白虎湯臨床應用及禁忌證探析

白虎湯是東漢張仲景創造的治療陽明熱證的經典處方藥，深受歷代醫家的喜愛。可是明清著名溫病學家吳瑭在《溫病條辨》中提出白虎湯“四禁”,給這一名方帶來了劃分禁忌證與適應證界限的疑惑,束縛了臨床醫家的手腳。為了更好地發揮這一古方在臨床上的作用,并進一步提高中醫理論的科學性,克服中醫理論的歧義性,必須對這一名方的臨床應用及禁忌證進行分析與探討。因此,筆者從白虎湯證治的臨床實踐出發,對吳瑭關于白虎湯“四禁”提法提出不同看法,并指出白虎四禁提法之不妥,在于混淆癥與證的關系,以供同行參考。1治療面部皮充血治療組只要抓住里熱熾盛這個關鍵,則不論外感病還是內傷病均可大膽應用白虎湯,并可廣泛運用于臨床各科,如傳染科、內兒科、口腔科、神經科、眼科、婦產科等。如用該方治療流行性乙型腦炎、流行性出血熱、麻疹毒邪內陷、慢性乙型肝炎、肺炎、產褥感染、糖尿病、變應性敗血癥、紅斑類皮膚病、抗精神病藥物所致副反應性病證均取得良效。結合筆者多年應用白虎湯的體會,認為臨床各科疾病在發生發展過程中的某一階段,如果表現為里熱熾盛,則可應用白虎湯加減治療,效果甚佳。現舉驗案如下:病案1.急性牙齦炎陳某,男,18歲。2000年8月10日初診。發熱牙齦腫痛3天,西藥治療未效。診時體溫39.5℃,牙齦腫痛出血,口臭,口苦,大便干結,納呆,面色紅赤,舌紅腫脹、苔黃,脈數。此乃外感熱邪,里熱熾盛,熱蘊脾胃,上薰口舌所致。治法清胃瀉火。處方:病案2.過敏性皮炎林某,女,24歲。2000年7月10日初診。眼面紅腫3天,患者于3天前到美容店做面部護膚,回家后數小時即出現面部皮膚紅腫,用開瑞坦、地塞米松治療3天未效。診時見滿面皮膚通紅腫脹,紋理消失,兩眼腫脹,睜眼困難,頸部皮膚紅腫呈大片水腫性紅斑,尿黃短,大便干結,口干不渴,無大熱、無大汗,舌紅、苔黃,脈滑。證屬風熱客表,里熱熾盛,熱盛化風。治以清熱涼血祛風。處方:石膏40g,知母10g,生地20g,銀花20g,皂角刺10g,防風10g,白蒺藜30g,甘草3g。上藥服2劑,臉頸大片水腫性紅斑消退,睜眼自如,大便通暢,續服2劑善后,本例雖無大熱、大汗、大渴、脈洪大等白虎湯四大癥,但辨證屬里熱熾盛,服之取效迅速。病案3.強直性脊柱炎陳某,男,45歲。2000年3月18日初診。腰腿痛發作20多天,患強直性脊柱炎病史6年。常反復發作,長期服用西藥止痛藥。本次因工作勞累,發作疼痛加重,服硫唑嘌呤、柳氮磺吡啶、鹽酸羥綠喹以及莫比可、瑞力芬等腰部疼痛不能緩解,痛甚終夜難眠。中藥曾服獨活寄生湯、當歸四逆湯均未效。X線診為強直性脊柱炎,查抗DNA酶B240u/ml,ESR60mm/h;HLA-B27(+),ANA(+)。訴腰痛處如火灼,口干苦,大便干結,尿黃,舌紅、苔黃厚膩,脈滑。證屬濕熱痹證,治以清熱化濕通痹。處方:石膏40g,知母10g,蒼術10g,海桐皮30g,寬筋藤30g,桑枝30g,忍冬藤30g,全蝎6g,蜈蚣2條,丹參15g,甘草3g。上方服用6劑,疼痛減輕。仍口苦,舌紅、苔黃,續服30劑,疼痛輕微,恢復上班。復查抗DNA酶B120u/ml,ESR20mm/h。本例雖無大熱、大汗、大渴、脈洪大,但濕郁化熱,里熱明顯,故用清瀉里熱、化濕通痹取效。病案4.三叉神經痛李某,女,48歲。1999年8月28日初診。左面頰疼痛1周。患三叉神經痛4年,常反復發作,以往服卡馬西平、苯妥英鈉等可緩解。近1周每于刷牙、咀嚼、洗面則發作左面頰疼痛,左上下頜疼痛尤甚,而且疼痛發作較前頻繁,每天發作疼痛十幾次,服以上西藥未效,轉診中醫。診時訴左頰疼痛,如火灼,如刀割,口苦口干,大便干結,尿黃,面紅,左眼紅赤,舌紅、苔黃干,脈弦滑,證屬里熱熾盛,肝郁化火。治以清熱瀉火疏肝。處方:石膏40g,知母10g,生地20g,毛冬青30g,全蝎6g,蜈蚣2條,柴胡10g,白芍30g,甘草5g。服上藥3劑,左面頰疼痛緩解,發作次數減少,每日發作疼痛數次。復診時見舌仍紅、苔黃,脈弦,續服上方8劑,舌淡紅、苔薄白,無發作疼痛,咀嚼洗面等均無誘發。隨診2年未見發作。本例無四大癥,但里熱熾盛白虎湯加味服之顯效。2白農民“四禁”“高禁”“高禁”“不應證”“不應證”“有試驗有據白虎湯的適應證是里熱熾盛,即張仲景六經辨證中的陽明熱盛證。臨床辨證正確,用之得宜,效如桴鼓。可是,自明清著名溫病學家吳瑭提出白虎湯“四禁”以來,對白虎湯的適應證與禁忌證的界限引起了疑惑,無疑束縛了臨床醫家的手腳。為了克服中醫理論的歧義性,筆者從白虎四禁入手,對白虎湯禁忌證分析如下。2.1張仲景白酒湯禁忌《溫病條辨》上焦篇第九條,提出“白虎四禁”曰:“白虎本為達熱出表,若其脈弦而細者,不可與也;脈沉者,不可與也;不渴者,不可與也;汗不出者,不可與也;常須識此,勿令誤也。”這是吳瑭提出的四禁,每禁只提一個癥狀。這種根據一癥就得出一禁的思維方式,是忽視同一種癥狀往往是幾種疾病或幾種證候所共有的現象,因而是只見現象不見本質的,是片面的,也是與張仲景白虎湯禁忌條文的本意不相符的。張仲景白虎湯禁忌條文如《傷寒論》175條曰:“傷寒,脈浮,發熱無汗,其表不解,不可與白虎湯。”脈浮、發熱、無汗,三個癥狀有機地結合,構成了“表不解”一證,由此,提示白虎湯是治療陽明熱盛之劑,不可犯太陽之表。若把三個癥狀拆散開來,僅列其中任何一個癥狀,都無法提示病邪在表,從而也就無法劃分白虎湯適應證與禁忌證的界限。吳氏四禁的失誤正在于每禁只提一個癥狀。因為單一的癥狀或體征,都不能代表疾病的本質——證,所以無法作為方劑臨床運用的依據。任何方劑的臨床運用,應把著眼點放在證上,這樣,才能抓住病人患病的本質,方劑的適應證才有法可循,辨證施治才成為可能。因為證是證候,是一群相互聯系的癥狀或體征,它反映的是疾病的本質。而癥是癥狀,是證的外在表現,是現象,不能反映疾病的本質。同樣一個癥狀或體征,常可見于寒、熱、虛、實等不同性質的證候中。例如,發熱這一癥狀,可見于外感疾病,也可見于內傷雜病,外感疾病中有外感風熱、風寒、燥邪、暑邪、濕邪等不同,內傷雜病又有氣虛、血虛、陰虛、陽虛,還有氣郁、血瘀、痰濁、食滯、臟腑功能失調等分別。因此,把現象當成本質,只根據某一個癥狀或體征,就當成是證候,就會“癥”、“證”不分,本末倒置,必然會造成理解時混亂,臨床醫療上的誤導。2.2臨證時本虛指“有土不血”,則根據病機所及臨證情況分其適應證與禁忌證“汗不出者,不可與也”,此說不足為憑。本文所舉3個治驗案例均無出汗之癥,但辨證屬于里熱熾盛,用白虎湯加味效果甚佳。筆者在臨床實踐中,尤其是外感發熱病,從四診獲取的脈、舌、色、癥的資料分析,符合陽明氣分熱盛證則均可用白虎湯加銀花、連翹,無不收效甚佳。這些病人,在高熱階段,多數沒有汗出,服了白虎湯之后才出汗退熱。誠如著名醫家張錫純所說:“石膏原有發表之性,其汗不出者,不正可借以發其汗乎?”他根據自己臨床應用白虎湯之經驗,提出“服白虎湯后,大抵皆能出汗。”“脈沉者,不可與也”,此說尤其不當。陽明氣分熱盛這一證候的脈象可以見脈沉數。沉脈主里證。張錫純就認為陽明郁熱,失于外達,雖見脈沉伏,又何妨用白虎解熱。他曾治一人,全身發冷,兩腿疼痛,診其脈甚沉伏,郁于陽明,經用大劑白虎加連翹治愈。筆者在臨證時,常見一些病人高熱、口渴、舌紅苔黃、脈沉數,尤其體胖者,脈更沉,只要辨證屬陽明氣分熱盛,用白虎湯加銀花、連翹,服之無不迅速收效。“不渴者,不可與也”,此說也不妥。本文有3個治驗案例均無口渴現象。諸多外感發熱病人,表證非常短暫,一起病就進入氣分熱盛階段,此階段早期,病人可以出現高熱而口不渴,汗出尿黃,脈數,服白虎湯效果甚佳。張氏認為:“夫用白虎湯之定例,渴者加人參,其不渴者即服白虎湯原方”。并錄驗案以駁之。如治一人,陽明熱伏,兼有痰飲內阻,口雖不見渴,但熱象確鑿,以大劑白虎湯稍加半夏獲效。“脈浮弦而細者,不可與也”,此說也未盡然。中醫辨證要從整體出發,四診合參,不能單從脈象而對這一名方于該用時而不用。筆者臨床中,常遇到脈雖浮弦而細,但見病者高熱口大渴、尿黃,汗出舌紅苔黃者,辨證屬于里熱熾盛,常投之白虎湯加銀花、連翹,收效甚捷,也沒有見什么副作用。正所謂舍脈從癥。總之,白虎湯是一張難得的良方。筆者臨床中用白虎湯加銀翹治外感發熱病,如上感、化膿性扁桃體炎、肺炎,收效甚好。退熱效果也好,多數在1至2劑則熱退而體溫不再回升。筆者也用本方治內傷雜病,只要辨證屬于里熱熾盛,同樣收到很好效果。因此,臨床上要明確白虎湯的適應證與禁忌證,才不致“此救顛扶危、挽回人命之良方,置于無用之地。”其實,當邪氣入里化熱而成里熱郁蒸之勢,則必蒸迫津液外泄而出現“自汗出”,口渴機理乃為里熱傷津。里熱和津傷越重,“汗出”和“口渴”的癥狀就越顯著;里熱和津傷越輕,“汗出”和“口渴”就不明顯。所以不應該認為只有大汗出和大煩渴時方能使用白虎湯。當疾病發展至陽明熱證的病理階段時,臨床上不一定陽明熱證各癥狀俱在。臨癥時緊緊抓住癥、色、舌、脈的資料綜合分析。只要認準表邪入里化熱或里有郁熱,就可使用白虎湯而不拘泥于白虎四禁。其實,“白虎本為達熱出表”,已經簡明扼要地指出了白虎湯的功效