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文檔簡介

病歷書寫及檢查標準二、病歷首頁門診病歷手冊的首頁注明患者姓名、性別、出生日期、民族、工作單位及住址、日期及郵編。藥物過敏史（由初診科室及經治醫師負責）。一、病歷書寫總要求字體工整，頁面整潔，無自創字、錯別字，無嚴重涂改。（衛生部要求“涂改用紅筆簽字”）病歷描述語言通順，運用術語正確，繪圖標記正確。主訴牙（病）的首診均按初診要求書寫病志，復診指主訴牙（病）的繼續治療。正確用醫學術語及必要的英語診斷名稱。三、主訴病變部位+主要癥狀+發病時間（或病程日期）部分主訴牙可不含癥狀和發病時間（如要求修復缺失牙或拔除某牙等）。復診：主訴牙（病）寫明治療后的自覺癥狀。四、現病史主訴牙（病）病史的發生、發展、曾經治療及目前情況。復診：主訴牙（病）上次治療后的反應。主訴墜落后頦下外傷1d。現病史1d前，患者在二樓玩耍時不慎墜落，頦部著地，造成頦下外傷，口腔出血，伴有上腹部疼痛。無昏迷，無頭痛、頭暈，無腹脹、腹瀉等不適癥狀。患者精神差，睡眠差，大小便正常五、既往史正確記錄患者的陳述（含家族史及全身情況）。無陳述時記錄（－）。六、檢查

內容

1、口腔檢查2、頜面部檢查3、頸部檢查4

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