腎挫裂傷護(hù)理查房主講人：泌尿外科

2014年11月病例匯報(bào)疾病相關(guān)知識(shí)介紹主要護(hù)理診斷護(hù)理措施健康教育ClickToEditTitleStyle患者，薄永景，女，39歲，被車撞傷右腰部并血尿5小時(shí)來院就診。（5小時(shí)前被車撞傷右腰部，遂出現(xiàn)右腰部疼痛，并惡心、嘔吐。急診往“河口區(qū)人民醫(yī)院”行CT檢查示：右腎挫裂傷，給予留置尿管引流，尿色鮮紅。）急診以右腎裂傷于11-11日19:20收入院。既往史：2002年在“利津縣人民醫(yī)院”行“子宮肌瘤手術(shù)”，2006年在“河口職工醫(yī)院”行“剖腹產(chǎn)術(shù)”，既往無肝炎、結(jié)核，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管疾病，否認(rèn)外傷、輸血史及食物、藥物過敏史。查體：體溫36.8℃，脈搏72次/分，血壓111/51mmhg，一般狀況可，心肺聽診未見異常，肝脾腎未觸及，雙腎區(qū)無隆起，右腎區(qū)叩痛陽性，無壓痛，未觸及腫塊。雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無隆起，無壓痛及反跳痛，未觸及腫塊。膀胱區(qū)無膨隆，叩診鼓音，無壓痛及反跳痛。輔助檢查：入院后急診CT示：右腎多發(fā)挫傷并腎周積血，尿外漏，肝周少量積液，肝膽胰脾CT掃描未見明顯異常。B超：右腎挫裂傷、右腎周積液患者入院后給予一級(jí)護(hù)理，禁飲食，持續(xù)心率血壓氧飽和度監(jiān)測(cè)，更換F22三腔硅膠尿管繼續(xù)行持續(xù)尿管引流計(jì)量。囑絕對(duì)臥床休息。急查血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血四項(xiàng)，結(jié)果示：白細(xì)胞13.4*10^9/L,中性粒細(xì)胞11.83*10^9/L,紅細(xì)胞3.6*10^12/L,血紅蛋白111g/L。給予B型紅細(xì)胞3.5u輸注。12號(hào)血常規(guī)結(jié)果示：紅細(xì)胞4.04*10^12/L,血紅蛋白123g/L。（血紅蛋白13號(hào)115g/L,14號(hào)92g/L,16號(hào)93g/L。正常115-150g/L）補(bǔ)液2500ml，給予補(bǔ)液、止血、止吐及抑酸等對(duì)癥治療。病例匯報(bào)分級(jí)臨床表現(xiàn)病因與分類處理原則并發(fā)癥疾病相關(guān)知識(shí)介紹

閉合性損傷：造成腎臟閉合性損傷的外力因素可以是直接外力，也可以是間接外力。直接外力引起的閉合性損傷往往是鈍性外力直接撞擊腹部、腰部或背部造成的腎實(shí)質(zhì)損傷。間接外力引起的閉合性損傷主要是指身體劇烈運(yùn)動(dòng)或體位變化導(dǎo)致的腎實(shí)質(zhì)損傷。開放性損傷：主要以刀刺傷，槍擊傷多見。醫(yī)源性損傷：在疾病診斷或治療過程中發(fā)生的腎損傷。如體外沖擊波碎石、腎盂輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡以及腹腔鏡檢查或治療時(shí)造成的損傷。自發(fā)性腎破裂：無明顯外傷的情況下突然發(fā)生的腎實(shí)質(zhì)、集合系統(tǒng)或腎血管的損傷，臨床較罕見。病因與分類1.休克嚴(yán)重腎裂傷、粉碎傷或合并其他臟器損傷時(shí)，因嚴(yán)重失血常發(fā)生休克而危及生命。2.血尿腎損傷病人大多有血尿，但有無血尿取決于集合系統(tǒng)是否有損傷及是否仍可延續(xù)，因此，血尿與損傷程度并不一致。腎損傷或輕微腎裂傷可引起明顯肉眼血尿，而嚴(yán)重的腎裂傷可能只有輕微血尿或無血尿。3.疼痛腎被膜下血腫致被膜張力增高、腎周圍軟組織損傷、出血或尿外滲等可引起患側(cè)腰腹部疼痛。如果血液、尿液進(jìn)入腹腔或合并腹腔內(nèi)臟器損傷時(shí)，可出現(xiàn)腹膜刺激癥狀、腹痛等。血塊通過輸尿管時(shí)可引起同側(cè)腎絞痛。4.腰腹部包塊出血及尿外滲可使腎周圍組織腫脹、形成血腫或假性囊腫，從而形成局部包塊，腰腹部可有明顯觸痛和肌緊張。5.發(fā)熱血腫及尿外滲吸收可致發(fā)熱，但多為低熱。若繼發(fā)感染，形成腎周圍膿腫或化膿性腹膜炎，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，并伴有全身中毒癥狀；嚴(yán)重者可并發(fā)感染性休克。臨床表現(xiàn)美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)腎創(chuàng)傷分級(jí)注：“集合系統(tǒng)”包括腎盂、腎盞、血管和脂肪組織等。這些組織結(jié)構(gòu)在B超上呈一橢圓形的回聲區(qū)，位于腎中央，一般多在1厘米以內(nèi)。

分級(jí)級(jí)別分型臨床表現(xiàn)Ⅰ挫傷血腫肉眼或鏡下血尿，其他泌尿系檢查正常無腎實(shí)質(zhì)裂傷的包膜下血腫Ⅱ血腫撕裂傷腹膜后腎周血腫<1cm的腎皮質(zhì)裂傷，無尿外滲Ⅲ撕裂傷>1cm的腎皮質(zhì)裂傷，無尿外滲及集合系統(tǒng)裂傷Ⅳ撕裂傷血管腎皮質(zhì)，髓質(zhì)及集合系統(tǒng)全層裂傷腎動(dòng)脈或靜脈主干損傷，伴出血Ⅴ撕裂傷血管腎碎裂腎蒂撕脫傷，腎無血供搶救生命盡量保留腎

1.非手術(shù)治療適用于腎挫傷、輕型腎裂傷及無其他臟器合并損傷的病人。

(1)緊急處理：密切觀察生命體征。對(duì)有大出血、休克的病人，需積極搶救，以維持生命體征的未定。并盡快進(jìn)行必要的檢查，確定腎損傷的范圍、程度及有無其他器官合并損傷，同時(shí)做好急診手術(shù)探查的準(zhǔn)備。

(2)臥床休息：絕對(duì)臥床休息2~4周，待病情穩(wěn)定、血尿消失后病人可離床活動(dòng)。通常損傷后4~6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早、過多下床活動(dòng)，有可能再度出血。

(3)藥物治療

1)止血：根據(jù)病情選擇合適的止血藥，如去氨加壓素。

2)補(bǔ)充血容量：給予輸液輸血等支持治療。可選用代血漿擴(kuò)容，必要時(shí)輸血，以補(bǔ)充有效循環(huán)血量。

3)抗感染：應(yīng)用廣譜抗菌類藥物預(yù)防和治療感染，如頭孢呋鋅。

2.手術(shù)治療開放性腎損傷、檢查證實(shí)為腎粉碎傷或腎盂破裂、腎動(dòng)脈造影示腎蒂損傷合并腹腔臟器損傷等，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。處理原則并發(fā)癥一、尿外滲和尿性囊腫未處理的尿外滲一般傷后2~5天可在腹膜后脂肪組織蓄積，隨著尿液蓄積增多，周圍組織纖維化反應(yīng)，形成纖維包膜或囊壁而成尿性囊腫。尿外滲或尿性囊腫的出現(xiàn)表明腎的集合系統(tǒng)損傷，持久的尿外滲可以導(dǎo)致尿囊腫、腎周感染和腎功能損傷。應(yīng)早期給與抗生素治療，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情。多數(shù)情況下尿外滲會(huì)自然消退。如持續(xù)存在，置入輸尿管支架常常可以解決問題。二、延遲性出血遲發(fā)的腎臟出血在創(chuàng)傷后數(shù)周內(nèi)都有可能發(fā)生，但通常不超過三周，最基本的處理方法為絕對(duì)臥床和補(bǔ)液。三、腎周膿腫腎創(chuàng)傷后身周膿腫極少發(fā)生，但持續(xù)性的尿外滲和尿囊腫是其典型的前兆。四、腎性高血壓多數(shù)患者出現(xiàn)腎損傷后得高血壓一般在傷后一年內(nèi)。創(chuàng)傷后發(fā)生高血壓的機(jī)制為：①腎血管外傷直接導(dǎo)致血管狹窄或阻塞②尿外滲壓迫腎實(shí)質(zhì)③創(chuàng)傷后發(fā)生的腎動(dòng)靜脈瘺。在以上因素的作用下，腎素-血管緊張素由于部分腎缺血而受到刺激，進(jìn)而引起高血壓。恐懼與焦慮與外傷打擊、害怕手術(shù)和擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)組織灌流量改變與創(chuàng)傷、腎裂傷引起的大出血、尿外滲或腹膜炎有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染主要護(hù)理診斷01.ADDCONTENTS02.ADDCONTENTS03.ADDCONTENTSTEXTADDCONTENTSTEXTCLICKTOADDCONTENTS!01.ADDCONTENTS02.ADDCONTENTS03.ADDCONTENTSTEXTADDCONTENTSTEXTCLICKTOADDCONTENTS!01.ADDCONTENTS02.ADDCONTENTS03.ADDCONTENTSTEXTADDCONTENTSTEXTCLICKTOADDCONTENTS!01.ADDCONTENTS02.ADDCONTENTS03.ADDCONTENTSTEXTADDCONTENTSTEXTCLICKTOADDCONTENTS!ClickToEditTitleStyleTextTextTextTextTextTextClickToEditTitleStyle

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