慢性原發性腎上腺皮質功能減退癥

Chronicprimaryadrenalinsufficiency

內科學第6版1整理課件

內容概述病因及發病機理病理生理臨床表現診斷治療腎上腺危象2整理課件腎上腺解剖位置概述3整理課件腎上腺概述4整理課件下丘腦-垂體腎上腺軸概述5整理課件

急性腎上腺皮質功能減退癥又稱腎上腺危象(AdrenalCrisis)

慢性腎上腺皮質功能減退癥

腎上腺皮質功能減退癥〔AI〕分類按起病快慢分類概述6整理課件按病變部位分類原發性：腎上腺疾病所致Addison病繼發性：下丘腦分泌CRH缺乏或腺垂體分泌ACTH缺乏概述腎上腺皮質功能減退癥〔AI〕分類7整理課件慢性原發性腎上腺皮質功能減退癥

(Addison病)由于自身免疫、結核等原因，破壞了90%以上的腎上腺，而引起皮質激素缺乏所致的疾病臨床表現：疲乏、軟弱、色素沉著、低血壓、水鹽代謝失常、胃腸功能紊亂概述8整理課件Addison病病名1855年，英國蓋伊斯醫院ThomasAddison首次報道了11例本病，詳細描述了臨床表現，特別是皮膚顏色的改變，并作了尸體解剖，說明主要為腎上腺被結核病變所破壞.1862年世界醫學文獻中以他的名字命名：Addison'sdisease艾迪生或阿狄森氏病即慢性原發性腎上腺皮質功能減退癥首次將臨床表現與內分泌腺體解剖聯系在一起，開辟了臨床內分泌學研究的里程碑概述9整理課件流行病學

患病率：每百萬人有39-60人診斷時平均年齡40歲范圍17-72歲1996年，?新英格蘭醫學雜志?概述10整理課件

既往國內以結核性多見，男多于女國外多為自身免疫所致，稱特發性，女多于男

概述流行病學

11整理課件

腎上腺結核既往為本病主要病因，現已減少。

胸、腹血行播散

盆腔結核

雙側腎上腺90%被破壞

腎、腸

肉芽腫、結節、干酪樣壞死淋巴、巨嗜、內皮細胞浸潤

腎上腺纖維化病變、50%患者腎上腺有鈣化灶病因與發病機理

感染12整理課件感染腎上腺深部真菌感染艾滋病后期壞死性腎上腺炎:巨細胞病毒分枝桿菌隱球菌Kaposi肉瘤AIDS已成為一常見原因,5%病人常有時機性感染

其他感染腦膜炎鏈球菌感染、銅綠假單胞菌病因與發病機理13整理課件目前本病的最常見病因。雙側腎上腺皮質破壞,伴淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，髓質不被破壞約75%血中可檢出抗腎上腺自身抗體近半數伴其他器官自身免疫性疾病，稱自身免疫性多內分泌綜合征〔autoimmunepolyendocrinesyndrome,APS〕。白種人HLAB8、DW3頻率較高。自身免疫性腎上腺炎病因與發病機理14整理課件自身免疫性多內分泌腺病綜合征

〔APS〕的常見表現I型APSII型APS平均起病年齡主要表現遺傳方式自身抗體的抗原兒童12歲腎上腺功能減退、甲狀旁腺功能減退、黏膜皮膚白念珠菌病、性腺功能低下，慢性活動性肝炎、惡性貧血常染色體隱性遺傳類固醇激素側鏈裂解酶及17-羥化酶成人24歲腎上腺功能減退、自身免疫性甲狀腺病、1型糖尿病顯性遺傳21-羥化酶15整理課件惡性腫瘤轉移淋巴瘤白血病浸潤淀粉樣變性雙側腎上腺切除、放療腎上腺酶系抑制藥先天性腎上腺發育不良腎上腺腦白質營養不良癥其他少見原因病因與發病機理16整理課件皮質醇缺乏表現

皮膚粘膜色素沉著

出現于暴露部位摩擦部位粘膜疤痕

最具特征的表現病理生理和臨床表現17整理課件Addison病18整理課件Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人比照病理生理和臨床表現色素沉著19整理課件20整理課件Addison病21整理課件色素沉著Addison病皮膚粘膜色素沉著與正常人比照病理生理和臨床表現22整理課件粘膜色素沉著見于齒齦、舌部、頰粘膜等處23整理課件反響調節

CRH

+

-

ACTH

+

F24整理課件

對垂體反響抑制減弱ACTH↑MSH↑LPH↑皮膚口腔粘膜牙齦舌面掌紋甲皺乳暈腰季瘢痕處摩擦處色素沉著25整理課件色素沉著原因垂體ACTH↑黑素細胞刺激素〔MSH〕↑促脂素〔LPH〕↑皮質醇缺乏表現

病理生理和臨床表現26整理課件胃腸系：食欲減退，嗜咸食，體重減輕，惡心、嘔吐，胃酸過少，消化不良，腹瀉，腹脹及腹痛等。神經、精神系：乏力易疲勞、表情冷淡、嗜睡甚至精神失常等。心血管系：血壓降低，心臟縮小，心音低鈍，常有頭昏、眼花或直立性昏厥〔體位性低血壓〕。泌尿系：水排泄功能減弱，在大量飲水后可出現稀釋性低鈉血癥。糖皮質激素缺乏及血容量缺乏時，ADH釋放增多，也是造成低血鈉的原因之一多系統表現皮質醇缺乏表現病理生理和臨床表現27整理課件代謝障礙：糖異生作用減弱，肝糖原耗損，可發生空腹低血糖癥。儲存脂肪消耗，脂肪的發動和利用皆減弱。對感染、外傷等各種應激能力減弱，在發生這些情況時，可出現急性腎上腺危象。生殖系：女性患者的陰毛、腋毛減少或脫落、月經失調或閉經，但病情較輕者仍可生育；男性常有性功能減退。病理生理和臨床表現皮質醇缺乏表現28整理課件醛固酮缺乏

1.低鈉、低氯、低血壓、高血鉀、代謝性酸中毒腎重吸收Na＋缺乏，尿Na＋排出增多，繼而水和氯化物喪失，K＋、H＋和NH4＋排出減少，致血鈉降低，血容量減少，靜脈回流及心輸出量減少，出現血壓下降甚至休克；血鉀升高，血pH降低出現酸中毒。2.血容量減少、血液濃縮、血細胞比容升高，致腎灌注減少，使尿素氮等代謝產物滯留引起氮質血癥，嚴重時可發生腎功能衰竭。

病理生理和臨床表現29整理課件潴鈉排鉀功能減退

乏力虛弱、消瘦直立性低血壓暈厥休克醛固酮缺乏表現病理生理和臨床表現30整理課件其他表現其他自身免疫性疾病的臨床表現結核的臨床表現病理生理和臨床表現31整理課件〔一〕生化：Na+<130mmol/LClˉ<85mmol/L嚴重時CO2CP↓K+>5.5mmol/LCa2＋↑脫水明顯，Na+↓不明顯，BUN↑OGTT呈低平曲線FPG↓

〔二〕血常規：Hb↓、少數惡性貧血、WBC分類：N↓、L↑、E↑。

輔助檢查實驗室檢查32整理課件〔三〕激素測定：

1．血漿皮質醇〔F〕<3μg/dlF>20μg/dl可排除本癥2.尿游離皮質醇〔UFC〕↓尿17—OHCS/24h↓尿17—KS/24h↓3.血漿ACTH≥55pmol/L,88～440pmol/L(正常≤18pmol/L)N-POMC↑輔助檢查實驗室檢查33整理課件實驗工程Addison病繼發腎上腺皮質功能減退ACTH興奮試驗(ACTHstimulationtest)ACTH25U+5%GS.500mliv不興奮輕、早期可興奮；嚴重者低或延遲反響UFC<200μg/24h快速ACTH興奮試驗30’F<18ug/dl〔不興奮〕60’>20ug/dl排除Addison(ACTH0.25mg)可興奮(垂體性術后)

血槳ACTH濃度高〉55-440低或正常低值血、尿醛固酮↓低值正常34整理課件〔四〕腎上腺自身抗體〔+〕。〔五〕影像學檢查：1、胸片：心臟縮小，可有肺結核；2、腎上腺有浸潤病灶，CT/X線示腎上腺腫大3、自身免疫性疾病所致Addison，腎上腺縮小4、50%有腎上腺鈣化灶。輔助檢查35整理課件36整理課件37整理課件38整理課件診斷和鑒別診斷39整理課件診斷依據乏力、食欲減退、體重減輕、血壓下降等多系統表現；較有特征性的體征為皮膚、粘膜色素沉著；尿UFC↓、血F↓；血鈉↓、血糖↓血漿ACTH濃度增高。最有價值的檢查為ACTH興奮實驗，不被興奮；診斷和鑒別診斷40整理課件鑒別診斷1．結核、消化系統腫瘤引起的消瘦、乏力

2．其他疾病引起的色素沉著黑變病血色病藥物及重金屬慢性肝病

診斷和鑒別診斷41整理課件原發性和繼發性腎上腺皮質功能減退癥的

共有表現乏力、虛弱和抑郁納差和體重減輕頭暈和體位性低血壓惡心、嘔吐和腹瀉低鈉血癥和低血糖癥、輕度正細胞性貧血，淋巴細胞和嗜酸性白細胞增多42整理課件原發性腎上腺皮質減退癥的

特有表現和相關疾病皮膚黏膜色素沉著高血鉀癥白斑自身免疫性甲狀腺炎腎上腺腦白質營養不良的中樞神經系統病癥43整理課件繼發性腎上腺皮質減退癥的

特有表現和相關疾病無明顯貧血但皮膚色蒼白閉經、陰腋毛稀少、性欲下降、陽痿和小睪丸繼發性甲狀腺功能減退青春期前生長加速消失、青春期延遲頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷44整理課件教育患者服用激素終身替代治療平時：根底量，有并發癥：適當加量。攜帶疾病卡，注明自己姓名、年齡、住址、為腎上腺功能不全的患者。攜帶必備的糖皮質激素。營養：高糖、高蛋白、多種維生素、易消化吸收的食品。根底治療治療45整理課件二、糖皮質激素替代治療

(glucocorticoidreplacementtherapy)原那么

1．長期替代，個體化。

2．早多晚少。

3．以最小劑量達治療量，防治骨質疏松。

4．給藥方法：

上午8：00前下午4：00前

氫化可的松(Hydrocortisone)15～20mg5～10mgPO可的松(Cortisone)25～37.5mg6.25～12.5mgPO潑泥松〔Prednisone〕5.0～7.5mg2.5mgPO治療46整理課件糖皮質激素替代治療。。

療效判斷：

體重血壓血鉀血鈉腎素活性

藥適量：正常正常正常正常正常

藥過量：↑↑↑↑↓↓正常↓↓

藥量少：↓↓↓↓↑↑↓↓↑↑治療應激狀況下，必須適當增加劑量47整理課件外科手術或其他應激時治療

應激

氫化可的松劑量

感冒發熱加倍嘔吐加倍小手術加倍大中手術術前1天100mgim術日200－300mgiv/im術后3－5天較大劑量iv/im妊娠末3月加倍分娩50mgiv/imq8h

治療48整理課件三、食鹽及鹽皮質激素食鹽攝入8-10克/天，出汗、腹瀉時酌情加量。患者頭昏、乏力、明顯血壓低，可加用鹽皮質激素，9α－氟氫可的松0.05-0.1mgpoqd(8:00am)干草流浸膏〔類去氧皮質酮作用〕3-5ml/2-3次/天；無法口服者，予去氧皮質酮〔DOCA〕油劑，1-

2mg肌注/天必要時補充雄激素治療49整理課件病因治療如有活動性結核應積極抗結核治療；合并自身免疫病者需做相應治療抗真菌抗病毒治療50整理課件誘因

感染應激：創傷、手術、分娩、過勞嘔吐、腹瀉突然中斷腎上腺皮質激素治療腎上腺危象51整理課件臨床表現原有慢性腎上腺皮質功能減退病癥加重惡心、嘔吐、腹瀉、嚴重脫水血壓降低、心率快、脈細微精神失常高熱低血糖癥低血鈉癥血鉀：可低可高休克、昏迷、死亡腎上腺危象52