;橘皮行胸脘之氣;枳實行腸中之氣,又有破滯導滯之功;竹茹和中降逆,功主化痰;甘草配生姜以和中。諸藥合用,以疏利氣機,尤以疏調肝胃之氣為長,又能和中降逆,還有化痰之功。溫膽湯方中雖多化痰之品,但非專為化痰而設,本方當以疏調氣機、和胃降逆為主,其所治之痰乃因郁而生。李東垣在《脾胃論》中認為膽氣疏達,則生機勃發,人體各臟腑才能氣機通暢,功能協調。溫膽湯微溫而不燥,行氣機以宣郁,祛痰而清膽,為治膽熱痰擾之郁證的首選方劑。甘麥大棗湯、四逆散、越鞠丸和溫膽湯從安神、和解、理氣和祛痰四個角度對郁癥進行治療,此乃同病異治。從對四個復方的方藥分析,不難看到一個重要的一點,在四個復方中,甘麥大棗湯安和肝氣、益養脾氣;四逆散中四藥相配使氣機條達,三焦暢通,臟腑氣血安和;越鞠丸則是以方中行氣、燥濕之品,使氣郁消、濕郁解,生痰無源,則痰郁自除;溫膽湯舒發少陽,生發氣機,膽氣乃生,肝舒條達,氣機得舒,陰陽得以交通。四個方皆注重安和五臟的方藥使用。中醫認為氣血是神志活動的物質基礎,神賴氣血滋養而精明,若氣血虧虛或運行失常均可導致神志失常,神志活動以臟腑間協調、和諧為前提條件,與臟腑氣機的關系最為密切。氣血的充足與脾胃功能密切相關,脾胃既是五臟六腑、四肢百骸賴以滋養和生存的“后天之本”又是升降、出入氣機的“樞軸”,它是主持人體神志活動的關鍵。臨床上非精神因素所致的精神病變的機制主要是由于中焦氣機紊亂影響五臟氣機所致,或先有五臟氣機逆亂進而影響中焦氣機,而使病情惡化,終成難治之癥。此外,精神因素所致的神志病變是因