圍術期目標導向液體治療

Perioperativegoal-directedfluidtherapy

吳新海液體治療的目標

臨床工作中我們希望達到的最終結果是什么？

提供每日基礎液體需要量維持正常的血容量和血液動力學穩定補償細胞間質和細胞內的液體流失改善微循環

維持適當的血漿膠體滲透壓-COP防止/減緩凝血系統的激活和創傷引起的血液高凝狀態

防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿Haljam?eH.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.補液方案的恰當選擇有利于臨床療效的改善2011-3-12女，49歲，60kg,ASAI級，在全麻下行直腸癌根治術，手術時間4h，術中出血400ml術中應輸液多少？根據什么指標決定輸液量？2011-3-12術前禁食量和術中生理需要量：100×（10+4）=1400ml術中蒸發量和轉移到第三間隙的量：60×5×4=1200ml術中出血量：400ml×3=1200ml胃腸準備的丟失量？合計約4000ml個體差異重癥患者（心臟病、臟器功能不全）2011-3-12輸液的不同觀點固定容量輸液方案基于圍術期體液重新分布(如分布于“第三間歇”等)可引起細胞外液體容量的顯著降低限制性輸液方案手術應激代謝反應可引起水鈉潴留目標導向性液體治療（goal-directedfluidtherapy,GDFT)2011-3-12圍術期目標導向液體治療（GDFT)定義：以血液動力學指標(如SV)為目標，通過液體負荷，維持圍術期SV最大化的方案特點：輸液個體化目的：使機體組織器官獲得最好的灌注和氧供2011-3-12GDFT的臨床實施方案液體沖擊法以測定的SV對液體沖擊的反應決定輸液量10min內給予200ml液體沖擊5min后測定SVSV迅速↑＞10%前負荷過低，重復液體沖擊＜10%前負荷/SV達到Starling曲線的平臺，停止液體反應法機械通氣時胸內壓變化引起動脈壓的變化（△PP)

△PP變化大，病人的容量狀態處于Staring曲線的上升段；如△PP的變化小，容量狀態接近或達到Staring曲線的平臺。維持術中PP最小化也可達到每博量的最大化，實現圍術期的GDFT液體負荷時使△PP減少10%以下2011-3-12ΔPP=100×(PPmax-PPmin)/[(PPmax+PPmin)/2]AmJRespirCritCareMed.1999Mar;159(3):935-9.ClinicaluseofrespiratorychangesinarterialpulsepressuretomonitorthehemodynamiceffectsofPEEP.2011-3-12指導GDFT的監測方法PACTEEPiCCOModelflow其他2011-3-12理想的指導GDFT監測方法安全簡便精確無創或微創可用于早期監護并適用于整個圍術期2011-3-12圍術期GDFT對術后轉歸的影響Bundgaard通過對1966-2006年Medline的文獻搜索，有9篇有關圍術期GDFT的文獻:7篇顯示住院日減少2篇顯示急診病床或ICU的時間減少3篇證明胃腸功能恢復加快4篇顯示術后并發癥減少（Bundgaard-NielsenM,WilsonTE.Flow-relatedtechniquesforpreoperativegoal-directedfluidoptimization.BrJAnaesth.2007;98(1):38-44）2011-3-12GDFT的困惑和問題如何選擇晶體和膠體，孰優孰劣影響GDFT實施的因素是否應復合其他監測指標指導GDFT小手術是否有必